2024-09-27
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国保医療局によると、ビッグデータ分析の結果、一部の地域では被保険者の入院率が他の地域に比べて著しく高く、一部の病院では入院率が非常に高く、極めて異常であることが判明した。
ビッグデータモデルの手掛かりによると、国家医療保険局は広西チワン族自治区医療保険局と協力して、南寧市、欽州市、その他の都市で抜き打ち検査を実施した。検査の結果、
短期間に複数回入院した患者の病気の記録には一貫性がありませんでした。性別が男性から女性に変わり、患者の署名と筆跡が一致しない。
身長は高い時もあれば低い時もあり、初回入院時は167cmでしたが、再入院時は152cmになり、再入院時は152cmになりました。
片麻痺の手足は左から右に変動し、左側の入院１件、右側の入院１件は偽入院と偽診断・治療の疑いがあった。
これらの問題により、地域の入院率は異常に増加し、多額の医療保険金がだまし取られています。現在、いくつかのケースが次のように発表されています。
国民医療保険庁、複数の警告事例を発表
広西チワン族自治区南寧市の上林小仁河中医薬病院。
同病院は患者の入院料金を明確に定めており、入院者1人当たり180元の紹介料を受け取る。
1. 医療記録を偽造し、保険会社をだまし取った疑い。同じ患者が二度入院したように、病気の経過記録の性別は男性または女性である場合があり、患者の署名の筆跡は一致していません。短期間に 3 回入院した患者の状態は、右片麻痺が 2 回、左片麻痺が 1 回と記録されました。
2. 無資格者が保険会社を騙すために画像報告書を偽造した疑いがある。同病院の画像医療技師であるタン・キウェンさんは長期間仕事を離れており、「認定」の報酬をもらっている。無資格職員の蘭雲秋らは毎日、放射線検査、超音波検査、心電図検査などの診断と治療を行い、譚啓文の署名を偽造して報告書を発行していた。
3. 保険金をだまし取る目的で被保険者を入院させた疑い。同病院の渉外部門が、無料入院や車の送迎などを約束して被保険者を入院に勧誘・誘導し、入院誘致件数に応じて成果報酬を受け取る。ほとんどの患者は外来での評価を行わずに直接病院に入院します。
広西チワン族自治区南寧市上林小仁河病院
広西チワン族自治区欽州市の復興老人ホーム。
1. 架空の画像検査サービス詐欺及び保険金詐欺の疑い。たとえば、患者の li *he、huang *quan、および ruan *ping は入院中に胸部 x 線画像データを持っていませんでした。chu*jia、luo *lian、および zhao *qin は入院中にカラー超音波画像データを持っていませんでした。入院したが、病院は相応の検査費用を請求した。
2. 架空検査サービス詐欺及び保険金詐欺の疑い。
3. 架空の診断・治療サービスおよび保険金詐欺の疑い。病院の治療記録には、傷のある患者にパッチ療法が施されていたことが示されているが、検査の結果、患者には傷はなく、治療室にはパッチ薬もなく、現場に治療の痕跡もなかったことが判明した。
4. 診療録偽造による詐欺および保険金詐欺の疑い。複数の患者が同時に入院し、入院診断、病歴と徴候、病気の経過記録、医療指示などが非常に類似していた。
広西チワン族自治区欽州市福生老人ホーム
広西チワン族自治区欽州市、海湾老人ホーム。
1. 虚偽入院、保険金詐欺の疑い。病院の入院患者の中には、同じ場所にあるホン・メープル・リーフ・ナーシング・ホーム（老人ホーム）の支援を受けている高齢者もいるが、検査の結果、一部の高齢者が老人ホームでケアを受けている間に、診断と治療の記録が作成され、請求が行われていたことが判明した。老人ホーム。
2. 架空検査サービス詐欺及び保険金詐欺の疑い。
3. 架空の画像検査サービス詐欺及び保険金詐欺の疑い。この病院には、x線検査を実施せずに料金を請求したり、画像システムに記録がないにもかかわらず医療記録に報告したりするなどの異常事態があった。
4. 無資格者は無免許で医療行為を行ったり、保険詐欺を行ったりする疑いがある。
広西チワン族自治区ベイベイ老人ホーム
広西チワン族自治区恒州市華康病院。
1. 医療記録を偽造し、保険会社をだまし取った疑い。同じ患者が 1 か月以上離れて入院しました。彼の身長は、初回入院時は 167 cm、再入院時は 152 cm でした。
2. 検査報告書を偽造し、保険会社をだまして検査業務をねつ造した疑い。一部の患者の画像検査時刻は退院時刻より遅い。たとえば、患者 zhang* は 3 月 27 日に検査時刻を迎えたが、3 月 26 日に退院した。
