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国家医療保険総局は本日（27日）、「指定医療機関の関係者の医療保険支払資格管理システム構築に関する指導意見」について記者会見を開き、医療保険の監督対象は機関から関係者にまで拡大される。 。指定医療機関の関係者を対象とした医療保険支払資格管理システムは、医療保険支払のキーリンクを起点とした医療保険契約管理の枠組みの中にあります。指定医療機関の関係者を対象に「運転免許証式採点」を導入し、ダイナミックで洗練された管理を実現します。

国民医療保険庁の関係者によると、指定医療機関と医療保険機構との間で締結された業務委託契約に基づき、この指定医療機関で医療保険基金の利用に関わる関係者は医療保険の対象となる。保険金の支払いや医療保険の監督範囲にも含まれます。主に次の 2 つのカテゴリが含まれます。

1つ目は、被保険者にサービスを提供する医療・看護・技術専門職や、医療費や医療保険の精算審査などを担当する病院関係者です。

2つ目は指定小売薬局の主責任者、つまり医薬品営業許可証の主責任者です。

暦年に12点を獲得した該当職員は医療保険の支払い資格を剥奪される

医療保険部門の監督のもと、関連する職員が法令に違反したことが判明した場合、問題の重大度に応じて採点されます。

比較的軽微なものは 1 ～ 3 点、より重大なものは 4 ～ 6 点、さらに重大なものは 7 ～ 9 点、最も重大な詐欺および保険詐欺は 10 点で採点されます。 12点。

暦年スコアが9点に達した場合、1～6ヶ月間医療保険の支払い資格が停止され、停止期間中に提供されたサービスに対して発生した医療保険費用は精算されません（応急処置、救助を除く）。 。

暦年に12点以上になると医療保険の支払い資格が失われ、その期間に受けた医療保険の費用は精算されません。このうち、合計 12 ポイントが累積した場合は、終了日から 1 年以内は再登録を行うことができません。合計 12 ポイントが累積した場合は、その日から 3 年以内は再登録を行うことができません。終了の。

全国ネットワーク連携によるスコア処理と対応策

指定医療機関において医療保険の支払い資格が停止または停止された場合には、他の指定医療機関においても同様の措置が講じられます。スコアが 1 つの地域で処理される場合、その情報は全国で共有され、機関を超えて地域を超えた連携が実現されます。

3つの医療機関が連携して共同規制部隊を形成

国民医療保険庁の担当者によると、医療保険支払資格管理システムは、医療保険・医療・医療の連携・連携ガバナンスを強化するための重要な起点となります。医療保険部門は保健部門と医薬品監督部門に人員の採点、停職・解雇の状況を通知し、責任に応じて関連人員の管理を強化し、合同監督部隊を共同で結成する。

医療保険関連法令遵守を網羅的に記録する「1人1ファイル」

長期的に考えると、医療保険部門は、指定医療機関の関係者向けに「一人一ファイル」の医療保険健全性ファイルを作成する。このコードは、国民医療保険制度における個人 id カードのようなもので、戸籍の住所や居住地によって変わることはなく、生涯固有のものです。また、各人は自分自身の医療保険整合性ファイルを持ち、自身のスコア管理やその他の医療保険関連法令の遵守を包括的に記録し、キャリアを通じて付随します。

医療保険支払資格管理制度の確立により、医療保険資金の濫用を効果的に抑制する

国民医療保険庁の関係者は、これまでの監督業務では国民を正確に監督できないことが医療保険部門が直面した顕著な問題だったと述べた。医療保険は多くの法令違反を調査・対応していますが、対応できるのは機関のみなので、法令違反をした個人に対しては良い手段がありません。特に詐欺や保険金詐欺の場合、個人が法規制に違反しても被害は少なく、組織のみが対処されるため、被害を受けず、外見を変えて元の業務に戻る人もいます。 。医療保険支払資格管理制度は、監督対象を指定医療機関から医療従事者や薬局運営管理者にまで拡大し、真の「個人への監督」を実現し、医療保険基金監督の精度と抑止力を大幅に向上させる。

国家医療保険局の担当者は記者会見で、今年初め以来、国家抜き打ち検査が全国全省を対象とし、指定された500の医薬品機関を検査し、22億1,000万件の違反の疑いが発見されたことも紹介した。元。このうち、ビッグデータモデルの手がかりによると、185の指定医療機関が「四ノー二法」に基づく特別抜き打ち検査を実施し、8億1000万元の違反疑いが発見され、111機関が違反行為を行ったことが判明した。詐欺的で詐欺的。今年1月から8月までに、全国の各レベルの医療保険部門は総額136億6000万元の医療保険資金を回収した。

今年の医療保険基金の監督業務では、監督の体系的、総合的、協調的な性質に一層の注意を払い、革新的な監督手法を積極的に模索し、医療保険基金の長期監督メカニズムの確立と改善に努める。近年、医療保険基金に対する監督は継続的に強化されているが、指定医療機関による医療保険基金の不正使用は依然として捜査と禁止が繰り返されており、従来の監督モデルでは医療機関を処罰することしかできず、「国民を監督し処罰する」ことはできない。 "。重要な理由。この伝統的な監督モデルは、法律や規制に違反する少数の人々を勇気づけるだけでなく、法律や規制を遵守する人々にとっても不公平です。医療保険支払資格管理システムを確立することにより、規制の範囲が特定の責任者にまで拡大され、違反責任者がスコアリングされて管理されるため、監督の正確性が強調され、違反者は正当な代償を支払うことができ、効果的に違反を抑制することができます。医療保険資金の乱用。

（cctv記者鄭宜哲、史宜龍）