2024-09-27
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국민의료보험국에 따르면 빅데이터 분석 결과 일부 지역에서는 피보험자의 입원률이 다른 지역에 비해 현저히 높은 것으로 나타났으며, 일부 병원에서는 입원률이 극도로 높아 극히 비정상적인 것으로 나타났다.
빅데이터 모델의 단서에 따라 국가의료보험국은 광시 의료보험국과 함께 난닝(nanning), 친저우(qinzhou) 및 기타 도시에 대해 불시 검사를 실시했습니다. 검사 결과
짧은 기간 내에 여러 차례 입원한 환자의 경우, 질병에 대한 기록이 일관되지 않았습니다.성별이 남성에서 여성으로 바뀌고, 환자의 서명과 필기가 일치하지 않습니다.
키가 높을 때도 있고 짧을 때도 있고,처음 입원했을 때 키는 167cm였고, 다시 입원했을 때는 152cm가 됐다.
편마비 사지는 왼쪽에서 오른쪽으로 변동합니다.왼쪽 입원 1건, 오른쪽 입원 1건으로 허위 입원과 허위 진단 및 치료가 의심됐다.
이러한 문제로 인해 지역별 입원률이 비정상적으로 증가하고, 많은 의료보험금이 사기를 당했습니다. 일부 사례는 이제 다음과 같이 발표됩니다.
국민의료보험청, 다수의 경고사례 발표
광시성 난닝시 shanglin xiaorenhe 전통 중의약 병원.
병원은 사람들의 병원 입원 가격을 명확하게 명시하고 있으며, 병원에 입원한 각 사람에게 추천 수수료 180위안을 지급합니다.
1. 진료기록위조 및 보험사 사기 의혹 같은 환자가 두 번 입원한 것처럼,질병 경과 기록의 성별이 남성이거나 여성인 경우도 있으며, 환자의 서명이 필기와 일치하지 않습니다.단기간에 3번 입원한 환자의 경우 오른쪽 편마비 2번, 왼쪽 편마비 1번으로 상태가 기록되었다.
2. 무자격자가 보험사를 대상으로 이미지 보고서를 위조한 혐의를 받고 있습니다. 병원의 영상의학 기술자 탄치원(tan qiwen)은 오랫동안 직장을 떠나 '인증'에 대한 대가를 받고 있다. 무자격 직원 lan yunqiu 등은 매일 방사선학, 초음파, 심전도 및 기타 진단 및 치료를 수행하고 tan qiwen의 서명을 위조하여 보고서를 발행했습니다.
3. 보험사기의 징후 없이 피보험자를 입원시키도록 유도한 혐의가 있는 경우 병원 대외협력부에서는 무료 입원, 차량 송영 등을 약속해 피보험자의 입원을 권유·유도하고, 유치된 입원 건수에 따라 성과급을 지급한다. 대부분의 환자는 외래 진료 없이 병원에 직접 입원합니다.
광시성 난닝시 상린 샤오런허 중의약병원
푸성 요양원, 광시성 친저우시.
1. 허위영상검사 서비스 사기 및 보험사기로 의심됩니다. 예를 들어 li *he, huang *quan, ruan *ping 환자는 입원 기간 동안 흉부 x-ray 영상 데이터가 없었습니다. chu*jia, luo *lian, zhao *qin 환자는 입원 기간 동안 컬러 초음파 영상 데이터가 없었습니다. 입원했지만 병원에서는 그에 상응하는 검사 비용을 청구했습니다.
2. 허위검사대행 사기, 보험사기 등의 의혹이 있습니다.
3. 허위진단 및 진료서비스, 보험사기 등이 의심됩니다. 병원 진료 기록에는 궤양이 있는 환자에게 첩포 치료를 한 것으로 나와 있지만 검사 결과 환자에게 궤양이 없었고, 치료실에 첩포약도 없었고, 현장에서도 치료 흔적도 없었다.
4. 진료기록을 위조하여 사기, 보험사기 등의 혐의를 받고 있습니다. 다수의 환자가 동시에 입원하였고, 이들의 입원진단, 병력 및 징후, 질병경과기록, 진료지시 등이 매우 유사하였다.
fusheng 요양원, 광시성 친저우시
광시성 친저우시 하이완 요양원.
1. 허위입원사기, 보험사기 등이 의심됩니다. 병원 입원환자 중 일부는 같은 장소에 있는 홍단풍요양원(요양원)에서 지원하는 노인들이다. 요양원.
2. 허위검사대행 사기, 보험사기 등의 의혹이 있습니다.
3. 허위영상검사 서비스 사기 및 보험사기 의혹을 받고 있습니다. 병원에서는 엑스레이를 시행하지 않은 채 비용을 청구하고, 영상시스템에는 기록이 없음에도 불구하고 의무기록에 보고하는 등의 이상 현상이 있었다.
4. 무자격자가 무면허 의료행위, 보험사기 등의 혐의를 받고 있다.
광시 친저우 베이 베이 요양원
광시성 헝저우시 화강병원.
1. 진료기록위조 및 보험사 사기 의혹같은 환자는 한 달여 간격으로 병원에 입원했는데, 처음 입원했을 때 키는 167cm였고, 다시 입원했을 때는 152cm였다.
2. 검사보고서를 위조하고 검사서비스를 조작하여 보험회사를 속인 혐의를 받고 있습니다. 일부 환자의 영상검사 시간이 퇴원 시간보다 늦어진 사례가 있다. 예를 들어 장* 환자는 3월 27일에 검사 시간이 있었지만 3월 26일에 퇴원했다.
