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selon le bureau national d'assurance maladie, l'analyse des mégadonnées montre que le taux d'hospitalisation des assurés dans certaines régions est nettement plus élevé que celui d'autres régions, et que le taux d'hospitalisation dans certains hôpitaux est extrêmement élevé, ce qui est extrêmement anormal.

selon les indices du modèle big data, l'administration nationale de l'assurance médicale, en collaboration avec le département de l'assurance médicale du guangxi, a effectué des inspections inopinées à nanning, qinzhou et dans d'autres villes. l'inspection a révélé que

les patients hospitalisés plusieurs fois sur une courte période avaient des dossiers incohérents sur leur maladie.le sexe passe d’homme à femme, et la signature et l’écriture manuscrite du patient sont incohérentes ;

la hauteur est tantôt haute, tantôt courte,il mesurait 167 cm lorsqu'il a été hospitalisé pour la première fois, et est devenu 152 cm lors de sa nouvelle hospitalisation ;

les membres hémiplégiques fluctuent de gauche à droite,une hospitalisation était du côté gauche et une autre hospitalisation du côté droit était suspectée de fausse hospitalisation et de faux diagnostic et traitement.

ces problèmes ont entraîné une augmentation anormale des taux d'hospitalisation dans la région et des sommes importantes des fonds d'assurance maladie ont été fraudées. certains cas sont désormais annoncés comme suit :

l'administration nationale de l'assurance maladie annonce plusieurs cas d'avertissement

hôpital de médecine traditionnelle chinoise shanglin xiaorenhe, ville de nanning, guangxi.

l'hôpital a un prix clairement indiqué pour admettre les gens à l'hôpital, et sera récompensé par des frais de référence de 180 yuans pour chaque personne admise à l'hôpital.

1. soupçonné d'avoir falsifié des dossiers médicaux et d'avoir fraudé des compagnies d'assurance. comme le même patient hospitalisé deux fois,le sexe dans le dossier d'évolution de la maladie est parfois masculin ou féminin, et la signature du patient est incohérente dans l'écriture manuscrite ;pour les patients hospitalisés trois fois en peu de temps, leur état a été enregistré deux fois comme hémiplégie droite et une fois comme hémiplégie gauche.

2. le personnel non qualifié est soupçonné d'avoir falsifié des rapports d'image pour frauder les compagnies d'assurance. tan qiwen, un technicien médical en imagerie à l'hôpital, est absent du travail depuis longtemps et est payé pour une « certification ». quotidiennement, le personnel non qualifié lan yunqiu et d'autres effectuaient des radiologies, des échographies, des électrocardiogrammes et d'autres diagnostics et traitements, et falsifiaient la signature de tan qiwen pour publier des rapports.

3. soupçonné d'avoir incité des assurés à être hospitalisés sans indication pour frauder l'assurance. le service des relations extérieures de l'hôpital sollicite et incite les assurés à être hospitalisés en leur promettant une hospitalisation gratuite, une prise en charge et un retour de leur voiture, etc., et recevra des récompenses de performance en fonction du nombre d'hospitalisations attirées. la plupart des patients sont admis directement à l'hôpital sans évaluation ambulatoire.

hôpital de médecine traditionnelle chinoise shanglin xiaorenhe, ville de nanning, guangxi

maison de retraite fusheng, ville de qinzhou, guangxi.

1. soupçonné de fraude liée aux services d’examen d’imagerie fictive et de fraude à l’assurance. par exemple, les patients li *he, huang *quan et ruan *ping n'avaient pas de données d'imagerie par radiographie pulmonaire pendant leur hospitalisation, chu*jia, luo *lian et zhao *qin n'avaient pas de données d'imagerie par échographie couleur pendant leur hospitalisation. hospitalisation, mais l'hôpital a facturé les frais d'examen correspondants.

2. soupçonné de fraude fictive au service d'inspection et de fraude à l'assurance.

3. soupçonné de services de diagnostic et de traitement fictifs et de fraude à l'assurance. les dossiers de traitement de l'hôpital montrent que les patients souffrant de plaies ont reçu un traitement de patch, mais l'inspection a révélé que les patients n'avaient pas de plaies, qu'il n'y avait pas de médicaments de patch dans la salle de traitement et qu'il n'y avait aucune trace de traitement sur place.

