nachricht

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nach angaben des national medical insurance bureau zeigt eine big-data-analyse, dass die krankenhauseinweisungsrate der versicherten in einigen gebieten deutlich höher ist als in anderen gebieten und die krankenhauseinweisungsrate in einigen krankenhäusern extrem hoch ist, was äußerst ungewöhnlich ist.

den hinweisen des big-data-modells zufolge führte die nationale krankenversicherungsbehörde zusammen mit der guangxi-krankenversicherungsabteilung unangekündigte inspektionen in nanning, qinzhou und anderen städten durch. das hat die inspektion herausgefunden

patienten, die innerhalb kurzer zeit mehrmals ins krankenhaus eingeliefert wurden, hatten inkonsistente aufzeichnungen über ihre krankheit.das geschlecht ändert sich von männlich zu weiblich und die unterschrift und handschrift des patienten sind inkonsistent;

die höhe ist mal hoch und mal kurz,er war 167 cm groß, als er zum ersten mal ins krankenhaus eingeliefert wurde, und wuchs auf 152 cm, als er erneut ins krankenhaus eingeliefert wurde.

hemiplegische gliedmaßen schwanken von links nach rechts,bei einem krankenhausaufenthalt auf der linken seite und bei einem weiteren krankenhausaufenthalt auf der rechten seite bestand der verdacht einer falschen krankenhauseinweisung sowie einer falschen diagnose und behandlung.

diese probleme haben zu einem ungewöhnlichen anstieg der krankenhauseinweisungsraten in der region geführt und eine große zahl von krankenkassen wurden betrogen. einige fälle werden nun wie folgt bekannt gegeben:

die national medical insurance administration meldet mehrere warnfälle

shanglin xiaorenhe krankenhaus für traditionelle chinesische medizin, stadt nanning, guangxi.

das krankenhaus hat einen klar festgelegten preis für die aufnahme von personen ins krankenhaus und wird mit einer überweisungsgebühr von 180 yuan für jede ins krankenhaus aufgenommene person belohnt.

1. verdacht auf fälschung von krankenakten und betrug bei versicherungsgesellschaften. wie derselbe patient, der zweimal ins krankenhaus eingeliefert wird,das geschlecht in der krankheitsverlaufsakte ist manchmal männlich oder weiblich und die unterschrift des patienten ist in der handschrift inkonsistent;bei patienten, die innerhalb kurzer zeit dreimal ins krankenhaus eingeliefert wurden, wurde ihr zustand zweimal als rechte hemiplegie und einmal als linke hemiplegie erfasst.

2. unqualifiziertes personal wird verdächtigt, bildberichte zu fälschen, um versicherungsunternehmen zu betrügen. tan qiwen, ein bildgebender medizintechniker im krankenhaus, war lange zeit von der arbeit fern und wird für die „zertifizierung“ bezahlt. täglich führten unqualifiziertes personal, lan yunqiu und andere, radiologie, ultraschall, elektrokardiogramm und andere diagnosen und behandlungen durch und fälschten die unterschrift von tan qiwen, um berichte zu erstellen.

3. verdacht auf veranlassung einer krankenhauseinweisung von versicherten ohne anhaltspunkte für einen versicherungsbetrug. die außenbeziehungsabteilung des krankenhauses wirbt und veranlasst versicherte zu einer krankenhauseinweisung, indem sie kostenlose krankenhausaufenthalte, abholung und rückgabe von autos usw. verspricht und leistungsprämien auf der grundlage der anzahl der angeworbenen krankenhauseinweisungen erhält. die meisten patienten werden ohne ambulante untersuchung direkt ins krankenhaus eingeliefert.

shanglin xiaorenhe krankenhaus für traditionelle chinesische medizin, stadt nanning, guangxi

pflegeheim fusheng, stadt qinzhou, guangxi.

1. verdacht auf fiktiven betrug bei bildgebenden untersuchungen und versicherungsbetrug. beispielsweise verfügten die patienten li *he, huang *quan und ruan *ping während ihres krankenhausaufenthalts über keine daten zur röntgenaufnahme des brustkorbs krankenhausaufenthalt, das krankenhaus verlangte jedoch entsprechende untersuchungsgebühren.

2. verdacht auf fiktiven inspektionsbetrug und versicherungsbetrug.

3. verdacht auf fiktive diagnose- und behandlungsleistungen sowie versicherungsbetrug. aus den behandlungsunterlagen des krankenhauses geht hervor, dass patienten mit wunden eine pflastertherapie erhielten. die untersuchung ergab jedoch, dass die patienten keine wunden hatten, sich im behandlungsraum keine pflastermedikamente befanden und vor ort keine spuren einer behandlung zu finden waren.

