berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

baru-baru ini, sejumlah pelanggaran asuransi kesehatan, termasuk "penipuan asuransi rumah sakit wuxi hongqiao", telah terungkap. pada pagi hari tanggal 27 september, administrasi asuransi kesehatan nasional mengadakan konferensi pers tentang "pedoman pembentukan sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan bagi personil terkait di institusi kesehatan yang ditunjuk", mengumumkan bahwa objek pengawasan asuransi kesehatan akan diperluas dari institusi kepada personel terkait. "pendapat panduan administrasi asuransi kesehatan nasional, komisi kesehatan nasional, dan badan pengawas obat dan makanan negara tentang pembentukan sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan untuk personil terkait di institusi farmasi yang ditunjuk" secara resmi dirilis.

menurut penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional, sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan untuk personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk berada dalam kerangka manajemen perjanjian asuransi kesehatan, dimulai dari tautan utama "pembayaran asuransi kesehatan".menerapkan "penilaian sesuai surat izin mengemudi" untuk personel terkait dari dua kategori utama institusi medis yang ditunjuk, termasuk dokter., sehingga mencapai manajemen yang dinamis dan halus.

sumber: situs resmi administrasi asuransi kesehatan nasional

“hanya berurusan dengan agensi, tidak ada pemukulan!”

orang terkait yang bertanggung jawab atas administrasi asuransi kesehatan nasional menyatakan,dalam pekerjaan pengawasan yang lalu, ketidakmampuan untuk mengawasi orang secara akurat merupakan masalah utama yang dihadapi oleh departemen asuransi kesehatan.. asuransi kesehatan menyelidiki dan menangani sejumlah besar pelanggaran peraturan perundang-undangan. karena hanya dapat menangani institusi, tidak ada cara yang baik bagi individu yang melanggar peraturan perundang-undangan. khususnya dalam beberapa kasus penipuan dan penipuan asuransi, kerugian akibat pelanggaran hukum dan peraturan secara pribadi relatif rendah.hanya berurusan dengan institusi, orang-orang ini belum terkalahkan, ada yang hanya berganti penampilan dan kembali ke bisnis lama. sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan memperluas objek pengawasan dari institusi medis yang ditunjuk hingga staf medis dan personel operasional dan manajemen farmasi, yang benar-benar mewujudkan "pengawasan terhadap individu", yang akan sangat meningkatkan keakuratan dan pencegahan pengawasan dana asuransi kesehatan.

pengenalan konferensi pers,sejak awal tahun ini, inspeksi mendadak nasional telah mencakup seluruh provinsi di seluruh negeri, memeriksa 500 institusi farmasi yang ditunjuk dan menemukan dugaan pelanggaran sebesar 2,21 miliar yuan.. di antara mereka, menurut petunjuk dari model data besar, 185 institusi medis yang ditunjuk telah melakukan inspeksi khusus tanpa pemberitahuan berdasarkan "empat tidak dan dua lurus", dan ditemukan dugaan pelanggaran sebesar 810 juta yuan, dan 111 institusi ditemukan curang dan curang. dari bulan januari hingga agustus tahun ini, departemen asuransi kesehatan di semua tingkatan di seluruh negeri memulihkan dana asuransi kesehatan sebesar total 13,66 miliar yuan.

menerapkan "penilaian gaya sim" untuk dua jenis personel terkait pembayaran asuransi kesehatan

peraturan baru menunjukkan bahwa menurut perjanjian layanan yang ditandatangani antara institusi medis yang ditunjuk dan agen asuransi kesehatan, personel terkait yang terlibat dalam penggunaan dana asuransi kesehatan di institusi medis yang ditunjuk tersebut berhak atas pembayaran asuransi kesehatan, dan juga termasuk dalam ruang lingkup pengawasan asuransi kesehatan. terutama mencakup dua kategori:

kategori pertama adalah personel terkait rumah sakit, termasuk teknisi profesional medis, keperawatan, dan teknis kesehatan terkait yang memberikan layanan kepada tertanggung, serta staf terkait yang bertanggung jawab atas biaya pengobatan dan peninjauan penyelesaian asuransi kesehatan.

kategori kedua adalah penanggung jawab utama apotek ritel yang ditunjukyaitu penanggung jawab utama izin usaha obat.

dalam pengawasan bagian asuransi kesehatan, jika personel terkait terbukti melanggar peraturan perundang-undangan, maka akan dilakukan pelanggaranskor poin "sim" sesuai dengan tingkat keparahan masalahnya：

yang relatif kecil akan diberi skor 1-3 poin, yang lebih serius akan diberi skor 4-6 poin, yang lebih serius akan diberi skor 7-9 poin, dan penipuan paling serius dan penipuan asuransi akan diberi skor 10- 12 poin.

jika skor mencapai 9 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan ditangguhkan selama 1-6 bulan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penangguhan tidak akan diselesaikan (kecuali untuk pertolongan pertama dan penyelamatan) .

jika skor mencapai 12 poin dalam satu tahun kalender, kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan dihentikan, dan biaya asuransi kesehatan yang dikeluarkan untuk layanan yang diberikan selama periode penghentian tidak akan diselesaikan.. diantaranya, jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat diajukan lagi dalam waktu satu tahun sejak tanggal penghentian; jika terkumpul total 12 poin, pendaftaran tidak dapat didaftarkan kembali dalam waktu 3 tahun sejak tanggal tersebut penghentian.

“satu orang, satu file”, informasi dicatat sepenuhnya dan dibagikan secara nasional

pengenalan konferensi pers,personel terkait dari institusi medis yang ditunjuk akan membuat file integritas asuransi kesehatan "satu orang, satu file".. setiap orang akan menerima kode identitas unik. kode ini seperti kartu identitas pribadi dalam sistem asuransi kesehatan nasional, unik seumur hidup dan tidak berubah seiring dengan alamat pendaftaran rumah tangga atau alamat tempat tinggal. setelah kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan ditangguhkan atau dihentikan di institusi medis yang ditunjuk, tindakan terkait juga akan diambil di institusi medis lain yang ditunjuk. jika skor diproses di satu wilayah, informasinya akan dibagikan ke seluruh negara untuk mencapai hubungan lintas lembaga dan lintas wilayah. status pencatatan skor dan kepatuhan lainnya terhadap undang-undang dan peraturan terkait asuransi kesehatan juga akan ditentukansepanjang karirnya。

penanggung jawab administrasi asuransi kesehatan nasional menyatakan bahwa sistem manajemen kualifikasi pembayaran asuransi kesehatan akan menjadi titik awal yang penting untuk memperkuat hubungan dan tata kelola kolaboratif asuransi kesehatan, perawatan medis, dan obat-obatan. departemen asuransi kesehatan akan memberi tahu departemen kesehatan dan departemen pengawasan obat tentang situasi penilaian, penangguhan, dan pemberhentian personel, dan mereka akan memperkuat manajemen personel terkait sesuai dengan tanggung jawab mereka dan bersama-sama membentuk kekuatan pengaturan bersama. (dong rui)