mi información de contacto
correo[email protected]
2024-09-27
한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina
según la oficina nacional de seguro médico, el análisis de big data muestra que la tasa de hospitalización de los asegurados en algunas áreas es significativamente más alta que en otras áreas, y la tasa de hospitalización en algunos hospitales es extremadamente alta, lo cual es extremadamente anormal.
según las pistas del modelo de big data, la administración nacional de seguro médico, junto con el departamento de seguro médico de guangxi, llevaron a cabo inspecciones sin previo aviso en nanning, qinzhou y otras ciudades. la inspección encontró que
los pacientes que fueron hospitalizados varias veces en un corto período de tiempo tenían registros inconsistentes de su enfermedad.el género cambia de hombre a mujer y la firma y la escritura del paciente son inconsistentes;
la altura es a veces alta y a veces corta,medía 167 cm cuando fue hospitalizado por primera vez y midió 152 cm cuando fue hospitalizado nuevamente;
los miembros hemipléjicos fluctúan de izquierda a derecha,una hospitalización fue en el lado izquierdo y otra hospitalización en el lado derecho se sospechó de hospitalización falsa y diagnóstico y tratamiento falsos.
estos problemas han provocado un aumento anormal de las tasas de hospitalización regional y se ha defraudado una gran cantidad de fondos de seguros médicos. algunos casos ahora se anuncian de la siguiente manera:
la administración nacional del seguro médico anuncia múltiples casos de advertencia
hospital de medicina tradicional china shanglin xiaorenhe, ciudad de nanning, guangxi.
el hospital tiene un precio claramente establecido para admitir personas en el hospital y será recompensado con una tarifa de referencia de 180 yuanes por cada persona admitida en el hospital.
1. sospechoso de falsificar registros médicos y defraudar a compañías de seguros. como el mismo paciente hospitalizado dos veces,el género en el registro del curso de la enfermedad a veces es masculino o femenino, y la firma del paciente no es consistente en su escritura a mano;para los pacientes que fueron hospitalizados tres veces en un corto período de tiempo, su condición se registró como hemiplejía derecha dos veces y hemiplejía izquierda una vez.
2. se sospecha que personal no cualificado falsifica informes de imagen para defraudar a las compañías de seguros. tan qiwen, técnico médico de imágenes del hospital, ha estado fuera del trabajo durante mucho tiempo y le pagan por la "certificación". diariamente, el personal no calificado lan yunqiu y otros realizaron radiología, ultrasonido, electrocardiograma y otros diagnósticos y tratamientos, y falsificaron la firma de tan qiwen para emitir informes.
3. sospechoso de inducir a los asegurados a ser hospitalizados sin indicios de defraudar al seguro. el departamento de relaciones externas del hospital solicita e induce a los asegurados a ser hospitalizados prometiéndoles hospitalización gratuita, recogida y devolución de automóviles, etc., y recibirán recompensas por desempeño en función del número de admisiones hospitalarias atraídas. la mayoría de los pacientes ingresan directamente en el hospital sin una evaluación ambulatoria.
hospital de medicina tradicional china shanglin xiaorenhe, ciudad de nanning, guangxi
hogar de ancianos fusheng, ciudad de qinzhou, guangxi.
1. sospechoso de fraude ficticio en el servicio de examen de imágenes y fraude de seguros. por ejemplo, los pacientes li *he, huang *quan y ruan *ping no tuvieron datos de imágenes de rayos x de tórax durante su hospitalización. chu*jia, luo *lian y zhao *qin no tuvieron datos de imágenes de ultrasonido en color durante su hospitalización. hospitalización, pero el hospital cobró los honorarios correspondientes por el examen.
2. sospechoso de fraude ficticio en servicios de inspección y fraude de seguros.
3. sospechoso de servicios de diagnóstico y tratamiento ficticios y fraude de seguros. los registros de tratamiento del hospital muestran que los pacientes con llagas recibieron terapia con parches, pero la inspección encontró que los pacientes no tenían llagas, no había medicamentos para parches en la sala de tratamiento y no había rastros de tratamiento en el lugar.