4. verdacht auf betrug und versicherungsbetrug durch fälschung von krankenakten. mehrere patienten wurden gleichzeitig ins krankenhaus eingeliefert und ihre aufnahmediagnosen, krankengeschichte und -symptome, krankheitsverlaufsaufzeichnungen, ärztliche anordnungen usw. waren sehr ähnlich.

pflegeheim fusheng, stadt qinzhou, guangxi

pflegeheim haiwan, stadt qinzhou, guangxi.

1. verdacht auf falschen krankenhausaufenthaltsbetrug und versicherungsbetrug. einige der stationären patienten des krankenhauses sind ältere bewohner, die vom hong maple leaf nursing home (pflegeheim) am selben standort betreut werden. die inspektion ergab, dass während der pflege einiger älterer menschen im pflegeheim diagnose- und behandlungsunterlagen erstellt und abgerechnet wurden das pflegeheim.

2. verdacht auf fiktiven inspektionsbetrug und versicherungsbetrug.

3. verdacht auf fiktiven betrug bei bildgebenden untersuchungen und versicherungsbetrug. im krankenhaus gab es einige anomalien, z. b. dass für röntgenaufnahmen gebühren erhoben wurden, ohne dass diese durchgeführt wurden, und sie in den krankenakten gemeldet wurden, obwohl im bildgebungssystem keine aufzeichnungen vorhanden waren.

4. unqualifiziertes personal wird verdächtigt, ohne lizenz als arzt zu praktizieren und versicherungsbetrug zu begehen.

guangxi qinzhou bay bay pflegeheim

huakang-krankenhaus, stadt hengzhou, guangxi.

1. verdacht auf fälschung von krankenakten und betrug bei versicherungsgesellschaften.derselbe patient wurde im abstand von mehr als einem monat ins krankenhaus eingeliefert. als er zum ersten mal ins krankenhaus eingeliefert wurde, war er 167 cm groß, und bei seiner erneuten einlieferung war er 152 cm groß.

2. wird verdächtigt, inspektionsberichte gefälscht und inspektionsdienstleistungen erfunden zu haben, um versicherungsunternehmen zu betrügen. der zeitpunkt der bildgebenden untersuchung liegt bei einigen patienten später als der entlassungszeitpunkt. beispielsweise hatte patient zhang* seinen untersuchungszeitpunkt am 27. märz, wurde jedoch am 26. märz aus dem krankenhaus entlassen.

3. verdacht auf fiktiven inspektionsbetrug und versicherungsbetrug. während des inspektionszeitraums führte das krankenhaus routinemäßige tatsächliche untersuchungen bei 150 personen durch, beantragte jedoch eine krankenversicherung, um die routinemäßigen stuhluntersuchungen bei 1.073 personen zu bezahlen.

huakang-krankenhaus, stadt hengzhou, guangxi

renkang-krankenhaus, stadt qinzhou, guangxi.

verdacht auf fiktiven betrug bei medizinischen dienstleistungsprojekten und versicherungsbetrug. von 2022 bis 2023 kaufte das krankenhaus insgesamt 1.400 verbrauchsobjektträger, die für die routinemäßige stuhluntersuchung erforderlich waren, berechnete jedoch 2.127 gebühren für die routinemäßige stuhluntersuchung. es kaufte 177.100 akupunkturnadeln, beantragte jedoch eine krankenversicherungsabrechnung für 227.300.

renkang-krankenhaus, stadt qinzhou, guangxi

für die oben genannten benannten medizinischen einrichtungen hat die krankenversicherungsabteilung von guangxi maßnahmen ergriffen, wie z. b. die einziehung von verlusten von krankenversicherungskassen, die aussetzung der zahlung von krankenversicherungsgebühren, die einleitung von verwaltungsstrafen, die aussetzung oder kündigung von krankenversicherungsdienstleistungsverträgen usw.;für die in den fall verwickelten ärzte wurden managementmaßnahmen wie die annullierung der krankenversicherungsdienstqualifikationen und der abzug von punkten wegen untreue ergriffen, gleichzeitig wurden relevante hinweise an die öffentliche sicherheit, das gesundheitswesen, die marktaufsicht und andere abteilungen zur beseitigung weitergeleitet; die organe der öffentlichen sicherheit haben ermittlungen gegen einige institutionen eingeleitet.

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das zuständige personal ausgewiesener medizinischer einrichtungen verstößt gegen gesetze und vorschriften

kann aufgrund der zahlungsvoraussetzungen für die krankenversicherung gekündigt werden

heute (27.) hielt die nationale krankenversicherungsbehörde eine pressekonferenz zum thema „leitmeinungen zur einrichtung eines qualifikationsmanagementsystems für krankenversicherungszahlungen für relevantes personal in bestimmten medizinischen einrichtungen“ ab. die aufgaben der krankenversicherungsaufsicht erstrecken sich von institutionen auf relevantes personal . das qualifikationsmanagementsystem für krankenversicherungszahlungen für relevantes personal benannter medizinischer einrichtungen ist teil der verwaltung von krankenversicherungsverträgen.ausgehend von der zentralen verbindung der krankenversicherungszahlungen wird für das relevante personal bestimmter medizinischer einrichtungen eine „führerscheinbewertung“ implementiert, um ein dynamisches und verfeinertes management zu erreichen.

