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secondo l’ufficio nazionale dell’assicurazione medica, l’analisi dei big data mostra che il tasso di ricovero degli assicurati in alcune aree è significativamente più alto di quello di altre aree e che il tasso di ricovero in alcuni ospedali è estremamente elevato, il che è estremamente anormale.

secondo gli indizi del modello dei big data, l’amministrazione nazionale dell’assicurazione medica, insieme al dipartimento dell’assicurazione medica del guangxi, hanno effettuato ispezioni senza preavviso a nanning, qinzhou e in altre città. l'ispezione lo ha rilevato

i pazienti che sono stati ricoverati più volte in un breve periodo di tempo avevano registrazioni incoerenti della loro malattia.il genere cambia da maschio a femmina e la firma e la grafia del paziente non sono coerenti;

l'altezza è a volte alta e talvolta corta,al momento del primo ricovero era alto 167 cm, mentre al successivo ricovero era alto 152 cm;

gli arti dell'emiplegico fluttuano da sinistra a destra,un ricovero era sul lato sinistro e un altro ricovero sul lato destro era sospettato di falso ricovero e di diagnosi e trattamento errati.

questi problemi hanno portato ad un aumento anomalo dei tassi di ospedalizzazione regionale e una grande quantità di fondi di assicurazione medica sono stati frodati. alcuni casi sono ora annunciati come segue:

l'amministrazione nazionale dell'assicurazione medica annuncia molteplici casi di avvertimento

ospedale di medicina tradizionale cinese shanglin xiaorenhe, città di nanning, guangxi.

l'ospedale ha un prezzo chiaramente indicato per il ricovero delle persone in ospedale e sarà ricompensato con una tariffa di riferimento di 180 yuan per ogni persona ricoverata in ospedale.

1. sospettato di falsificazione di cartelle cliniche e di frode alle compagnie di assicurazione. come se lo stesso paziente venisse ricoverato due volte,il sesso nella documentazione relativa al decorso della malattia è talvolta maschile o femminile e la firma del paziente non è coerente con la grafia;per i pazienti che sono stati ricoverati tre volte in un breve periodo di tempo, la loro condizione è stata registrata come emiplegia destra due volte e come emiplegia sinistra una volta.

2. personale non qualificato è sospettato di falsificare rapporti d'immagine per frodare le compagnie di assicurazione. tan qiwen, un tecnico medico di imaging dell'ospedale, è stato a lungo lontano dal lavoro e viene pagato per la "certificazione". su base giornaliera, il personale non qualificato lan yunqiu e altri conducevano radiologia, ecografia, elettrocardiogramma e altre diagnosi e trattamenti e falsificavano la firma di tan qiwen per pubblicare rapporti.

3. sospettato di induzione al ricovero ospedaliero di assicurati senza indizi di frode assicurativa. l'ufficio relazioni esterne dell'ospedale sollecita e induce gli assicurati al ricovero promettendo ricovero gratuito, ritiro e riconsegna dell'auto, ecc., e riceverà premi di rendimento in base al numero di ricoveri ospedalieri ottenuti. la maggior parte dei pazienti viene ricoverata direttamente in ospedale senza valutazione ambulatoriale.

ospedale shanglin xiaorenhe di medicina tradizionale cinese, città di nanning, guangxi

casa di cura di fusheng, città di qinzhou, guangxi.

1. sospettato di frode fittizia sui servizi di esame delle immagini e di frode assicurativa. ad esempio, i pazienti li *he, huang *quan e ruan *ping non avevano dati di imaging radiografico del torace durante il loro ricovero in ospedale, luo *lian e zhao *qin non avevano dati di imaging ecografico a colori durante il loro ricovero ricovero ospedaliero, ma l'ospedale ha addebitato le spese di esame corrispondenti.

2. sospettato di frode fittizia sui servizi di ispezione e di frode assicurativa.

3. sospettato di servizi fittizi di diagnosi e cura e di frode assicurativa. i registri dei trattamenti dell'ospedale mostrano che ai pazienti con piaghe è stata somministrata una terapia con cerotti, ma l'ispezione ha rilevato che i pazienti non avevano piaghe, non c'erano farmaci per cerotti nella sala di trattamento e non c'erano tracce di trattamento sul posto.

