berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

menurut biro asuransi kesehatan nasional, analisis data besar menunjukkan bahwa tingkat rawat inap orang yang diasuransikan di beberapa daerah jauh lebih tinggi dibandingkan di daerah lain, dan tingkat rawat inap di beberapa rumah sakit sangat tinggi, yang mana hal ini sangat tidak normal.

berdasarkan petunjuk model data besar, administrasi asuransi kesehatan nasional, bersama dengan departemen asuransi kesehatan guangxi, melakukan inspeksi mendadak di nanning, qinzhou, dan kota-kota lain. pemeriksaan menemukan hal itu

pasien yang dirawat di rumah sakit beberapa kali dalam waktu singkat memiliki catatan penyakit yang tidak konsisten.jenis kelamin berubah dari laki-laki menjadi perempuan, dan tanda tangan serta tulisan tangan pasien tidak konsisten;

tingginya kadang tinggi dan kadang pendek,tingginya 167cm saat pertama kali dirawat di rumah sakit, dan menjadi 152cm saat dirawat di rumah sakit lagi;

anggota badan hemiplegia berfluktuasi dari kiri ke kanan,satu rawat inap berada di sisi kiri, dan satu lagi rawat inap di sisi kanan diduga karena rawat inap yang salah serta diagnosis dan pengobatan yang salah.

masalah-masalah ini telah menyebabkan kenaikan angka rawat inap di daerah yang tidak normal, dan sejumlah besar dana asuransi kesehatan telah ditipu. beberapa kasus kini diumumkan sebagai berikut:

administrasi asuransi kesehatan nasional mengumumkan beberapa kasus peringatan

rumah sakit pengobatan tradisional tiongkok shanglin xiaorenhe, kota nanning, guangxi.

rumah sakit memiliki harga yang dinyatakan dengan jelas untuk menerima orang di rumah sakit, dan akan diberi imbalan berupa biaya rujukan sebesar 180 yuan untuk setiap orang yang dirawat di rumah sakit.

1. diduga memalsukan rekam medis dan menipu perusahaan asuransi. seperti pasien yang sama dirawat di rumah sakit dua kali,jenis kelamin dalam catatan perjalanan penyakit terkadang laki-laki atau perempuan, dan tanda tangan pasien tidak konsisten dalam tulisan tangan;pada pasien yang dirawat di rumah sakit sebanyak tiga kali dalam waktu singkat, kondisinya tercatat sebagai hemiplegia kanan sebanyak dua kali dan hemiplegia kiri sebanyak satu kali.

2. personel yang tidak memenuhi syarat diduga memalsukan laporan gambar untuk menipu perusahaan asuransi. tan qiwen, teknisi medis pencitraan di rumah sakit, sudah lama tidak bekerja dan dibayar untuk "sertifikasi". setiap hari, personel yang tidak memenuhi syarat lan yunqiu dan lainnya melakukan radiologi, ultrasonografi, elektrokardiogram, serta diagnosis dan perawatan lainnya, dan memalsukan tanda tangan tan qiwen untuk mengeluarkan laporan.

3. diduga membujuk tertanggung untuk dirawat di rumah sakit tanpa adanya indikasi penipuan asuransi. departemen hubungan eksternal rumah sakit meminta dan membujuk orang yang diasuransikan untuk dirawat di rumah sakit dengan menjanjikan rawat inap gratis, antar-jemput mobil, dll., dan akan menerima imbalan kinerja berdasarkan jumlah penerimaan rumah sakit yang tertarik. kebanyakan pasien dirawat langsung di rumah sakit tanpa evaluasi rawat jalan.

rumah sakit pengobatan tradisional tiongkok shanglin xiaorenhe, kota nanning, guangxi

panti jompo fusheng, kota qinzhou, guangxi.

1. diduga melakukan penipuan layanan pemeriksaan pencitraan fiktif dan penipuan asuransi. misalnya, pasien li *he, huang *quan, dan ruan *ping tidak memiliki data pencitraan rontgen dada selama dirawat di rumah sakit rawat inap, tetapi rumah sakit membebankan biaya pemeriksaan yang sesuai.

2. diduga melakukan penipuan jasa pemeriksaan fiktif dan penipuan asuransi.