3. 架空検査サービス詐欺及び保険金詐欺の疑い。同病院は検査期間中、150人に対して定期的な実検査を実施したが、1,073人分の定期検便検査費用の支払いに医療保険を申請した。
広西チワン族自治区横州市華康病院
広西チワン族自治区欽州市仁康病院。
架空医療サービス事業詐欺と保険金詐欺の疑い。 2022年から2023年にかけて、同病院は定期便検査に必要な消耗品スライド計1,400枚を購入したが、定期便検査料を2,127件請求し、17万7,100本の鍼を購入したが、22万7,300本の医療保険和解を申請した。
広西チワン族自治区欽州市仁康病院
広西チワン族自治区医療保険局は、上記の指定医療機関に対し、医療保険基金の損失の回収、医療保険料の支払い停止、行政罰手続きの開始、医療保険サービス契約の停止または解除などの措置を講じている。事件に関与した医師に対しては、医療保険サービス資格の取り消しや背任罪での減点などの管理措置が講じられるとともに、関連する手がかりは公安、衛生、市場監督などの部門に移送され、処分された。公安機関は一部の機関に対する捜査を開始した。
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指定医療機関の関係者が法令に違反した場合
医療保険の支払い資格を喪失する可能性がある
国家医療保険総局は本日（27日）、「指定医療機関の関係者の医療保険支払資格管理システム構築に関する指導意見」について記者会見を開き、医療保険の監督対象は機関から関係者にまで拡大される。 。指定医療機関の関係者を対象とした医療保険支払資格管理制度は、医療保険契約管理の枠組みに基づいています。医療保険の支払いという基幹連携を皮切りに、指定医療機関の関係者を対象に「運転免許証式採点」を導入し、ダイナミックで緻密な管理を実現します。
国民医療保険庁の関係者によると、指定医療機関と医療保険機構との間で締結された業務委託契約に基づき、この指定医療機関で医療保険基金の利用に関わる関係者は医療保険の対象となる。保険金の支払いや医療保険の監督範囲にも含まれます。主に次の 2 つのカテゴリが含まれます。
1つ目は、被保険者にサービスを提供する医療・看護・技術専門職や、医療費や医療保険の精算審査などを担当する病院関係者です。
2つ目は指定小売薬局の主責任者、つまり医薬品営業許可証の主責任者です。
該当する職員は暦年に 12 ポイント減点されます。
医療保険の支払い資格が失われます
医療保険部門の監督下で、関係者が法令に違反したことが判明した場合、問題の重大度に応じて以下の点数が付けられます。
比較的軽微なものは 1 ～ 3 点、より重大なものは 4 ～ 6 点、さらに重大なものは 7 ～ 9 点、最も重大な詐欺および保険金詐欺は 10 ～ 3 点で採点されます。 12点。
暦年スコアが9点に達した場合、1～6ヶ月間医療保険の支払い資格が停止され、停止期間中に受けた医療費は精算されません（応急処置・救助を除く）。 。
暦年に12点以上になると医療保険の支払い資格が失われ、その期間に受けた医療保険の費用は精算されません。このうち、合計 12 ポイントが蓄積された場合は、終了日から 1 年間は再登録を行うことができません。合計 12 ポイントが蓄積された場合は、その日から 3 年間は再登録を行うことができません。終了の。
全国ネットワーク連携によるスコア処理と対応策
3つの医療機関が連携して共同規制部隊を形成
指定医療機関において医療保険の支払い資格が停止または停止された場合には、他の指定医療機関においても同様の措置が講じられます。スコアが 1 つの地域で処理される場合、その情報は全国で共有され、機関を超え、地域を超えた連携が実現されます。
国家医療保険庁の担当者は、医療保険支払資格管理システムは、医療保険、医療、医療の連携と連携ガバナンスを強化するための重要な出発点であると紹介した。医療保険部門は保健部門と医薬品監督部門に減点、一時停止、終了に関する関連情報を通知し、責任に応じて関係者の管理を強化し、共同監督部門を結成する。
医療保険関連法令の遵守を「1人1ファイル」で網羅的に記録
医療保険部門は、指定医療機関の関係者向けに「一人一ファイル」の医療保険健全性ファイルを作成する。
idカードのような、戸籍住所や居住地によって変わることのない、生涯固有の識別コードが誰にでも与えられます。
また、各人は自分自身の医療保険整合性ファイルを持ち、自身のスコア管理やその他の医療保険関連法令の遵守を包括的に記録し、キャリアを通じて付随します。