4. soupçonné de fraude et de fraude à l'assurance en falsifiant un dossier médical. plusieurs patients ont été hospitalisés en même temps et leurs diagnostics d'admission, leurs antécédents et signes médicaux, leurs dossiers d'évolution de la maladie, leurs ordonnances médicales, etc. étaient très similaires.

maison de retraite fusheng, ville de qinzhou, guangxi

maison de retraite haiwan, ville de qinzhou, guangxi.

1. soupçonné de fausse fraude à l'hospitalisation et de fraude à l'assurance. certains des patients hospitalisés sont des résidents âgés pris en charge par la maison de retraite hong maple leaf (maison de retraite) située au même endroit. l'inspection a révélé que même si certaines personnes âgées recevaient des soins dans la maison de retraite, des dossiers de diagnostic et de traitement étaient générés et facturés. la maison de retraite.

2. soupçonné de fraude fictive au service d'inspection et de fraude à l'assurance.

3. soupçonné de fraude fictive liée aux services d'examen d'imagerie et de fraude à l'assurance. l'hôpital présentait quelques anomalies, telles que la facturation des radiographies sans les réaliser et leur déclaration dans les dossiers médicaux alors qu'il n'y avait aucun enregistrement dans le système d'imagerie.

4. le personnel non qualifié est soupçonné d'exercer la médecine sans permis et de commettre une fraude à l'assurance.

maison de retraite de la baie de guangxi qinzhou bay

hôpital huakang, ville de hengzhou, guangxi.

1. soupçonné d'avoir falsifié des dossiers médicaux et d'avoir fraudé des compagnies d'assurance.le même patient a été admis à l'hôpital à plus d'un mois d'intervalle. il mesurait 167 cm lors de sa première admission à l'hôpital, et il mesurait 152 cm lors de sa nouvelle admission.

2. soupçonné d'avoir falsifié des rapports d'inspection et fabriqué des services d'inspection pour frauder les compagnies d'assurance. l'heure de l'examen d'imagerie de certains patients est postérieure à l'heure de sortie. par exemple, le patient zhang* a eu son examen le 27 mars, mais il est sorti de l'hôpital le 26 mars.

3. soupçonné de fraude fictive au service d'inspection et de fraude à l'assurance. au cours de la période d'inspection, l'hôpital a procédé à des inspections de routine de 150 personnes, mais a demandé une assurance médicale pour payer les examens de routine des selles de 1 073 personnes.

hôpital huakang, ville de hengzhou, guangxi

hôpital renkang, ville de qinzhou, guangxi.

soupçonné de fraude liée à un projet de service médical fictif et de fraude à l'assurance. de 2022 à 2023, l'hôpital a acheté un total de 1 400 lames consommables nécessaires à l'examen de routine des selles, mais a facturé 2 127 frais d'examen de routine des selles ; il a acheté 177 100 aiguilles d'acupuncture, mais a demandé un règlement d'assurance médicale pour 227 300.

hôpital renkang, ville de qinzhou, guangxi

pour les établissements médicaux désignés ci-dessus, le département d'assurance médicale du guangxi a pris des mesures telles que le recouvrement des pertes auprès des fonds d'assurance médicale, la suspension du paiement des frais d'assurance médicale, l'engagement de procédures de sanctions administratives, la suspension ou l'annulation des contrats de services d'assurance médicale, etc.pour les médecins impliqués dans l'affaire, des mesures de gestion telles que l'annulation des qualifications du service d'assurance maladie et la déduction de points pour abus de confiance ont été adoptées en même temps, et les indices pertinents ont été transférés aux services de sécurité publique, de santé, de surveillance du marché et à d'autres services pour élimination ; les organes de sécurité publique ont ouvert des enquêtes sur certaines institutions.

