2024-09-27
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最近、「無錫虹橋病院保険詐欺」をはじめとする医療保険違反が相次いで摘発されている。国民医療保険庁は9月27日午前、「指定医療機関関係者の医療保険支払資格管理制度構築に関する指導意見」記者会見を開き、医療保険監督対象を拡大すると発表した。機関から関係者まで。 「指定医薬品機関の関係者の医療保険支払資格管理システムの確立に関する国家医療保険局、国家衛生健康委員会、国家食品医薬品局の指導意見」が正式に発表されました。
国民医療保険庁の担当者によると、指定医療機関の関係者向け医療保険支払資格管理システムは、医療保険契約管理の枠組みの中にあり、「医療保険支払」というキーリンクから始まる。医師を含む二大指定医療機関の関係者を対象に「運転免許証式採点」を実施。ダイナミックかつ洗練された経営を実現します。
出典：国民医療保険庁公式ホームページ
「代理店との取引のみで、殴打はありません！」
国民医療保険局の担当者は次のように述べた。これまでの監督業務では、正確な監督ができないことが医療保険部門の大きな問題となっていた。。医療保険は多くの法令違反を調査・対応していますが、対応できるのは機関のみなので、法令違反をした個人に対しては良い手段がありません。特に詐欺や保険金詐欺の一部のケースでは、個人的な法令違反の代償は比較的低いです。組織と取引しているだけで、これらの人々は殴られておらず、外見を変えて元のビジネスに戻っただけの人もいます。。医療保険支払資格管理制度は、監督対象を指定医療機関から医療従事者や薬局の運営管理者にまで拡大し、まさに「個人までの監督」を実現し、医療保険基金の監督精度と抑止力を大幅に向上させます。
記者会見の紹介、今年初め以来、国家抜き打ち検査は全国全省を対象に、指定された医薬品機関500カ所を検査し、22億1000万元の違反の疑いが見つかった。。このうち、ビッグデータモデルの手がかりによると、185の指定医療機関が「四ノー二法」に基づく特別抜き打ち検査を実施し、8億1000万元の違反疑いが発見され、111機関が違反行為を行ったことが判明した。詐欺的で詐欺的であること。今年1月から8月までに、全国の各レベルの医療保険部門は総額136億6000万元の医療保険資金を回収した。
2種の医療保険支払関係者向けに「運転免許証式採点」を導入
新規定では、指定医療機関と医療保険機構との間で締結された業務委託契約に基づき、当該指定医療機関において医療保険基金の利用に関わる関係者も医療保険の給付対象となり、医療保険の給付対象者にも含まれることとなります。医療保険の監督範囲。主に次の 2 つのカテゴリが含まれます。
1つ目は病院関係者です。、被保険者にサービスを提供する関連する医療、看護、医療専門技術者、および医療費や医療保険の精算審査を担当する関連スタッフが含まれます。
2番目のカテゴリーは、指定小売薬局の主な責任者です。、つまり医薬品営業許可の主な責任者です。
医療保険部門の監督下で、関係者が法令に違反したことが判明した場合、当該職員は処分される。問題の重大度に応じて「運転免許証」のポイントを獲得：
比較的軽微なものは 1 ～ 3 点、より重大なものは 4 ～ 6 点、さらに重大なものは 7 ～ 9 点、最も重大な詐欺および保険詐欺は 10 点で採点されます。 12点。
暦年スコアが9点に達した場合、1～6ヶ月間医療保険の支払い資格が停止され、停止期間中に提供されたサービスに対して発生した医療保険費用は精算されません（応急処置、救助を除く）。 。
暦年に12点に達すると医療保険の支払い資格が失われ、その期間に受けた医療保険費は精算されません。。このうち、合計 12 ポイントが蓄積された場合は、終了日から 1 年間は再登録を行うことができません。合計 12 ポイントが蓄積された場合は、その日から 3 年間は再登録を行うことができません。終了の。
「1人1ファイル」で情報を完全記録し、全国で共有
記者会見の紹介、指定医療機関の関係者は「1人1ファイル」の医療保険健全性ファイルを作成します。このコードは、国民医療保険制度における個人 id カードのようなもので、戸籍の住所や居住地によって変わることはなく、生涯固有のものです。指定医療機関において医療保険の支払い資格が停止または停止された場合には、他の指定医療機関においても同様の措置が講じられます。スコアが 1 つの地域で処理される場合、その情報は全国で共有され、機関を超え、地域を超えた連携が実現されます。採点状況やその他医療保険関係法令の遵守状況も確認します。彼のキャリアを通じて。
国民医療保険庁の担当者は、医療保険支払資格管理システムは、医療保険、医療、医療の連携と連携ガバナンスを強化するための重要な出発点になると述べた。医療保険部門は保健部門と医薬品監督部門に減点、一時停止、終了に関する関連情報を通知し、責任に応じて関係者の管理を強化し、共同監督部門を結成する。 （ドン・ルイ）