4. sospechoso de fraude y fraude de seguros mediante la falsificación de registros médicos. varios pacientes fueron hospitalizados al mismo tiempo y sus diagnósticos de ingreso, antecedentes y signos médicos, registros del curso de la enfermedad, órdenes médicas, etc., fueron muy similares.
residencia de ancianos fusheng, ciudad de qinzhou, guangxi
hogar de ancianos haiwan, ciudad de qinzhou, guangxi.
1. sospechoso de falso fraude de hospitalización y fraude de seguros. algunos de los pacientes hospitalizados son residentes de edad avanzada apoyados por el hogar de ancianos hong maple leaf (hogar de ancianos) en el mismo lugar. la inspección encontró que mientras algunas personas mayores recibían atención en el asilo de ancianos, los registros de diagnóstico y tratamiento se generaban y facturaban en ellos. el asilo de ancianos.
2. sospechoso de fraude ficticio en servicios de inspección y fraude de seguros.
3. sospechoso de fraude ficticio en el servicio de examen de imágenes y fraude de seguros. el hospital tuvo algunas anomalías como cobrar por radiografías sin realizarlas y reportarlas en los registros médicos a pesar de no tener registros en el sistema de imágenes.
4. se sospecha que el personal no calificado ejerce la medicina sin licencia y comete fraude de seguros.
residencia de ancianos de la bahía de guangxi qinzhou bay
hospital huakang, ciudad de hengzhou, guangxi.
1. sospechoso de falsificar registros médicos y defraudar a compañías de seguros.el mismo paciente ingresó en el hospital con más de un mes de diferencia. su altura era de 167 cm cuando ingresó al hospital por primera vez y medía 152 cm cuando ingresó nuevamente.
2. sospechoso de falsificar informes de inspección y fabricar servicios de inspección para defraudar a las compañías de seguros. el momento del examen por imágenes de algunos pacientes es posterior al momento del alta. por ejemplo, el paciente zhang* tuvo su momento de examen el 27 de marzo, pero fue dado de alta del hospital el 26 de marzo.
3. sospechoso de fraude ficticio en servicios de inspección y fraude de seguros. durante el período de inspección, el hospital realizó inspecciones reales de rutina para 150 personas, pero solicitó un seguro médico para pagar los exámenes de heces de rutina para 1.073 personas.
hospital huakang, ciudad de hengzhou, guangxi
hospital renkang, ciudad de qinzhou, guangxi.
sospechoso de fraude ficticio en proyectos de servicios médicos y fraude de seguros. de 2022 a 2023, el hospital compró un total de 1.400 portaobjetos consumibles necesarios para el examen de heces de rutina, pero cobró 2.127 honorarios por examen de heces de rutina; compró 177.100 agujas de acupuntura, pero solicitó un acuerdo de seguro médico por 227.300;
hospital renkang, ciudad de qinzhou, guangxi
para las instituciones médicas designadas antes mencionadas, el departamento de seguro médico de guangxi ha adoptado medidas tales como recuperar pérdidas de los fondos del seguro médico, suspender el pago de los honorarios del seguro médico, iniciar procedimientos de sanciones administrativas, suspender o cancelar acuerdos de servicios de seguro médico, etc.;para los médicos involucrados en el caso, se adoptaron medidas de gestión como la cancelación de las calificaciones del servicio de seguro médico y la deducción de puntos por abuso de confianza, al mismo tiempo que se transfirieron las pistas pertinentes a los departamentos de seguridad pública, salud, supervisión del mercado y otros departamentos para su disposición; los órganos de seguridad pública han iniciado investigaciones sobre algunas instituciones.