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le personnel concerné des institutions médicales désignées viole les lois et réglementations

peut être résilié des qualifications en matière de paiement de l'assurance médicale

aujourd'hui (27), l'administration nationale de l'assurance maladie a tenu une conférence de presse sur les « avis directeurs sur l'établissement d'un système de gestion des qualifications en matière de paiement de l'assurance médicale pour le personnel concerné dans les établissements médicaux désignés ». les objets de la supervision de l'assurance médicale s'étendront des institutions au personnel concerné. . le système de gestion des qualifications en matière de paiement de l'assurance médicale pour le personnel concerné des établissements médicaux désignés s'inscrit dans le cadre de la gestion des accords d'assurance médicale.à partir du maillon clé du paiement de l'assurance médicale, une « notation de type permis de conduire » sera mise en œuvre pour le personnel concerné des institutions médicales désignées afin d'obtenir une gestion dynamique et raffinée.

selon la personne compétente en charge de l'administration nationale de l'assurance maladie, conformément à l'accord de service signé entre l'établissement médical désigné et l'agence d'assurance maladie, le personnel concerné impliqué dans l'utilisation des fonds d'assurance maladie dans cet établissement médical désigné est éligible aux soins médicaux. paiement de l'assurance et sont également inclus dans le champ d'application de la surveillance de l'assurance maladie. comprend principalement deux catégories :

la première catégorie est constituée du personnel hospitalier, y compris les professionnels médicaux, infirmiers et techniques de la santé qui fournissent des services aux assurés, ainsi que le personnel concerné responsable des frais médicaux et de l'examen du règlement de l'assurance maladie.

la deuxième catégorie est le principal responsable de la pharmacie de détail désignée, c'est-à-dire le principal responsable de la licence commerciale de médicaments.

le personnel concerné reçoit une déduction de 12 points par année civile

l’éligibilité au paiement de l’assurance maladie sera résiliée

sous la supervision du service d'assurance maladie, s'il s'avère que le personnel concerné a enfreint les lois et règlements, il sera noté en fonction de la gravité du problème :

les fraudes relativement mineures seront notées de 1 à 3 points, les plus graves seront notées de 4 à 6 points, les plus graves seront notées de 7 à 9 points et les fraudes les plus graves et les fraudes à l'assurance seront notées de 10 à 6 points. 12points.

si le score atteint 9 points au cours d'une année civile, le droit au paiement de l'assurance maladie sera suspendu pendant 1 à 6 mois et les frais d'assurance médicale engagés pour les services fournis pendant la période de suspension ne seront pas réglés (sauf pour les premiers secours et le sauvetage). .

si le score atteint 12 points au cours d'une année civile, le droit au paiement de l'assurance maladie prendra fin et les frais d'assurance médicale engagés pour les services fournis pendant la période de résiliation ne seront pas réglés. parmi eux, si un total de 12 points est accumulé, l'enregistrement ne sera pas réenregistré dans un délai d'un an à compter de la date de résiliation ; si un total de 12 points est accumulé, l'enregistrement ne sera pas réenregistré dans un délai de 3 ans à compter de la date ; de résiliation.

liaison au réseau national pour le traitement des scores et les mesures correspondantes

couplé à la liaison des trois institutions médicales pour former une force de régulation conjointe

une fois que le droit au paiement de l'assurance maladie est suspendu ou résilié dans un établissement médical désigné, des mesures correspondantes seront également prises dans d'autres établissements médicaux désignés. si les scores sont traités dans une région, les informations seront partagées dans tout le pays pour établir des liens entre agences et entre régions.

la personne compétente en charge de l'administration nationale de l'assurance maladie a présenté que le système de gestion des qualifications de paiement de l'assurance maladie est un point de départ important pour renforcer les liens et la gouvernance collaborative de l'assurance maladie, des soins médicaux et de la médecine. le service d'assurance maladie informera le service de santé et le service de réglementation des médicaments des informations pertinentes sur les points, les suspensions et les résiliations, et ils renforceront la gestion du personnel concerné conformément à leurs responsabilités et formeront conjointement une force de réglementation commune.

"une personne, un dossier" enregistre de manière exhaustive le respect des lois et réglementations liées à l'assurance maladie

le département de l'assurance maladie établira un dossier d'intégrité de l'assurance maladie « une personne, un dossier » pour le personnel concerné des établissements médicaux désignés.

chacun recevra un code d'identité unique à vie, comme une carte d'identité, qui ne change pas avec l'adresse d'enregistrement du ménage ou l'adresse résidentielle.

chaque personne disposera également de son propre dossier d'intégrité de l'assurance médicale, qui enregistre de manière exhaustive ses scores et autres conformités aux lois et réglementations liées à l'assurance médicale, les accompagnant tout au long de leur carrière.