3. 허위검사서비스 사기, 보험사기 등이 의심됩니다. 병원은 검사 기간 동안 150명에 대해 정기실진을 실시했지만, 1073명에 대해 정기대변검사 비용을 지급하는 의료보험을 신청했다.
광시성 헝저우시 화강병원
광시성 친저우시 런강병원.
허위의료사업 사기, 보험사기 등의 의혹을 받고 있습니다. 병원은 2022년부터 2023년까지 정기대변검사에 필요한 소모품 슬라이드 총 1,400개를 구입했는데, 정기대변검사 비용으로 2,127건을 청구했고, 침은 177,100개를 구입했는데 227,300원을 의료보험처리 신청했다.
광시성 친저우시 렌강 병원
위에서 언급한 지정 의료 기관에 대해 광시 의료 보험 부서는 의료 보험 자금 손실 복구, 의료 보험 비용 지불 정지, 행정 처벌 절차 개시, 의료 보험 서비스 계약 정지 또는 취소 등의 조치를 취했습니다.사건에 관련된 의사에 대해서는 의료보험 서비스 자격 취소, 배임 감점 등 관리 조치를 취했으며 관련 단서는 공안, 보건, 시장 감독 등 부서에 이관되어 처리되었습니다. 공안 기관은 일부 기관에 대한 조사를 시작했습니다.
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지정의료기관 관계자가 법령을 위반한 경우
의료보험 지급자격이 종료될 수 있음
국민의료보험청은 오늘(27일) '지정의료기관 관계자에 대한 의료보험 지급자격 관리체계 구축에 관한 지도의견' 기자간담회를 개최했다. . 지정의료기관 관계자에 대한 의료보험급여 자격관리제도는 의료보험계약관리의 틀에 속한다.의료보험금 지급의 핵심 연결고리를 시작으로 지정 의료기관 관계자를 대상으로 '운전면허식 채점'을 실시해 역동적이고 세련된 관리를 실현할 예정이다.
국민의료보험청 관련 담당자에 따르면, 지정 의료기관과 의료보험청 간 체결된 서비스 계약에 따라, 해당 지정 의료기관에서 의료보험금 사용에 관여하는 관련 인력은 의료혜택을 받을 자격이 있다고 합니다. 보험금 지급, 의료보험 감독 범위에도 포함됩니다. 주로 두 가지 범주가 포함됩니다.
첫 번째 범주는 피보험자에게 서비스를 제공하는 의료, 간호, 기술보건 전문가와 의료비 및 의료보험 정산 심사를 담당하는 관련 직원을 포함하는 병원 관련 인력입니다.
두 번째는 지정소매약국의 주담당자, 즉 의약품 영업허가증의 주담당자이다.
해당직원은 연간 12점 감점
의료보험 지급 자격이 종료됩니다.
의료보험 부서의 감독 하에 관련 직원이 법률 및 규정을 위반한 것으로 밝혀지면 문제의 심각도에 따라 점수를 매깁니다.
비교적 경미한 것은 1~3점, 보다 심각한 것은 4~6점, 보다 심각한 것은 7~9점, 가장 심각한 사기 및 보험사기는 10~6점으로 매겨집니다. 12점.
해당 점수가 1년에 9점에 도달할 경우, 1~6개월간 의료보험 지급 자격이 정지되며, 정지 기간 동안 제공된 서비스에 대해 발생한 의료보험 비용은 정산되지 않습니다.(구급 및 구조 제외) .
해당 점수가 1년에 12점에 도달하면 의료보험 지급 자격이 종료되며, 종료 기간 동안 제공된 서비스에 대해 발생한 의료 보험 비용은 정산되지 않습니다. 이 중 총 12포인트가 누적된 경우에는 종료일로부터 1년 이내에 다시 등록을 할 수 없으며, 총 12포인트가 누적된 경우에는 그 날로부터 3년 이내에 다시 등록을 할 수 없습니다. 종료의.
점수처리 및 대응조치를 위한 전국망 연계
3개 의료기관이 연계해 공동 규제력을 형성한다.
지정의료기관에서 의료보험 지급자격이 정지 또는 종료된 경우에는 다른 지정의료기관에서도 이에 상응하는 조치를 취합니다. 한 지역에서 점수를 처리하면 해당 정보가 전국적으로 공유되어 기관 간, 지역 간 연계가 이루어집니다.
국민의료보험청 관계자는 의료보험급여 자격관리제도가 의료보험-의료-의료 간 연계 및 협력적 거버넌스를 강화하기 위한 중요한 출발점이라고 소개했다. 의료보험부는 벌점, 정지, 해지에 대한 관련 정보를 보건부와 약품 규제 부서에 통보하고, 책임에 따라 관련 인력의 관리를 강화하고 공동 규제 부서를 공동으로 구성할 예정이다.
"1인1파일"은 의료보험 관련 법규 준수사항을 종합적으로 기록합니다.
의료보험 부서는 지정된 의료기관의 관련 인력을 대상으로 '1인 1파일' 의료보험 무결성 파일을 구축한다.
모든 사람은 주민등록번호나 거주지 주소와 상관없이 주민등록번호와 같은 평생 고유 식별 코드를 받게 됩니다.
또한 각 개인은 자신의 의료 보험 무결성 파일을 갖게 되며, 이 파일에는 자신의 점수 기록 및 기타 의료 보험 관련 법률 및 규정 준수 사항이 종합적으로 기록되어 경력 전반에 걸쳐 함께 제공됩니다.