2
el personal relevante de las instituciones médicas designadas viola las leyes y regulaciones.
puede ser cancelado de las calificaciones de pago del seguro médico.
hoy (27), la administración nacional de seguro médico celebró una conferencia de prensa sobre las "opiniones orientativas sobre el establecimiento de un sistema de gestión de calificaciones de pagos de seguro médico para el personal relevante en instituciones médicas designadas". los objetos de la supervisión del seguro médico se extenderán desde las instituciones hasta el personal relevante. . el sistema de gestión de calificación de pagos de seguro médico para el personal pertinente de las instituciones médicas designadas se encuentra en el marco de la gestión de acuerdos de seguro médico.a partir del vínculo clave del pago del seguro médico, se implementará una "puntuación estilo licencia de conducir" para que el personal relevante de las instituciones médicas designadas alcance una gestión dinámica y refinada.
según la persona pertinente a cargo de la administración nacional de seguro médico, según el acuerdo de servicio firmado entre la institución médica designada y la agencia de seguro médico, el personal relevante involucrado en el uso de los fondos del seguro médico en esta institución médica designada es elegible para recibir atención médica. pago del seguro, y también están incluidos en el alcance de la supervisión del seguro médico. incluye principalmente dos categorías:
la primera categoría es el personal relacionado con el hospital, incluidos los profesionales médicos, de enfermería y técnicos de la salud que brindan servicios a las personas aseguradas, así como el personal relevante responsable de los gastos médicos y la revisión de la liquidación del seguro médico.
la segunda categoría es el responsable principal de la farmacia minorista designada, es decir, el responsable principal de la licencia comercial de medicamentos.
al personal relevante se le deducen 12 puntos en un año calendario.
se cancelará la elegibilidad para el pago del seguro médico.
en la supervisión del departamento de seguros médicos, si se descubre que el personal relevante ha violado las leyes y regulaciones, se les calificará de acuerdo con la gravedad del problema:
los fraudes relativamente menores se puntuarán de 1 a 3 puntos, los más graves se puntuarán de 4 a 6 puntos, los más graves se puntuarán de 7 a 9 puntos y los fraudes y fraudes de seguros más graves se puntuarán de 10 a 9 puntos. 12 puntos.
si el puntaje alcanza 9 puntos en un año calendario, la calificación de pago del seguro médico será suspendida por 1 a 6 meses, y no se liquidarán los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de suspensión (excepto primeros auxilios y rescate). .
si la puntuación alcanza los 12 puntos en un año calendario, se dará por terminada la calificación de pago del seguro médico y no se liquidarán los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de terminación. entre ellos, si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a presentar dentro de un año a partir de la fecha de terminación; si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a registrar dentro de los 3 años siguientes a la fecha; de terminación.
vinculación de la red nacional para el procesamiento de puntajes y medidas correspondientes.
junto con la vinculación de las tres instituciones médicas para formar una fuerza reguladora conjunta
una vez que la calificación para el pago del seguro médico se suspenda o cancele en una institución médica designada, también se tomarán las medidas correspondientes en otras instituciones médicas designadas. si las puntuaciones se procesan en una región, la información se compartirá en todo el país para lograr vínculos entre agencias y regiones.
la persona pertinente a cargo de la administración nacional del seguro médico presentó que el sistema de gestión de calificación de pagos del seguro médico es un punto de partida importante para fortalecer la vinculación y la gobernanza colaborativa del seguro médico, la atención médica y los medicamentos. el departamento de seguro médico notificará al departamento de salud y al departamento de regulación de medicamentos la información relevante sobre puntos, suspensiones y terminaciones, y fortalecerán la gestión del personal relevante de acuerdo con sus responsabilidades y formarán conjuntamente una fuerza reguladora conjunta.
"una persona, un expediente" registra de forma exhaustiva el cumplimiento de las leyes y normativas relacionadas con los seguros médicos
el departamento de seguro médico establecerá un archivo de integridad del seguro médico de "una persona, un archivo" para el personal relevante de las instituciones médicas designadas.
todos recibirán un código de identidad único de por vida, como una tarjeta de identificación, que no cambia con la dirección de registro del hogar o la dirección residencial.
cada persona también tendrá su propio archivo de integridad del seguro médico, que registra de manera integral su puntaje y otros cumplimientos de las leyes y regulaciones relacionadas con el seguro médico, acompañándolos a lo largo de su carrera.