4. sospettato di frode e frode assicurativa mediante falsificazione di cartelle cliniche. più pazienti sono stati ricoverati in ospedale contemporaneamente e le loro diagnosi di ricovero, la storia medica e i segni, i registri del decorso della malattia, le prescrizioni mediche, ecc. erano molto simili.

casa di cura di fusheng, città di qinzhou, guangxi

casa di cura di haiwan, città di qinzhou, guangxi.

1. sospettato di falsa frode ospedaliera e di frode assicurativa. alcuni dei pazienti ricoverati nell'ospedale sono residenti anziani assistiti dalla hong maple leaf nursing home (casa di cura) nella stessa sede. l'ispezione ha rilevato che mentre alcuni anziani ricevevano assistenza nella casa di cura, i registri di diagnosi e trattamento venivano generati e fatturati la casa di cura.

2. sospettato di frode fittizia sui servizi di ispezione e di frode assicurativa.

3. sospettato di frode fittizia sui servizi di esame delle immagini e di frode assicurativa. l'ospedale presentava alcune anomalie, come ad esempio addebitare le radiografie senza eseguirle e segnalarle nelle cartelle cliniche nonostante non vi fossero registrazioni nel sistema di imaging.

4. il personale non qualificato è sospettato di esercitare la professione medica senza licenza e di commettere frodi assicurative.

casa di cura della baia di guangxi qinzhou bay

ospedale huakang, città di hengzhou, guangxi.

1. sospettato di falsificazione di cartelle cliniche e di frode alle compagnie di assicurazione.lo stesso paziente è stato ricoverato in ospedale a più di un mese di distanza. la sua altezza era di 167 cm quando è stato ricoverato in ospedale per la prima volta, ed era di 152 cm quando è stato ricoverato nuovamente.

2. sospettato di aver falsificato rapporti di ispezione e di aver fabbricato servizi di ispezione per frodare le compagnie di assicurazione. il tempo dell'esame per immagini di alcuni pazienti è successivo al tempo di dimissione. ad esempio, il paziente zhang* ha effettuato l'esame il 27 marzo, ma è stato dimesso dall'ospedale il 26 marzo.

3. sospettato di frode fittizia sui servizi di ispezione e di frode assicurativa. durante il periodo di ispezione, l’ospedale ha condotto ispezioni effettive di routine per 150 persone, ma ha richiesto un’assicurazione medica per pagare gli esami di routine delle feci per 1.073 persone.

ospedale huakang, città di hengzhou, guangxi

ospedale renkang, città di qinzhou, guangxi.

sospettato di frode fittizia su progetti di servizi medici e frode assicurativa. dal 2022 al 2023, l'ospedale ha acquistato un totale di 1.400 vetrini consumabili necessari per l'esame di routine delle feci, ma ha addebitato 2.127 spese per l'esame di routine delle feci, ha acquistato 177.100 aghi per agopuntura, ma ha richiesto un risarcimento da parte dell'assicurazione medica per 227.300.

ospedale renkang, città di qinzhou, guangxi

per le istituzioni mediche sopra menzionate, il dipartimento di assicurazione medica del guangxi ha adottato misure come il recupero delle perdite dai fondi di assicurazione medica, la sospensione del pagamento delle spese di assicurazione medica, l’avvio di procedure sanzionatorie amministrative, la sospensione o l’annullamento dei contratti di servizio di assicurazione medica, ecc.;per i medici coinvolti nel caso sono state adottate misure gestionali come la cancellazione dell'abilitazione al servizio dell'assicurazione medica e la detrazione dei punti per abuso di fiducia, mentre gli indizi rilevanti sono stati trasferiti ai servizi di pubblica sicurezza, sanità, vigilanza del mercato e ad altri dipartimenti per l'eliminazione gli organi di pubblica sicurezza hanno avviato indagini su alcuni istituti.

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il personale interessato delle istituzioni mediche designate viola leggi e regolamenti

può essere risolto dalle qualifiche di pagamento dell'assicurazione medica

oggi (27), l'amministrazione nazionale dell'assicurazione medica ha tenuto una conferenza stampa sulle "pareri guida sulla creazione di un sistema di gestione delle qualifiche dei pagamenti dell'assicurazione medica per il personale rilevante nelle istituzioni mediche designate". gli obiettivi della supervisione dell'assicurazione medica si estenderanno dalle istituzioni al personale interessato . il sistema di gestione delle qualifiche di pagamento dell'assicurazione medica per il personale interessato delle istituzioni mediche designate rientra nel quadro della gestione del contratto di assicurazione medica.partendo dal collegamento chiave del pagamento dell'assicurazione medica, verrà implementato un "punteggio in stile patente di guida" per il personale interessato delle istituzioni mediche designate al fine di ottenere una gestione dinamica e raffinata.