3. diduga melakukan pelayanan diagnosa dan pengobatan fiktif serta penipuan asuransi. catatan pengobatan rumah sakit menunjukkan bahwa pasien luka diberikan terapi penambalan, namun pemeriksaan menunjukkan bahwa pasien tidak memiliki luka, tidak ada obat penambal di ruang perawatan, dan tidak ada bekas pengobatan di lokasi.

4. diduga melakukan penipuan dan penipuan asuransi dengan memalsukan rekam medis. beberapa pasien dirawat di rumah sakit pada saat yang sama, dan diagnosis masuk mereka, riwayat dan tanda-tanda medis, catatan perjalanan penyakit, perintah medis, dll. sangat mirip.

panti jompo fusheng, kota qinzhou, guangxi

panti jompo haiwan, kota qinzhou, guangxi.

1. diduga melakukan penipuan rawat inap palsu dan penipuan asuransi. beberapa pasien rawat inap di rumah sakit tersebut adalah warga lanjut usia yang didukung oleh panti jompo hong maple leaf (panti jompo) di lokasi yang sama. pemeriksaan menemukan bahwa ketika beberapa lansia menerima perawatan di panti jompo, catatan diagnosis dan perawatan dibuat dan ditagih panti jompo.

2. diduga melakukan penipuan jasa pemeriksaan fiktif dan penipuan asuransi.

3. diduga melakukan penipuan layanan pemeriksaan pencitraan fiktif dan penipuan asuransi. rumah sakit mempunyai beberapa anomali seperti membebankan biaya untuk rontgen tanpa melakukan rontgen, dan melaporkannya dalam rekam medis meskipun tidak ada catatan dalam sistem pencitraan.

4. personel yang tidak memenuhi syarat diduga melakukan praktik kedokteran tanpa izin dan melakukan penipuan asuransi.

panti jompo teluk guangxi qinzhou

rumah sakit huakang, kota hengzhou, guangxi.

1. diduga memalsukan rekam medis dan menipu perusahaan asuransi.pasien yang sama dirawat di rumah sakit dengan jarak lebih dari satu bulan. tinggi badannya 167 cm saat pertama kali dirawat di rumah sakit, dan 152 cm saat dirawat lagi.

2. diduga memalsukan laporan pemeriksaan dan mengarang jasa pemeriksaan untuk menipu perusahaan asuransi. waktu pemeriksaan pencitraan pada beberapa pasien lebih lambat dari waktu pulang. misalnya, pasien zhang* menjalani pemeriksaan pada tanggal 27 maret, namun ia keluar dari rumah sakit pada tanggal 26 maret.

3. diduga melakukan penipuan jasa pemeriksaan fiktif dan penipuan asuransi. selama masa pemeriksaan, pihak rumah sakit melakukan pemeriksaan aktual rutin terhadap 150 orang, namun mengajukan asuransi kesehatan untuk membiayai pemeriksaan feses rutin terhadap 1.073 orang.

rumah sakit huakang, kota hengzhou, guangxi

rumah sakit renkang, kota qinzhou, guangxi.

diduga melakukan penipuan proyek pelayanan kesehatan fiktif dan penipuan asuransi. dari tahun 2022 hingga 2023, rumah sakit membeli total 1,400 slide habis pakai yang diperlukan untuk pemeriksaan tinja rutin, tetapi membebankan biaya pemeriksaan tinja rutin sebesar 2,127; membeli 177,100 jarum akupunktur, tetapi mengajukan penyelesaian asuransi kesehatan sebesar 227,300.

rumah sakit renkang, kota qinzhou, guangxi

untuk institusi medis yang ditunjuk di atas, departemen asuransi kesehatan guangxi telah mengambil tindakan seperti memulihkan kerugian dana asuransi kesehatan, menangguhkan pembayaran biaya asuransi kesehatan, memulai prosedur penalti administratif, menangguhkan atau membatalkan perjanjian layanan asuransi kesehatan, dll.;untuk para dokter yang terlibat dalam kasus ini, tindakan manajemen seperti pembatalan kualifikasi layanan asuransi kesehatan dan pengurangan poin karena pelanggaran kepercayaan telah diadopsi; pada saat yang sama, petunjuk yang relevan dipindahkan ke departemen keamanan publik, kesehatan, pengawasan pasar, dan departemen lain untuk dibuang . badan keamanan publik telah meluncurkan penyelidikan terhadap beberapa institusi.

