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hoy (27), la administración nacional de seguro médico celebró una conferencia de prensa sobre las "opiniones orientativas sobre el establecimiento de un sistema de gestión de calificaciones de pagos de seguro médico para el personal relevante en instituciones médicas designadas". los objetos de la supervisión del seguro médico se extenderán desde las instituciones hasta el personal relevante. . el sistema de gestión de calificaciones de pago de seguro médico para el personal relevante de las instituciones médicas designadas se encuentra dentro del marco de la gestión de acuerdos de seguro médico, comenzando desde el vínculo clave del pago de seguro médico.implementar una "puntuación estilo licencia de conducir" para el personal relevante de las instituciones médicas designadas para lograr una gestión dinámica y refinada.

según la persona pertinente a cargo de la administración nacional de seguro médico, según el acuerdo de servicio firmado entre la institución médica designada y la agencia de seguro médico, el personal relevante involucrado en el uso de los fondos del seguro médico en esta institución médica designada es elegible para recibir atención médica. pago del seguro, y también están incluidos en el alcance de la supervisión del seguro médico. incluye principalmente dos categorías:

la primera categoría es el personal relevante del hospital, incluidos médicos, enfermería y técnicos profesionales relacionados con la salud que brindan servicios a las personas aseguradas, así como el personal relevante responsable de los gastos médicos y la revisión de la liquidación del seguro médico.

la segunda categoría es el responsable principal de la farmacia minorista designada, es decir, el responsable principal de la licencia comercial de medicamentos.

el personal relevante que obtenga 12 puntos en un año calendario dejará de calificar para el pago del seguro médico.

en la supervisión del departamento de seguro médico,si se descubre que el personal relevante ha violado leyes y regulaciones, se les calificará de acuerdo con la gravedad del problema:

los relativamente menores se puntuarán con 1-3 puntos, los más graves se puntuarán con 4-6 puntos, los más graves se puntuarán con 7-9 puntos y los fraudes y fraudes de seguros más graves se puntuarán con 10- 12 puntos.

si la puntuación alcanza 9 puntos en un año calendario, la calificación de pago del seguro médico se suspenderá durante 1 a 6 meses y los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de suspensión no se liquidarán (excepto primeros auxilios y rescate). .

si la puntuación alcanza los 12 puntos en un año calendario, se dará por terminada la calificación de pago del seguro médico y no se liquidarán los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de terminación. entre ellos, si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a presentar dentro de 1 año a partir de la fecha de terminación; si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a registrar dentro de 3 años a partir de la fecha; de terminación.

vinculación de la red nacional para el procesamiento de puntajes y medidas correspondientes.

una vez que la calificación para el pago del seguro médico se suspenda o cancele en una institución médica designada, también se tomarán las medidas correspondientes en otras instituciones médicas designadas.si las puntuaciones se procesan en una región, la información se compartirá en todo el país para lograr vínculos entre agencias y regiones.

junto con la vinculación de las tres instituciones médicas para formar una fuerza reguladora conjunta

según el responsable de la administración nacional del seguro médico,el sistema de gestión de calificación de pagos de seguros médicos se utilizará como un punto de partida importante para fortalecer la vinculación y la gobernanza colaborativa de los seguros médicos, la atención médica y los medicamentos.el departamento de seguro médico notificará al departamento de salud y al departamento de regulación de medicamentos la situación relativa a la calificación, suspensión y despido del personal, y fortalecerán la gestión del personal relevante de acuerdo con sus responsabilidades y formarán conjuntamente una fuerza reguladora conjunta.

"una persona, un expediente" registra de forma exhaustiva el cumplimiento de las leyes y normativas relacionadas con los seguros médicos

pensando en el largo plazo,el departamento de seguro médico establecerá archivos de integridad del seguro médico de "una persona, un archivo" para el personal relevante de las instituciones médicas designadas.todos recibirán un código de identidad único. este código es como una tarjeta de identificación personal en el sistema nacional de seguro médico. es único de por vida y no cambia con la dirección de registro del hogar o la dirección residencial. cada persona también tendrá su propio archivo de integridad del seguro médico, que registra de manera integral su estado de puntuación y otros cumplimientos de las leyes y regulaciones relacionadas con el seguro médico, acompañándolos a lo largo de su carrera.

frenar eficazmente el abuso de los fondos del seguro médico mediante el establecimiento de un sistema de gestión de calificación de pagos del seguro médico.

el responsable de la administración nacional del seguro médico dijo que en el trabajo de supervisión anterior, la incapacidad de supervisar con precisión a las personas era un problema importante que enfrentaba el departamento de seguro médico. el seguro médico ha investigado y atendido un gran número de casos de violaciones de leyes y reglamentos. dado que sólo puede tratar con instituciones, no existen buenos medios para las personas que violan las leyes y reglamentos. especialmente en algunos casos de fraude y fraude de seguros, el costo para las personas por violar las leyes y regulaciones es bajo, y solo las instituciones son tratadas. estas personas no resultan perjudicadas, y algunas personas simplemente cambian su apariencia y vuelven a sus antiguos negocios. . el sistema de gestión de calificación de pagos de seguros médicos extiende los objetos de supervisión desde las instituciones médicas designadas hasta el personal médico y el personal de operación y administración de farmacias, logrando realmente una "supervisión individual", lo que mejorará en gran medida la precisión y la disuasión de la supervisión de los fondos de seguros médicos.

en la conferencia de prensa, el responsable de la administración nacional del seguro médico también presentó que desde principios de este año, las inspecciones nacionales no anunciadas han cubierto todas las provincias del país, inspeccionaron 500 instituciones farmacéuticas designadas y encontraron presuntas violaciones de 2,21 mil millones. yuan. entre ellos, según las pistas del modelo de big data, 185 instituciones médicas designadas han llevado a cabo inspecciones especiales sin previo aviso basadas en los "cuatro nos y dos rectos", y se encontraron 810 millones de yuanes de presuntas violaciones y se descubrió que 111 instituciones eran fraudulentas. y fraudulento. de enero a agosto de este año, los departamentos de seguros médicos de todos los niveles en todo el país recuperaron un total de 13.660 millones de yuanes en fondos de seguros médicos.

el trabajo de supervisión de los fondos de seguro médico de este año prestará más atención a la naturaleza sistémica, holística y colaborativa de la supervisión, explorará activamente métodos de supervisión innovadores y se esforzará por establecer y mejorar un mecanismo a largo plazo para la supervisión de los fondos de seguro médico. en los últimos años, la supervisión de los fondos del seguro médico se ha intensificado continuamente, pero el uso ilegal de los fondos del seguro médico por parte de instituciones médicas designadas todavía es investigado y prohibido repetidamente. el modelo de supervisión tradicional sólo puede castigar a las instituciones médicas y no puede "supervisar ni castigar a las personas". ". razones importantes. este modelo de supervisión tradicional no sólo envalentona a un pequeño número de personas que violan las leyes y regulaciones, sino que también es injusto para quienes las cumplen. al establecer un sistema de gestión de calificación de pagos de seguros médicos, el alcance regulatorio se extiende a personas responsables específicas, y los responsables de las infracciones son calificados y gestionados, lo que resalta la precisión de la supervisión, permite a los infractores pagar el precio adeudado y puede frenar de manera efectiva la abuso de los fondos del seguro médico.

(reportero de cctv zheng yizhe y shi yilong)