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el hospital wuxi hongqiao estuvo expuesto a la manipulación de registros de tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, tratamiento médico excesivo y otros incidentes para defraudar al seguro médico, lo que desencadenó la atención pública sobre el tema del fraude de seguros por parte de las instituciones médicas.

según la cuenta pública de wechat de la administración nacional del seguro médico los días 19 y 20 de septiembre, según las pistas del modelo de big data, la administración nacional del seguro médico, junto con el departamento provincial de seguro médico de sichuan y el departamento municipal de seguro médico de chongqing, llevaron a cabo realizar inspecciones especiales sin previo aviso en el área local.

la cuenta pública de wechat de la administración nacional del seguro médico anunció más de diez casos de violaciones de leyes y reglamentos. entre ellos, el hospital kangning en el distrito de hechuan, chongqing, estableció claramente el precio para admitir personas en el hospital y pagó una tarifa de derivación de 300 yuanes por cada persona admitida en el hospital.

1. sospechoso de inducir a los pacientes a ser hospitalizados para defraudar al seguro

el hospital es un hospital psiquiátrico. el hospital emite periódicamente cuotas de hospitalización a sus empleados. el departamento de trabajo social del hospital contacta a los residentes de las calles y pueblos cercanos para su hospitalización. el personal recibe recompensas por desempeño en función del número de hospitalizaciones que contactan. los empleados del departamento de trabajo social, del departamento de enfermería y del departamento de información sobre seguros médicos del hospital reciben recompensas por presentar a otras personas el hospital.

2. sospechoso de hospitalización falsa y fraude de seguros

por ejemplo, zhou lunshang, médico de la primera sala del departamento de psiquiatría del hospital, fue hospitalizado debido a una "infección pulmonar" del 31 de julio al 3 de agosto de 2024, incurriendo en gastos de hospitalización de 2.597,4 yuanes. sin embargo, en realidad trabajó en el turno de noche en el hospital el 31 de julio, brindó diagnóstico y tratamiento a muchos pacientes del 1 al 2 de agosto y nunca fue hospitalizado en el hospital por la noche.

3. sospechoso de defraudar al seguro mediante servicios de diagnóstico y tratamiento ficticios

el hospital cobra una gran cantidad de tarifas de tratamiento de estimulación magnética transcraneal a pacientes psiquiátricos durante todo el año. desde 2022, el hospital ha cobrado a 95.000 personas. sin embargo, una inspección encontró que en julio de 2024, solo unos pocos pacientes entraron y salieron de la estimulación magnética transcraneal. sala de tratamiento, y el 84% de los pacientes que habían sido acusados ​​​​nunca ingresaron a la sala de tratamiento de estimulación magnética transcraneal. ingrese a la sala de tratamiento para recibir su tratamiento. el hospital afirma utilizar un dispositivo de terapia de biorretroalimentación con electroencefalograma para llevar a cabo el tratamiento de biorretroalimentación, pero desde 2022 solo hay 3 registros de tratamiento y la cantidad de cargos por este proyecto llega a 96.000.

por ejemplo, los pacientes zhang*fang y yang*lin que fueron hospitalizados con frecuencia en este hospital tuvieron básicamente los mismos informes de ultrasonido en color de su hígado, vesícula biliar, páncreas, bazo y riñones durante sus cuatro hospitalizaciones. otro ejemplo es que el examen del movimiento ocular debe ser realizado por un especialista utilizando un detector de movimiento ocular para registrar la trayectoria del movimiento ocular, determinar el punto de mirada y la puntuación de exploración de respuesta de acuerdo con el procedimiento, analizar los datos, determinar los resultados y emitir un informe. , pero este hospital es operado y emitido por personal de enfermería no calificado.

además del hospital kangning del distrito de chongqing hechuan, el hospital chongqing hechuan kanggu, el hospital del norte de sichuan, el hospital de obstetricia y ginecología huaxin del distrito de chongqing kaizhou, el hospital jianmin y el hospital anorrectal minren también defraudaron al seguro a través de diversos métodos. como utilizar nombres ajenos para hacer propaganda falsa, permitir que personal no cualificado falsifique documentos médicos, servicios de diagnóstico y tratamiento ficticios, hospitalizaciones inducidas, medicamentos envasados, ejercer la medicina sin licencia, etc.

el departamento municipal de seguro médico de chongqing ha llevado a cabo inspecciones ampliadas en toda la ciudad por cuestiones similares. actualmente, 52 hospitales han sido inspeccionados inicialmente, 7 han sido cerrados y 6 han sido transferidos a los órganos de seguridad pública o investigados conjuntamente con la seguridad pública. órganos.

los fondos del seguro médico son el "dinero para tratamientos médicos" y el "dinero para salvar vidas" del pueblo y están relacionados con los intereses vitales de cada persona asegurada. los delincuentes utilizan diversos medios para transferir fondos que deberían utilizarse para el tratamiento real de pacientes a los bolsillos de personas o instituciones. esto no sólo agrava la tensión y el desperdicio de recursos médicos, daña gravemente la piedra angular de los intereses públicos y sacude los cimientos de la confianza en la salud. el sistema de seguro médico también representa una amenaza para la sostenibilidad del sistema nacional de seguro médico y afecta el funcionamiento normal de todo el sistema médico.

se espera que el hospital pueda fortalecer la gestión interna y mejorar la ética profesional y la calidad profesional de los médicos. los médicos también deben tener siempre presente su misión y responsabilidades, anteponer la salud y la seguridad de los pacientes y no perder la conciencia por el dinero.

escrito por | anna.an

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