2024-09-27
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국민의료보험청은 오늘(27일) '지정의료기관 관계자에 대한 의료보험 지급자격 관리체계 구축에 관한 지도의견' 기자간담회를 개최했다. . 지정의료기관 관계자에 대한 의료보험급여 자격관리제도는 의료보험급여의 핵심연결고리로부터 의료보험계약관리의 틀 내에서 운영된다.지정의료기관 관계자에 대한 '운전면허식 채점'을 실시하여 역동적이고 세련된 관리를 실현합니다.
국민의료보험청 관련 담당자에 따르면, 지정 의료기관과 의료보험청 간 체결된 서비스 계약에 따라, 해당 지정 의료기관에서 의료보험금 사용에 관여하는 관련 인력은 의료혜택을 받을 자격이 있다고 합니다. 보험금 지급, 의료보험 감독 범위에도 포함됩니다. 주로 두 가지 범주가 포함됩니다.
첫 번째 범주는 피보험자에게 서비스를 제공하는 의료, 간호, 기술보건 전문가와 의료비 및 의료보험 정산 심사를 담당하는 관련 직원을 포함하는 병원 관련 인력입니다.
두 번째는 지정소매약국의 주담당자, 즉 의약품 영업허가증의 주담당자이다.
연간 12점을 획득한 해당자는 의료보험 지급자격이 박탈됩니다.
의료 보험 부서의 감독하에관련 직원이 법률 및 규정을 위반한 것으로 밝혀진 경우 문제의 심각도에 따라 점수를 매깁니다.
비교적 경미한 경우는 1~3점, 보다 심각한 경우는 4~6점, 보다 심각한 경우는 7~9점, 가장 심각한 사기 및 보험사기는 10~10점으로 매겨집니다. 12점.
해당 점수가 1년에 9점에 도달할 경우, 1~6개월간 의료보험 지급 자격이 정지되며, 정지 기간 동안 제공된 서비스에 대해 발생한 의료보험 비용은 정산되지 않습니다(구급 및 구조 제외). .
해당 점수가 1년에 12점에 도달하면 의료보험 지급 자격이 종료되며, 종료 기간 동안 제공된 서비스에 대해 발생한 의료 보험 비용은 정산되지 않습니다. 이 중 총 12포인트가 누적된 경우에는 종료일로부터 1년 이내에 다시 등록을 할 수 없으며, 총 12포인트가 누적된 경우에는 그 날로부터 3년 이내에 다시 등록을 할 수 없습니다. 종료의.
점수처리 및 대응조치를 위한 전국망 연계
지정의료기관에서 의료보험 지급자격이 정지 또는 종료된 경우에는 다른 지정의료기관에서도 이에 상응하는 조치를 취합니다.한 지역에서 점수를 처리하면 해당 정보가 전국적으로 공유되어 기관 간, 지역 간 연계가 이루어집니다.
3개 의료기관이 연계해 공동 규제력을 형성한다.
국민의료보험청 관계자에 따르면,의료보험급여 자격관리제도는 의료보험-의료-의학의 연계 및 협력 거버넌스를 강화하는 중요한 출발점으로 활용될 예정이다.의료보험부는 직원의 채점, 정지, 해고 상황을 보건부와 약품 규제 부서에 통보하고, 책임에 따라 관련 직원의 관리를 강화하고 공동 규제 부서를 공동으로 구성할 예정이다.
"1인1파일"은 의료보험 관련 법규 준수사항을 종합적으로 기록합니다.
장기적으로 생각해보면,의료보험 부서는 지정된 의료기관의 관련 인력을 대상으로 '1인 1파일' 의료보험 무결성 파일을 구축한다.모든 사람은 고유한 식별 코드를 받게 됩니다. 이 코드는 국가 의료 보험 시스템의 개인 id 카드와 같으며, 세대 등록 주소나 거주지 주소와 함께 변경되지 않습니다. 또한 각 개인은 자신의 의료 보험 무결성 파일을 갖게 되며, 이 파일에는 자신의 점수 기록 및 기타 의료 보험 관련 법률 및 규정 준수 사항이 종합적으로 기록되어 경력 전반에 걸쳐 함께 제공됩니다.
의료보험 지급자격 관리체계 구축으로 의료보험자금 남용을 효과적으로 억제
국민의료보험청 관계자는 과거 감독업무에서 국민을 정확하게 감독하지 못하는 것이 의료보험부가 직면한 주요 문제였다고 말했다. 의료보험은 다수의 법규 위반 사례를 조사하고 처리하고 있는 만큼, 기관에만 대응할 수 있기 때문에 법규를 위반한 개인에게는 마땅한 수단이 없습니다. 특히 사기, 보험사기 등의 경우 개인이 법과 규정을 위반하면 비용이 저렴하고, 기관만 처리하면 이런 사람들은 피해를 입지 않고, 그냥 겉모습만 바꾸고 예전 사업으로 돌아가는 경우도 있다. . 의료보험 지급 자격 관리 시스템은 감독 대상을 지정된 의료기관에서 의료진, 약국 운영 및 관리 인력으로 확대하여 진정한 '개인 감독'을 실현함으로써 의료보험 기금 감독의 정확성과 억제력을 크게 향상시킬 것입니다.
국민의료보험청 관계자도 이날 기자회견에서 올해 초부터 전국 불시검사를 전국 500개 지정 제약기관을 대상으로 실시해 22억1천만건의 위반 혐의를 적발했다고 소개했다. 원. 이 중 빅데이터 모델 단서에 따르면 지정 의료기관 185개소가 '4대2행' 원칙에 따라 특별무시검사를 실시해 위반 혐의가 적발된 8억1천만위안, 111개 의료기관이 적발됐다. 사기와 사기. 올해 1월부터 8월까지 전국 각급 의료보험 부서는 총 136억 6천만 위안의 의료보험 자금을 회수했습니다.
올해 의료보험 기금 감독 업무에서는 감독의 체계적, 총체적, 협력적 성격에 더 많은 관심을 기울이고 혁신적인 감독 방식을 적극적으로 모색하며 의료보험 기금 감독을 위한 장기적인 메커니즘을 구축하고 개선하기 위해 노력할 것입니다. 최근 의료보험기금에 대한 감독이 지속적으로 강화되고 있으나, 지정의료기관의 의료보험기금 불법사용에 대한 수사 및 금지가 여전히 반복되고 있다. ". 중요한 이유. 이러한 전통적인 감독 모델은 법률과 규정을 위반하는 소수의 사람들을 대담하게 만들 뿐만 아니라, 법률과 규정을 준수하는 사람들에게도 불공정합니다. 의료보험금 지급자격 관리체계를 구축함으로써 규제범위를 특정 책임자까지 확대하고, 위반책임자를 점수화하여 관리함으로써 감독의 정확성을 높이고, 위반자에 대한 정당한 대가 지급을 허용하며, 위반행위를 효과적으로 억제할 수 있습니다. 의료보험자금 남용.
(cctv 기자 zheng yizhe 및 shi yilong)