2

personil terkait dari institusi medis yang ditunjuk melanggar hukum dan peraturan

dapat dihentikan dari kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan

hari ini (27), administrasi asuransi kesehatan nasional mengadakan konferensi pers tentang "panduan pendapat tentang pembentukan sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan untuk personel terkait di institusi kesehatan yang ditunjuk". . sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk berada di bawah kerangka manajemen perjanjian asuransi kesehatan.dimulai dari tautan utama pembayaran asuransi kesehatan, "penilaian seperti sim" akan diterapkan untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk untuk mencapai manajemen yang dinamis dan halus.

menurut penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional, menurut perjanjian layanan yang ditandatangani antara institusi medis yang ditunjuk dan agen asuransi kesehatan, personel terkait yang terlibat dalam penggunaan dana asuransi kesehatan di institusi medis yang ditunjuk ini berhak mendapatkan perawatan medis. pembayaran asuransi, dan juga termasuk dalam lingkup pengawasan asuransi kesehatan. terutama mencakup dua kategori:

kategori pertama adalah personel terkait rumah sakit, termasuk profesional kesehatan medis, keperawatan, dan teknis yang memberikan layanan kepada tertanggung, serta staf terkait yang bertanggung jawab atas biaya pengobatan dan peninjauan penyelesaian asuransi kesehatan.

golongan kedua adalah penanggung jawab utama apotek eceran yang ditunjuk, yaitu penanggung jawab utama izin usaha obat.

personel terkait dikurangi 12 poin dalam satu tahun kalender

kelayakan untuk pembayaran asuransi kesehatan akan dihentikan

dalam pengawasan departemen asuransi kesehatan, jika personel terkait ditemukan melanggar peraturan perundang-undangan, mereka akan diberi skor sesuai dengan tingkat keparahan masalahnya:

yang relatif kecil akan diberi skor dengan 1 hingga 3 poin, yang lebih serius akan diberi skor dengan 4 hingga 6 poin, yang lebih serius akan diberi skor dengan 7 hingga 9 poin, dan penipuan paling serius dan penipuan asuransi akan diberi skor dengan 10 hingga 12 poin.

jika skor mencapai 9 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan ditangguhkan selama 1 hingga 6 bulan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penangguhan tidak akan diselesaikan (kecuali untuk pertolongan pertama dan penyelamatan) .

jika skor mencapai 12 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan dihentikan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penghentian tidak akan diselesaikan. diantaranya, jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat diajukan kembali dalam waktu satu tahun sejak tanggal penghentian; jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat didaftarkan kembali dalam waktu 3 tahun sejak tanggal tersebut penghentian.

keterkaitan jaringan nasional untuk pemrosesan skor dan pengukuran terkait

ditambah lagi dengan keterkaitan ketiga institusi medis tersebut sehingga membentuk kekuatan regulasi bersama

setelah kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan ditangguhkan atau dihentikan di institusi medis yang ditunjuk, tindakan terkait juga akan diambil di institusi medis lain yang ditunjuk. jika skor diproses di satu wilayah, informasinya akan dibagikan ke seluruh negara untuk mencapai hubungan lintas lembaga dan lintas wilayah.

penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional memperkenalkan bahwa sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan merupakan titik awal yang penting untuk memperkuat hubungan dan tata kelola kolaboratif asuransi kesehatan, perawatan medis, dan obat-obatan. departemen asuransi kesehatan akan memberi tahu departemen kesehatan dan departemen pengawasan obat tentang informasi yang relevan tentang poin, penangguhan dan penghentian, dan mereka akan memperkuat manajemen personel terkait sesuai dengan tanggung jawab mereka dan bersama-sama membentuk kekuatan pengaturan bersama.

"satu orang, satu file" secara komprehensif mencatat kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan terkait asuransi kesehatan

departemen asuransi kesehatan akan membuat file integritas asuransi kesehatan "satu orang, satu file" untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk.

setiap orang akan menerima kode identitas unik seumur hidup seperti ktp, yang tidak berubah seiring dengan alamat pendaftaran rumah tangga atau alamat tempat tinggal.

setiap orang juga akan memiliki file integritas asuransi kesehatannya sendiri, yang secara komprehensif mencatat pencatatan skornya dan kepatuhan lainnya terhadap undang-undang dan peraturan terkait asuransi kesehatan, yang menemani mereka sepanjang karier mereka.