nach angaben der zuständigen person, die für die nationale krankenversicherungsbehörde zuständig ist, haben gemäß der zwischen der benannten medizinischen einrichtung und der krankenversicherungsagentur unterzeichneten dienstleistungsvereinbarung relevante mitarbeiter, die an der verwendung von krankenversicherungsmitteln dieser benannten medizinischen einrichtung beteiligt sind, anspruch auf medizinische versorgung versicherungsleistung und fallen ebenfalls in den umfang der krankenversicherungsaufsicht. beinhaltet hauptsächlich zwei kategorien:

die erste kategorie umfasst krankenhauspersonal, einschließlich medizinischer, pflegerischer und technischer gesundheitsfachkräfte, die dienstleistungen für versicherte erbringen, sowie relevantes personal, das für medizinische kosten und die überprüfung der krankenversicherungsabrechnung zuständig ist.

die zweite kategorie ist die hauptverantwortliche der benannten einzelhandelsapotheke, also die hauptverantwortliche der arzneimittelgewerbelizenz.

für relevantes personal werden im kalenderjahr 12 punkte abgezogen

der anspruch auf krankenversicherungszahlungen erlischt

wenn bei der aufsicht der krankenversicherungsabteilung festgestellt wird, dass das zuständige personal gegen gesetze und vorschriften verstoßen hat, werden diese entsprechend der schwere des problems bewertet:

relativ geringfügige fälle werden mit 1 bis 3 punkten bewertet, schwerwiegendere fälle werden mit 4 bis 6 punkten bewertet, schwerwiegendere fälle werden mit 7 bis 9 punkten bewertet und die schwerwiegendsten betrugsfälle und versicherungsbetrugsfälle werden mit 10 bis 10 punkten bewertet 12 punkte.

wenn die punktzahl in einem kalenderjahr 9 punkte erreicht, wird die qualifikation zur zahlung der krankenversicherung für 1 bis 6 monate ausgesetzt und die krankenversicherungskosten für die während des aussetzungszeitraums erbrachten leistungen werden nicht abgerechnet (außer für erste hilfe und rettung). .

wenn die punktzahl in einem kalenderjahr 12 punkte erreicht, erlischt die qualifikation zur krankenversicherungszahlung und die krankenversicherungskosten, die für die während der kündigungsfrist erbrachten leistungen entstanden sind, werden nicht beglichen. wenn insgesamt 12 punkte erreicht werden, darf die registrierung nicht innerhalb eines jahres ab dem datum der kündigung erneut eingereicht werden. wenn insgesamt 12 punkte erreicht werden, darf die registrierung nicht innerhalb von 3 jahren ab dem datum erneut registriert werden der kündigung.

nationale netzwerkanbindung zur scoreverarbeitung und entsprechenden maßnahmen

verbunden mit der verknüpfung der drei medizinischen einrichtungen zu einer gemeinsamen regulierungsbehörde

sobald die qualifikation zur krankenversicherungszahlung in einer bestimmten medizinischen einrichtung ausgesetzt oder beendet wird, werden entsprechende maßnahmen auch in anderen bestimmten medizinischen einrichtungen ergriffen. wenn ergebnisse in einer region verarbeitet werden, werden die informationen im ganzen land geteilt, um eine behörden- und überregionale verknüpfung herzustellen.

der zuständige verantwortliche der national medical insurance administration erklärte, dass das qualifizierungssystem für krankenversicherungszahlungen ein wichtiger ausgangspunkt sei, um die verknüpfung und kooperative steuerung von krankenversicherung, medizinischer versorgung und medizin zu stärken. die krankenversicherungsabteilung wird dem gesundheitsamt und der arzneimittelregulierungsabteilung relevante informationen zu punkten, suspendierungen und kündigungen mitteilen, und sie werden die führung des relevanten personals entsprechend ihrer zuständigkeiten verstärken und gemeinsam eine gemeinsame regulierungsbehörde bilden.

„eine person, eine akte“ erfasst umfassend die einhaltung von gesetzen und vorschriften rund um die krankenversicherung

die krankenversicherungsabteilung erstellt eine integritätsdatei für krankenversicherungen nach dem motto „eine person, eine akte“ für das relevante personal bestimmter medizinischer einrichtungen.

jeder erhält einen lebenslangen eindeutigen identitätscode wie einen personalausweis, der sich nicht mit der meldeadresse des haushalts oder der wohnadresse ändert.

jede person verfügt außerdem über eine eigene krankenversicherungs-integritätsakte, in der die punkteführung und andere einhaltung von gesetzen und vorschriften im zusammenhang mit der krankenversicherung umfassend dokumentiert werden und die person während ihrer gesamten karriere begleitet wird.