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hoje (27), a administração nacional de seguros médicos realizou uma coletiva de imprensa sobre as "opiniões orientadoras sobre o estabelecimento de um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguros médicos para pessoal relevante em instituições médicas designadas. os objetos de supervisão de seguros médicos se estenderão das instituições ao pessoal relevante". . o sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico para o pessoal relevante de instituições médicas designadas está no âmbito da gestão de contratos de seguro médico, a partir do elo principal do pagamento de seguro médico.implementar "pontuação no estilo de carteira de motorista" para o pessoal relevante de instituições médicas designadas para obter um gerenciamento dinâmico e refinado.

de acordo com a pessoa responsável pela administração nacional de seguro médico, de acordo com o contrato de serviço assinado entre a instituição médica designada e a agência de seguro médico, o pessoal relevante envolvido na utilização de fundos de seguro médico nesta instituição médica designada é elegível para assistência médica pagamento do seguro, e também estão incluídos no âmbito da supervisão do seguro médico. inclui principalmente duas categorias:

a primeira categoria é o pessoal hospitalar, incluindo profissionais médicos, de enfermagem e técnicos de saúde que prestam serviços aos segurados, bem como o pessoal relevante responsável pelas despesas médicas e pela revisão da liquidação do seguro médico.

a segunda categoria é o principal responsável pela farmácia de varejo designada, ou seja, o principal responsável pela licença comercial de medicamentos.

o pessoal relevante que obtiver 12 pontos em um ano civil será demitido das qualificações de pagamento de seguro médico

na supervisão do departamento de seguro médico,se for constatado que pessoal relevante violou leis e regulamentos, eles serão pontuados de acordo com a gravidade do problema:

as fraudes relativamente menores serão pontuadas com 1-3 pontos, as mais graves serão pontuadas com 4-6 pontos, as mais graves serão pontuadas com 7-9 pontos, e as fraudes mais graves e fraudes de seguros serão pontuadas com 10- 12 pontos.

se a pontuação atingir 9 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será suspensa por 1 a 6 meses, e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de suspensão não serão liquidadas (exceto para primeiros socorros e resgate) .

se a pontuação atingir 12 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será encerrada e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de rescisão não serão liquidadas. dentre eles, se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de um ano a partir da data de encerramento; se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de 3 anos a partir da data; de rescisão.

ligação da rede nacional para processamento de pontuação e medidas correspondentes

assim que a qualificação para pagamento do seguro médico for suspensa ou encerrada em uma instituição médica designada, as medidas correspondentes também serão tomadas em outras instituições médicas designadas.se as pontuações forem processadas numa região, as informações serão partilhadas em todo o país para alcançar a ligação entre agências e entre regiões.

juntamente com a ligação das três instituições médicas para formar uma força reguladora conjunta

de acordo com o responsável pela administração nacional de seguro médico,o sistema de gestão da qualificação do pagamento do seguro médico será utilizado como um importante ponto de partida para reforçar a ligação e a governação colaborativa do seguro médico, dos cuidados médicos e da medicina.o departamento de seguros médicos notificará o departamento de saúde e o departamento de regulamentação de medicamentos sobre as informações relevantes sobre pontos, suspensões e rescisões, e fortalecerão a gestão do pessoal relevante de acordo com suas responsabilidades e formarão conjuntamente uma força regulatória conjunta.

"uma pessoa, um arquivo" registra de forma abrangente a conformidade com as leis e regulamentos relacionados ao seguro médico

pensando no longo prazo,o departamento de seguro médico estabelecerá um arquivo de integridade de seguro médico "uma pessoa, um arquivo" para o pessoal relevante das instituições médicas designadas.todos receberão um código de identidade exclusivo. este código é como um cartão de identificação pessoal no sistema nacional de seguro médico. é único para toda a vida e não muda com o endereço de registro residencial ou residencial. cada pessoa também terá seu próprio arquivo de integridade de seguro médico, que registra de forma abrangente sua pontuação e outras conformidades com leis e regulamentos relacionados a seguro médico, acompanhando-os ao longo de sua carreira.

reduzir efetivamente o abuso de fundos de seguro médico, estabelecendo um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico

o responsável pela administração nacional de seguro médico disse que no trabalho de supervisão anterior, a incapacidade de supervisionar com precisão as pessoas era um problema proeminente enfrentado pelo departamento de seguro médico. o seguro médico investiga e trata de um grande número de violações de leis e regulamentos. como só pode lidar com instituições, não existem bons meios para indivíduos que violam leis e regulamentos. especialmente em alguns casos de fraude e fraude de seguros, o custo para os indivíduos violarem leis e regulamentos é baixo, e apenas as instituições são tratadas. essas pessoas não são prejudicadas, e algumas pessoas simplesmente mudam de aparência e voltam aos seus antigos negócios. . o sistema de gerenciamento de qualificação de pagamento de seguro médico estende os objetos de supervisão de instituições médicas designadas ao pessoal médico e ao pessoal de operação e gerenciamento de farmácias, realizando verdadeiramente a "supervisão até o indivíduo", o que melhorará muito a precisão e a dissuasão da supervisão do fundo de seguro médico.

na conferência de imprensa, o responsável pela administração nacional de seguros médicos também apresentou que, desde o início deste ano, inspeções nacionais não anunciadas cobriram todas as províncias do país, inspecionando 500 instituições farmacêuticas designadas, e encontraram suspeitas de violações de 2,21 mil milhões de dólares. yuan. entre eles, de acordo com as pistas do modelo de big data, 185 instituições médicas designadas realizaram inspeções especiais não anunciadas com base nos "quatro nós e duas retas", e 810 milhões de yuans de suspeitas de violação foram encontrados, e 111 instituições foram encontradas para ser fraudulento e fraudulento. de janeiro a agosto deste ano, os departamentos de seguros médicos em todos os níveis do país recuperaram um total de 13,66 bilhões de yuans em fundos de seguros médicos.

o trabalho de supervisão do fundo de seguro médico deste ano prestará mais atenção à natureza sistemática, holística e colaborativa da supervisão, explorará activamente métodos de supervisão inovadores e esforçar-se-á por estabelecer e melhorar um mecanismo de longo prazo para a supervisão do fundo de seguro médico. nos últimos anos, a supervisão dos fundos de seguros médicos tem sido continuamente intensificada, mas o uso ilegal de fundos de seguros médicos por instituições médicas designadas ainda é repetidamente investigado e proibido. o modelo tradicional de supervisão só pode punir instituições médicas e não pode "supervisionar e punir as pessoas". ". razões importantes. este modelo tradicional de supervisão não só encoraja um pequeno número de pessoas que violam leis e regulamentos, mas também é injusto para aqueles que cumprem as leis e regulamentos. ao estabelecer um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico, o alcance regulatório é estendido a pessoas responsáveis ​​específicas, e os responsáveis ​​pelas violações são pontuados e gerenciados, o que destaca a precisão da supervisão, permite que os infratores paguem o preço devido e pode efetivamente reduzir o abuso de fundos de seguro médico.

(repórteres de cctv zheng yizhe e shi yilong)