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de acordo com o national medical insurance bureau, a análise de big data mostra que a taxa de hospitalização dos segurados em algumas áreas é significativamente superior à de outras áreas, e a taxa de hospitalização em alguns hospitais é extremamente elevada, o que é extremamente anormal.

de acordo com as pistas do modelo de big data, a administração nacional de seguros médicos, juntamente com o departamento de seguros médicos de guangxi, realizaram inspeções não anunciadas em nanning, qinzhou e outras cidades. a fiscalização constatou que

pacientes que foram hospitalizados diversas vezes em um curto período de tempo apresentaram registros inconsistentes de sua doença.o gênero muda de masculino para feminino e a assinatura e a caligrafia do paciente são inconsistentes;

a altura às vezes é alta e às vezes curta,ele tinha 167cm quando foi internado pela primeira vez e passou a ter 152cm quando foi internado novamente;

os membros hemiplégicos flutuam da esquerda para a direita,uma internação foi do lado esquerdo e outra internação do lado direito foi suspeita de falsa internação e falso diagnóstico e tratamento.

estes problemas levaram a um aumento anormal nas taxas de hospitalização regionais e uma grande quantidade de fundos de seguros médicos foi fraudada. alguns casos agora são anunciados da seguinte forma:

administração nacional de seguro médico anuncia vários casos de alerta

hospital de medicina tradicional chinesa shanglin xiaorenhe, cidade de nanning, guangxi.

o hospital tem um preço claramente definido para admitir pessoas no hospital e será recompensado com uma taxa de referência de 180 yuans para cada pessoa internada no hospital.

1. suspeito de falsificar registros médicos e fraudar seguradoras. como o mesmo paciente sendo hospitalizado duas vezes,o gênero no registro do curso da doença às vezes é masculino ou feminino, e a assinatura do paciente é inconsistente na caligrafia;para os pacientes que foram hospitalizados três vezes em um curto período de tempo, sua condição foi registrada como hemiplegia direita duas vezes e hemiplegia esquerda uma vez.

2. suspeita-se que pessoal não qualificado falsifique relatórios de imagem para fraudar companhias de seguros. tan qiwen, técnico de imagem médica do hospital, está afastado do trabalho há muito tempo e é pago pela “certificação”. diariamente, pessoal não qualificado lan yunqiu e outros conduziam radiologia, ultrassom, eletrocardiograma e outros diagnósticos e tratamentos, e falsificavam a assinatura de tan qiwen para emitir relatórios.

3. suspeito de induzir segurados à hospitalização sem indícios de fraude ao seguro. o departamento de relações externas do hospital solicita e induz os segurados a serem hospitalizados, prometendo hospitalização gratuita, retirada e entrega de carro, etc., e receberá recompensas de desempenho com base no número de internações hospitalares atraídas. a maioria dos pacientes é internada diretamente no hospital sem avaliação ambulatorial.

hospital shanglin xiaorenhe de medicina tradicional chinesa, cidade de nanning, guangxi

casa de repouso fusheng, cidade de qinzhou, guangxi.

1. suspeito de fraude em serviços de exames de imagem fictícios e fraude em seguros. por exemplo, os pacientes li *he, huang *quan e ruan *ping não tinham dados de radiografia de tórax durante a hospitalização, luo *lian e zhao *qin não tinham dados de ultrassonografia colorida durante a internação. hospitalização, mas o hospital cobrou taxas de exame correspondentes.

2. suspeito de fraude fictícia em serviços de inspeção e fraude em seguros.

3. suspeito de serviços fictícios de diagnóstico e tratamento e fraude de seguros. os registros de tratamento do hospital mostram que os pacientes com feridas receberam terapia de remendos, mas a inspeção descobriu que os pacientes não apresentavam feridas, não havia medicamentos para remendos na sala de tratamento e não havia vestígios de tratamento no local.

4. suspeito de fraude e fraude em seguros por falsificação de registros médicos. vários pacientes foram hospitalizados ao mesmo tempo e seus diagnósticos de admissão, histórico e sinais médicos, registros do curso da doença, ordens médicas, etc.

casa de repouso fusheng, cidade de qinzhou, guangxi

casa de repouso de haiwan, cidade de qinzhou, guangxi.

1. suspeito de falsa fraude de hospitalização e fraude de seguros. alguns dos pacientes internados no hospital são idosos residentes apoiados pelo lar de idosos hong maple leaf (casa de repouso) do mesmo local. a fiscalização constatou que enquanto alguns idosos recebiam cuidados no lar de idosos, foram gerados e faturados registos de diagnóstico e tratamento. a casa de repouso.

2. suspeito de fraude fictícia em serviços de inspeção e fraude em seguros.

3. suspeito de fraude em serviços de exames de imagem fictícios e fraude em seguros. o hospital apresentava algumas anomalias, como cobrar radiografias sem realizá-las e reportá-las no prontuário, apesar de não haver registros no sistema de imagem.

4. pessoal não qualificado é suspeito de praticar medicina sem licença e de cometer fraude em seguros.

casa de repouso da baía de guangxi qinzhou

hospital huakang, cidade de hengzhou, guangxi.

1. suspeito de falsificar registros médicos e fraudar seguradoras.o mesmo paciente foi internado no hospital com mais de um mês de intervalo. sua altura era de 167 cm quando foi internado pela primeira vez e tinha 152 cm quando foi internado novamente.

2. suspeito de falsificar relatórios de inspeção e fabricar serviços de inspeção para fraudar seguradoras. o horário do exame de imagem de alguns pacientes é posterior ao horário da alta. por exemplo, o paciente zhang* fez o exame no dia 27 de março, mas recebeu alta hospitalar no dia 26 de março.

