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recentemente, uma série de violações de seguros médicos, incluindo "fraude de seguro hospitalar wuxi hongqiao", foram expostas. na manhã do dia 27 de setembro, a administração nacional de seguro médico realizou uma coletiva de imprensa sobre as "opiniões de orientação sobre o estabelecimento de um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico para pessoal relevante em instituições médicas designadas", anunciando que os objetos de supervisão de seguro médico serão estendidos desde instituições até pessoal relacionado. as "opiniões de orientação da administração nacional de seguro médico, da comissão nacional de saúde e da administração estatal de alimentos e medicamentos sobre o estabelecimento de um sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico para pessoal relevante em instituições farmacêuticas designadas" foram oficialmente divulgadas.

de acordo com o responsável pela administração nacional de seguro médico, o sistema de gestão de qualificação de pagamento de seguro médico para o pessoal relevante de instituições médicas designadas está no âmbito da gestão de contratos de seguro médico, a partir do elo principal "pagamento de seguro médico".implementar “pontuação tipo carteira de motorista” para o pessoal relevante de duas categorias principais de instituições médicas designadas, incluindo médicos., conseguindo assim uma gestão dinâmica e refinada.

fonte: site oficial da administração nacional de seguro médico

“lidando apenas com a agência, sem espancamentos!”

a pessoa responsável pela administração nacional de seguro médico declarou:no trabalho de supervisão anterior, a incapacidade de supervisionar com precisão as pessoas era um problema proeminente enfrentado pelo departamento de seguros médicos.. o seguro médico investiga e trata de um grande número de violações de leis e regulamentos. como só pode lidar com instituições, não existem bons meios para indivíduos que violam leis e regulamentos. especialmente em alguns casos de fraude e fraude de seguros, o custo da violação pessoal de leis e regulamentos é relativamente baixo.só tratando de instituições, essas pessoas não foram espancadas, algumas pessoas apenas mudaram de aparência e voltaram aos seus antigos negócios.. o sistema de gerenciamento de qualificação de pagamento de seguro médico estende os objetos de supervisão de instituições médicas designadas ao pessoal médico e ao pessoal de operação e gerenciamento de farmácias, realizando verdadeiramente a "supervisão até o indivíduo", o que melhorará muito a precisão e a dissuasão da supervisão do fundo de seguro médico.

introdução à conferência de imprensa,desde o início deste ano, inspeções nacionais não anunciadas cobriram todas as províncias do país, inspecionando 500 instituições farmacêuticas designadas, e encontraram suspeitas de violações no valor de 2,21 mil milhões de yuans.. entre eles, de acordo com as pistas do modelo de big data, 185 instituições médicas designadas realizaram inspeções especiais não anunciadas com base nos "quatro nós e duas retas", e 810 milhões de yuans de suspeitas de violação foram encontrados, e 111 instituições foram encontradas para ser fraudulento e fraudulento. de janeiro a agosto deste ano, os departamentos de seguros médicos em todos os níveis do país recuperaram um total de 13,66 bilhões de yuans em fundos de seguros médicos.

implementar "pontuação estilo carteira de motorista" para os dois tipos de pessoal relacionado ao pagamento de seguro médico

os novos regulamentos mostram que, de acordo com o contrato de serviço assinado entre a instituição médica designada e a agência de seguro médico, o pessoal relevante envolvido na utilização de fundos de seguro médico nesta instituição médica designada é elegível para pagamento de seguro médico e também está incluído no escopo da supervisão do seguro médico. inclui principalmente duas categorias:

a primeira categoria é o pessoal relacionado ao hospital, incluindo técnicos relevantes de medicina, enfermagem e profissionais técnicos de saúde que prestam serviços aos segurados, bem como pessoal relevante responsável pelas despesas médicas e revisão da liquidação do seguro médico.

a segunda categoria é a principal pessoa responsável pelas farmácias de varejo designadas, ou seja, o principal responsável pela licença comercial do medicamento.

na supervisão do departamento de seguro médico, se for constatado que o pessoal relevante violou as leis e regulamentos, eles serãomarque pontos na “carteira de motorista” de acordo com a gravidade do problema：

as fraudes relativamente menores serão pontuadas com 1-3 pontos, as mais graves serão pontuadas com 4-6 pontos, as mais graves serão pontuadas com 7-9 pontos, e as fraudes mais graves e fraudes de seguros serão pontuadas com 10- 12 pontos.

se a pontuação atingir 9 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será suspensa por 1 a 6 meses, e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de suspensão não serão liquidadas (exceto para primeiros socorros e resgate) .

se a pontuação atingir 12 pontos em um ano civil, a qualificação para pagamento do seguro médico será encerrada e as despesas do seguro médico incorridas pelos serviços prestados durante o período de rescisão não serão liquidadas.. dentre eles, se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de um ano a partir da data de encerramento; se for acumulado um total de 12 pontos, o registro não poderá ser registrado novamente no prazo de 3 anos a partir da data; de rescisão.

“uma pessoa, um arquivo”, a informação é totalmente registrada e compartilhada em todo o país

introdução à conferência de imprensa,o pessoal relevante das instituições médicas designadas estabelecerá o arquivo de integridade do seguro médico "uma pessoa, um arquivo". todos receberão um código de identidade exclusivo. este código é como um cartão de identificação pessoal no sistema nacional de seguro médico. é único para toda a vida e não muda com o endereço de registro residencial ou residencial. assim que a qualificação para pagamento do seguro médico for suspensa ou encerrada em uma instituição médica designada, as medidas correspondentes também serão tomadas em outras instituições médicas designadas. se as pontuações forem processadas numa região, as informações serão partilhadas em todo o país para alcançar a ligação entre agências e entre regiões. seu status de pontuação e outras conformidades com leis e regulamentos relacionados ao seguro médico também serãoao longo de sua carreira。

o responsável pela administração nacional de seguros médicos afirmou que o sistema de gestão de qualificação de pagamentos de seguros médicos se tornará um importante ponto de partida para fortalecer a ligação e a governança colaborativa de seguros médicos, cuidados médicos e medicamentos. o departamento de seguros médicos notificará o departamento de saúde e o departamento de regulamentação de medicamentos sobre as informações relevantes sobre pontos, suspensões e rescisões, e fortalecerão a gestão do pessoal relevante de acordo com suas responsabilidades e formarão conjuntamente uma força regulatória conjunta. (dong rui)