berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

hari ini (27), administrasi asuransi kesehatan nasional mengadakan konferensi pers tentang "panduan pendapat tentang pembentukan sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan untuk personel terkait di institusi kesehatan yang ditunjuk". . sistem pengelolaan kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan bagi personel terkait dari institusi kesehatan yang ditunjuk berada dalam kerangka pengelolaan perjanjian asuransi kesehatan, dimulai dari mata rantai utama pembayaran asuransi kesehatan.menerapkan "penilaian gaya sim" untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk untuk mencapai manajemen yang dinamis dan halus.

menurut penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional, menurut perjanjian layanan yang ditandatangani antara institusi medis yang ditunjuk dan agen asuransi kesehatan, personel terkait yang terlibat dalam penggunaan dana asuransi kesehatan di institusi medis yang ditunjuk ini berhak mendapatkan perawatan medis. pembayaran asuransi, dan juga termasuk dalam lingkup pengawasan asuransi kesehatan. terutama mencakup dua kategori:

kategori pertama adalah personel terkait rumah sakit, termasuk profesional kesehatan medis, keperawatan, dan teknis yang memberikan layanan kepada tertanggung, serta staf terkait yang bertanggung jawab atas biaya pengobatan dan peninjauan penyelesaian asuransi kesehatan.

golongan kedua adalah penanggung jawab utama apotek eceran yang ditunjuk, yaitu penanggung jawab utama izin usaha obat.

personil terkait yang mencetak 12 poin dalam satu tahun kalender akan dikeluarkan dari kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan

dalam pengawasan departemen asuransi kesehatan,jika personel terkait terbukti melanggar undang-undang dan peraturan, mereka akan diberi skor berdasarkan tingkat keparahan masalahnya:

yang relatif kecil akan diberi skor 1-3 poin, yang lebih serius akan diberi skor 4-6 poin, yang lebih serius akan diberi skor 7-9 poin, dan penipuan paling serius dan penipuan asuransi akan diberi skor 10- 12 poin.

jika skor mencapai 9 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan ditangguhkan selama 1-6 bulan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penangguhan tidak akan diselesaikan (kecuali untuk pertolongan pertama dan penyelamatan) .

jika skor mencapai 12 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan dihentikan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penghentian tidak akan diselesaikan. diantaranya, jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat diajukan kembali dalam waktu satu tahun sejak tanggal penghentian; jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat didaftarkan kembali dalam waktu 3 tahun sejak tanggal tersebut penghentian.

keterkaitan jaringan nasional untuk pemrosesan skor dan pengukuran terkait

setelah kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan ditangguhkan atau dihentikan di institusi medis yang ditunjuk, tindakan terkait juga akan diambil di institusi medis lain yang ditunjuk.jika skor diproses di satu wilayah, informasinya akan dibagikan ke seluruh negara untuk mencapai hubungan lintas lembaga dan lintas wilayah.

ditambah lagi dengan keterkaitan ketiga institusi medis tersebut sehingga membentuk kekuatan regulasi bersama

menurut penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional,sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan digunakan sebagai titik awal yang penting untuk memperkuat hubungan dan tata kelola kolaboratif asuransi kesehatan, perawatan medis, dan obat-obatan.departemen asuransi kesehatan akan memberi tahu departemen kesehatan dan departemen pengawasan obat tentang informasi yang relevan tentang poin, penangguhan dan penghentian, dan mereka akan memperkuat manajemen personel terkait sesuai dengan tanggung jawab mereka dan bersama-sama membentuk kekuatan pengaturan bersama.

"satu orang, satu file" secara komprehensif mencatat kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan terkait asuransi kesehatan

berpikir dalam jangka panjang,departemen asuransi kesehatan akan membuat file integritas asuransi kesehatan "satu orang, satu file" untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk.setiap orang akan menerima kode identitas unik. kode ini seperti kartu identitas pribadi dalam sistem asuransi kesehatan nasional, unik seumur hidup dan tidak berubah seiring dengan alamat pendaftaran rumah tangga atau alamat tempat tinggal. setiap orang juga akan memiliki file integritas asuransi kesehatannya sendiri, yang secara komprehensif mencatat pencatatan skornya dan kepatuhan lainnya terhadap undang-undang dan peraturan terkait asuransi kesehatan, yang menemani mereka sepanjang karier mereka.

secara efektif mengekang penyalahgunaan dana asuransi kesehatan dengan membangun sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan

penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional mengatakan bahwa dalam pekerjaan pengawasan di masa lalu, ketidakmampuan untuk mengawasi orang secara akurat merupakan masalah utama yang dihadapi oleh departemen asuransi kesehatan. asuransi kesehatan menyelidiki dan menangani sejumlah besar pelanggaran peraturan perundang-undangan. karena hanya dapat menangani institusi, tidak ada cara yang baik bagi individu yang melanggar peraturan perundang-undangan. terutama dalam beberapa kasus penipuan dan penipuan asuransi, kerugian bagi individu yang melanggar hukum dan peraturan adalah rendah, dan hanya institusi yang ditangani . sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan memperluas objek pengawasan dari institusi medis yang ditunjuk hingga staf medis serta personel operasional dan manajemen farmasi, dengan benar-benar mewujudkan "pengawasan hingga ke individu", yang akan sangat meningkatkan keakuratan dan pencegahan pengawasan dana asuransi kesehatan.

pada konferensi pers, penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional juga memperkenalkan bahwa sejak awal tahun ini, inspeksi mendadak nasional telah mencakup semua provinsi di seluruh negeri, memeriksa 500 institusi farmasi yang ditunjuk, dan menemukan dugaan pelanggaran sebesar 2,21 miliar. yuan. di antara mereka, menurut petunjuk model data besar, 185 institusi medis yang ditunjuk telah melakukan inspeksi khusus tanpa pemberitahuan berdasarkan "empat tidak dan dua lurus", dan ditemukan dugaan pelanggaran sebesar 810 juta yuan, dan 111 institusi ditemukan melakukan menjadi penipu dan penipu. dari bulan januari hingga agustus tahun ini, departemen asuransi kesehatan di semua tingkatan di seluruh negeri memulihkan dana asuransi kesehatan sebesar total 13,66 miliar yuan.

pekerjaan pengawasan dana asuransi kesehatan tahun ini akan lebih memperhatikan sifat pengawasan yang sistematis, holistik dan kolaboratif, secara aktif mengeksplorasi metode pengawasan yang inovatif, dan berupaya untuk membangun dan meningkatkan mekanisme pengawasan dana asuransi kesehatan jangka panjang. dalam beberapa tahun terakhir, pengawasan dana asuransi kesehatan terus diintensifkan, namun penggunaan dana asuransi kesehatan secara ilegal oleh institusi medis yang ditunjuk masih berulang kali diselidiki dan dilarang. model pengawasan tradisional hanya dapat menghukum institusi medis dan tidak dapat "mengawasi dan menghukum orang ". alasan penting. model pengawasan tradisional ini tidak hanya memberanikan segelintir orang yang melanggar peraturan perundang-undangan, namun juga tidak adil bagi mereka yang menaati peraturan perundang-undangan. dengan menetapkan sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan, jangkauan peraturan diperluas ke orang-orang yang bertanggung jawab tertentu, dan mereka yang bertanggung jawab atas pelanggaran dinilai dan dikelola, yang menyoroti keakuratan pengawasan, memungkinkan pelanggar membayar harga yang pantas, dan dapat secara efektif mengekang pelanggaran. penyalahgunaan dana asuransi kesehatan.

(reporter cctv zheng yizhe dan shi yilong)