3. suspeito de fraude fictícia em serviços de inspeção e fraude em seguros. durante o período de inspeção, o hospital realizou inspeções de rotina em 150 pessoas, mas solicitou seguro médico para pagar exames de fezes de rotina em 1.073 pessoas.

hospital huakang, cidade de hengzhou, guangxi

hospital renkang, cidade de qinzhou, guangxi.

suspeito de fraude fictícia em projetos de serviços médicos e fraude em seguros. de 2022 a 2023, o hospital comprou um total de 1.400 lâminas consumíveis necessárias para exames de fezes de rotina, mas cobrou 2.127 taxas de exames de fezes de rotina, comprou 177.100 agulhas de acupuntura, mas solicitou acordo de seguro médico por 227.300;

hospital renkang, cidade de qinzhou, guangxi

para as instituições médicas designadas acima mencionadas, o departamento de seguro médico de guangxi tomou medidas como recuperar perdas de fundos de seguro médico, suspender o pagamento de taxas de seguro médico, iniciar procedimentos de sanção administrativa, suspender ou cancelar contratos de serviço de seguro médico, etc.;para os médicos envolvidos no caso, foram adotadas medidas de gestão como cancelamento de qualificação de serviço de convênio médico e dedução de pontos por quebra de confiança, ao mesmo tempo em que pistas relevantes foram transferidas para a segurança pública, saúde, fiscalização de mercado e demais departamentos para descarte; . os órgãos de segurança pública iniciaram investigações sobre algumas instituições.

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pessoal relevante de instituições médicas designadas viola leis e regulamentos

pode ser rescindido das qualificações de pagamento de seguro médico

hoje (27), a administração nacional de seguros médicos realizou uma coletiva de imprensa sobre as "opiniões orientadoras sobre o estabelecimento de um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguros médicos para pessoal relevante em instituições médicas designadas. os objetos de supervisão de seguros médicos se estenderão das instituições ao pessoal relevante". . o sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico para o pessoal relevante de instituições médicas designadas está no âmbito da gestão de contratos de seguro médico.a partir do elo principal do pagamento do seguro médico, a "pontuação estilo carteira de motorista" será implementada para o pessoal relevante das instituições médicas designadas, a fim de obter uma gestão dinâmica e refinada.

de acordo com a pessoa responsável pela administração nacional de seguro médico, de acordo com o contrato de serviço assinado entre a instituição médica designada e a agência de seguro médico, o pessoal relevante envolvido na utilização de fundos de seguro médico nesta instituição médica designada é elegível para assistência médica pagamento do seguro, e também estão incluídos no âmbito da supervisão do seguro médico. inclui principalmente duas categorias:

a primeira categoria é o pessoal hospitalar, incluindo profissionais médicos, de enfermagem e técnicos de saúde que prestam serviços aos segurados, bem como o pessoal relevante responsável pelas despesas médicas e pela revisão da liquidação do seguro médico.

a segunda categoria é o principal responsável pela farmácia de varejo designada, ou seja, o principal responsável pela licença comercial de medicamentos.

o pessoal relevante recebe 12 pontos deduzidos em um ano civil

a elegibilidade para pagamento de seguro médico será encerrada

na supervisão do departamento de seguro médico, se for constatado que o pessoal relevante violou as leis e regulamentos, eles serão pontuados de acordo com a gravidade do problema:

as fraudes relativamente menores serão pontuadas com 1 a 3 pontos, as mais graves serão pontuadas com 4 a 6 pontos, as mais graves serão pontuadas com 7 a 9 pontos, e as fraudes mais graves e fraudes de seguros serão pontuadas com 10 a 9 pontos. 12 pontos.

se a pontuação atingir 9 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será suspensa por 1 a 6 meses, e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de suspensão não serão liquidadas (exceto primeiros socorros e resgate) .

se a pontuação atingir 12 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será encerrada e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de rescisão não serão liquidadas. dentre eles, se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de um ano a partir da data de encerramento; se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de 3 anos a partir da data; de rescisão.

ligação da rede nacional para processamento de pontuação e medidas correspondentes

juntamente com a ligação das três instituições médicas para formar uma força reguladora conjunta

assim que a qualificação para pagamento do seguro médico for suspensa ou encerrada em uma instituição médica designada, as medidas correspondentes também serão tomadas em outras instituições médicas designadas. se as pontuações forem processadas numa região, as informações serão partilhadas em todo o país para alcançar a ligação entre agências e entre regiões.

a pessoa responsável pela administração nacional de seguro médico apresentou que o sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico é um importante ponto de partida para fortalecer a ligação e a governança colaborativa de seguro médico, cuidados médicos e medicamentos. o departamento de seguros médicos notificará o departamento de saúde e o departamento de regulamentação de medicamentos sobre as informações relevantes sobre pontos, suspensões e rescisões, e fortalecerão a gestão do pessoal relevante de acordo com suas responsabilidades e formarão conjuntamente uma força regulatória conjunta.

"uma pessoa, um arquivo" registra de forma abrangente a conformidade com as leis e regulamentos relacionados ao seguro médico

o departamento de seguro médico estabelecerá um arquivo de integridade de seguro médico "uma pessoa, um arquivo" para o pessoal relevante das instituições médicas designadas.

todos receberão um código de identidade único vitalício, como uma carteira de identidade, que não muda com o endereço de registro residencial ou residencial.

cada pessoa também terá seu próprio arquivo de integridade de seguro médico, que registra de forma abrangente sua pontuação e outras conformidades com leis e regulamentos relacionados a seguro médico, acompanhando-os ao longo de sua carreira.