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recientemente, se han expuesto una serie de violaciones de seguros médicos, incluido el "fraude de seguros del hospital wuxi hongqiao". en la mañana del 27 de septiembre, la administración nacional del seguro médico celebró una conferencia de prensa sobre la "guía para el establecimiento de un sistema de gestión de calificación de pagos de seguro médico para el personal relevante en instituciones médicas designadas", anunciando que los objetos de supervisión del seguro médico se extenderán desde las instituciones. al personal pertinente. se publicaron oficialmente las "opiniones orientativas de la administración nacional de seguro médico, la comisión nacional de salud y la administración estatal de alimentos y medicamentos sobre el establecimiento de un sistema de gestión de calificación de pagos de seguro médico para el personal relevante en instituciones farmacéuticas designadas".

según la persona pertinente a cargo de la administración nacional del seguro médico, el sistema de gestión de calificaciones de pago del seguro médico para el personal relevante de las instituciones médicas designadas se encuentra dentro del marco de la gestión de acuerdos de seguro médico, comenzando desde el enlace clave de "pago del seguro médico".implementar una "puntuación estilo licencia de conducir" para el personal relevante de dos categorías principales de instituciones médicas designadas, incluidos los médicos., logrando así una gestión dinámica y depurada.

fuente: sitio web oficial de la administración nacional del seguro médico

“¡solo trato con la agencia, sin palizas!”

la persona pertinente a cargo de la administración nacional del seguro médico declaró:en el trabajo de supervisión anterior, la incapacidad de supervisar con precisión a las personas era un problema importante que enfrentaba el departamento de seguros médicos.. el seguro médico investiga y maneja una gran cantidad de violaciones de leyes y regulaciones. dado que solo puede tratar con instituciones, no existen buenos medios para las personas que violan las leyes y regulaciones. especialmente en algunos casos de fraude y fraude de seguros, el costo de la violación personal de las leyes y regulaciones es relativamente bajo.al tratar únicamente con instituciones, estas personas no han sido golpeadas, algunas personas simplemente cambiaron su apariencia y regresaron a sus antiguos negocios.. el sistema de gestión de calificación de pagos de seguros médicos extiende los objetos de supervisión desde las instituciones médicas designadas hasta el personal médico y el personal de operación y administración de farmacias, logrando realmente una "supervisión individual", lo que mejorará en gran medida la precisión y la disuasión de la supervisión de los fondos de seguros médicos.

introducción a la conferencia de prensa,desde principios de este año, inspecciones nacionales no anunciadas han abarcado todas las provincias del país, inspeccionando 500 instituciones farmacéuticas designadas y descubriendo presuntas violaciones por valor de 2.210 millones de yuanes.. entre ellos, según las pistas del modelo de big data, 185 instituciones médicas designadas han llevado a cabo inspecciones especiales sin previo aviso basadas en los "cuatro nos y dos rectas", y se encontraron 810 millones de yuanes de presuntas violaciones y 111 instituciones fueron encontradas. fraudulento y fraudulento. de enero a agosto de este año, los departamentos de seguros médicos de todos los niveles en todo el país recuperaron un total de 13.660 millones de yuanes en fondos de seguros médicos.

implementar una "puntuación estilo licencia de conducir" para los dos tipos de personal relacionado con el pago del seguro médico.

las nuevas regulaciones muestran que, según el acuerdo de servicio firmado entre la institución médica designada y la agencia de seguro médico, el personal relevante involucrado en el uso de los fondos del seguro médico en esta institución médica designada es elegible para el pago del seguro médico y también está incluido en el alcance de la supervisión del seguro médico. incluye principalmente dos categorías:

la primera categoría es el personal relacionado con el hospital., incluidos los técnicos médicos, de enfermería y profesionales técnicos de la salud pertinentes que brindan servicios a los asegurados, así como el personal relevante responsable de los gastos médicos y la revisión de la liquidación del seguro médico.

la segunda categoría es la persona principal a cargo de las farmacias minoristas designadas., es decir, el principal responsable de la licencia del negocio de las drogas.

durante la supervisión del departamento de seguro médico, si se descubre que el personal relevante ha violado las leyes y regulaciones, seránobtenga puntos de "licencia de conducir" según la gravedad del problema：

los fraudes relativamente menores se puntuarán con 1-3 puntos, los más graves se puntuarán con 4-6 puntos, los más graves se puntuarán con 7-9 puntos y los fraudes y fraudes de seguros más graves se puntuarán con 10- 12 puntos.

si la puntuación alcanza 9 puntos en un año calendario, la calificación de pago del seguro médico se suspenderá durante 1 a 6 meses y los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de suspensión no se liquidarán (excepto primeros auxilios y rescate). .

si el puntaje alcanza 12 puntos en un año calendario, se dará por terminada la calificación de pago del seguro médico y no se liquidarán los gastos del seguro médico incurridos por los servicios prestados durante el período de terminación.. entre ellos, si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a presentar dentro de un año a partir de la fecha de terminación; si se acumula un total de 12 puntos, el registro no se volverá a registrar dentro de los 3 años a partir de la fecha; de terminación.

“una persona, un archivo”, la información se registra íntegramente y se comparte a nivel nacional

introducción a la conferencia de prensa,el personal pertinente de las instituciones médicas designadas establecerá un expediente de integridad del seguro médico de "una persona, un archivo". todos recibirán un código de identidad único. este código es como una tarjeta de identificación personal en el sistema nacional de seguro médico. es único de por vida y no cambia con la dirección de registro del hogar o la dirección residencial. una vez que la calificación para el pago del seguro médico se suspenda o cancele en una institución médica designada, también se tomarán las medidas correspondientes en otras instituciones médicas designadas. si las puntuaciones se procesan en una región, la información se compartirá en todo el país para lograr vínculos entre agencias y regiones. su estado de contabilidad y otros cumplimientos con las leyes y regulaciones relacionadas con el seguro médico también serána lo largo de su carrera。

el responsable pertinente de la administración nacional del seguro médico afirmó que el sistema de gestión de calificación de pagos del seguro médico se convertirá en un importante punto de partida para fortalecer la vinculación y la gobernanza colaborativa del seguro médico, la atención médica y los medicamentos. el departamento de seguros médicos notificará al departamento de salud y al departamento de regulación de medicamentos la situación de calificación, suspensión y despido de personal, y fortalecerán la gestión del personal relevante de acuerdo con sus responsabilidades y formarán conjuntamente una fuerza reguladora conjunta. (dong rui)