secondo la persona interessata responsabile dell'amministrazione nazionale dell'assicurazione medica, secondo il contratto di servizio firmato tra l'istituto medico designato e l'agenzia di assicurazione medica, il personale coinvolto nell'utilizzo dei fondi dell'assicurazione medica presso questo istituto medico designato ha diritto all'assistenza medica pagamento dell’assicurazione e rientrano anche nell’ambito della supervisione dell’assicurazione medica. comprende principalmente due categorie:

la prima categoria è costituita dal personale ospedaliero, compresi i professionisti medici, infermieristici e tecnici che forniscono servizi agli assicurati, nonché il personale competente responsabile delle spese mediche e della revisione della liquidazione dell'assicurazione medica.

la seconda categoria è il responsabile principale della farmacia al dettaglio designata, ovvero il responsabile principale della licenza commerciale dei farmaci.

al personale interessato vengono detratti 12 punti in un anno solare

il diritto al pagamento dell’assicurazione medica verrà interrotto

nella supervisione del dipartimento di assicurazione medica, se si scopre che il personale interessato ha violato leggi e regolamenti, gli verrà assegnato un punteggio in base alla gravità del problema:

quelle relativamente minori verranno valutate da 1 a 3 punti, quelle più gravi verranno valutate da 4 a 6 punti, quelle più gravi verranno valutate da 7 a 9 punti e le frodi più gravi e le frodi assicurative verranno valutate da 10 a 12 punti.

se il punteggio raggiunge 9 punti in un anno solare, l'idoneità al pagamento dell'assicurazione medica verrà sospesa per un periodo da 1 a 6 mesi e le spese dell'assicurazione medica sostenute per i servizi forniti durante il periodo di sospensione non verranno saldate (ad eccezione di pronto soccorso e salvataggio) .

se il punteggio raggiunge 12 punti in un anno solare, la qualificazione al pagamento dell'assicurazione medica verrà interrotta e le spese di assicurazione medica sostenute per i servizi forniti durante il periodo di risoluzione non verranno saldate. tra questi, se si accumulano complessivamente 12 punti, l'iscrizione non potrà essere ripresentata entro un anno dalla data di cessazione; se si accumulano complessivamente 12 punti, l'iscrizione non potrà essere ripresentata entro 3 anni dalla data; di cessazione.

collegamento alla rete nazionale per l'elaborazione dei punteggi e misure corrispondenti

insieme al collegamento delle tre istituzioni mediche per formare una forza normativa congiunta

se l'idoneità al pagamento dell'assicurazione medica viene sospesa o revocata presso un istituto medico designato, verranno adottate misure corrispondenti anche presso altri istituti medici designati. se i punteggi vengono elaborati in una regione, le informazioni verranno condivise in tutto il paese per ottenere un collegamento interagenzia e interregionale.

la persona competente responsabile dell'amministrazione nazionale dell'assicurazione medica ha introdotto che il sistema di gestione delle qualifiche di pagamento dell'assicurazione medica è un importante punto di partenza per rafforzare il collegamento e la governance collaborativa dell'assicurazione medica, dell'assistenza medica e della medicina. il dipartimento di assicurazione medica notificherà al dipartimento sanitario e al dipartimento di regolamentazione dei farmaci le informazioni rilevanti su punti, sospensioni e cessazioni, rafforzerà la gestione del personale interessato in conformità con le loro responsabilità e formerà congiuntamente una forza di regolamentazione congiunta.

"una persona, un file" registra in modo completo il rispetto delle leggi e dei regolamenti relativi all'assicurazione medica

il dipartimento di assicurazione medica stabilirà un file di integrità dell'assicurazione medica "una persona, un file" per il personale interessato delle istituzioni mediche designate.

tutti riceveranno un codice identificativo univoco a vita come una carta d'identità, che non cambia con l'indirizzo di registrazione del nucleo familiare o l'indirizzo di residenza.

ogni persona avrà inoltre il proprio file sull'integrità dell'assicurazione medica, che registra in modo completo il proprio punteggio e altri adempimenti alle leggi e ai regolamenti relativi all'assicurazione medica, accompagnandoli per tutta la loro carriera.