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autor｜jia yongmin

asesor académico, instituto del equilibrio

investigador especial del centro interdisciplinario de la universidad de zhejiang

recientemente, la administración nacional del seguro médico, junto con el ministerio de finanzas y la administración estatal de impuestos, emitieron el "aviso sobre la realización de trabajos de seguridad médica básica para residentes urbanos y rurales en 2024", aclarando que los subsidios financieros y el pago individual los estándares para el seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales en 2024 aumentarán en un 30% en comparación con el año anterior y 20 yuanes, es decir, no menos de 670 yuanes y 400 yuanes por persona por año, respectivamente.

aunque esta es la primera vez desde 2016 que el nuevo estándar para el pago personal ha sido inferior al nuevo estándar para los subsidios financieros, en comparación con hace 20 años, cuando los residentes rurales solo tenían que pagar 10 yuanes por año para participar en el seguro médico, el aumento ha llegado a ser tan alto como 40 veces.

en este contexto, un vídeo del profesor li ling de la universidad de pekín ha atraído una amplia atención.

en el vídeo, li ling sugirió imponer un impuesto sanitario. ella cree que esto es más razonable y científico y puede beneficiar a más personas, especialmente porque las personas capaces deberían ayudar a los débiles e incompetentes.

el “impuesto sobre la salud” al que se refiere li ling se refiere principalmente al hecho de que el modelo de pago individual para el seguro médico de residentes debe reformarse para pagar de acuerdo con los niveles de ingresos personales y, sobre esta base, el pago debe cambiarse de voluntario a obligatorio.

li ling dijo que ahora alrededor de mil millones de personas en china pagan el seguro médico de los residentes y aplican un igualitarismo total en términos de subsidios financieros y contribuciones personales.igualitarismo no es lo mismo que justicia. en comparación con las personas de altos ingresos, este método de pago es injusto para las personas de bajos ingresos. uno de los principales objetivos de la atención sanitaria es la equidad. dijo que en el futuro, ya sean residentes urbanos o rurales, empleados o no empleados, una cierta proporción del impuesto o las tarifas sanitarias se podrá recaudar exclusivamente en función de los ingresos personales. sólo así podremos tener un sistema justo y verdaderamente limitado. la llamada brecha urbano-rural en los beneficios del seguro médico.

esta declaración recibió muchos aplausos.

entonces, ¿la introducción de un impuesto sanitario es realmente beneficiosa para las personas de ingresos bajos y medios? ¿puede realmente lograr justicia en la seguridad médica?

en nombre de la justicia, en realidad aumenta la carga para los grupos de ingresos medios.

como todos sabemos, el actual sistema de seguro médico básico de china se divide generalmente en dos secciones principales: seguro médico para empleados y seguro médico para residentes. el primero abarca a los empleados y jubilados de empresas e instituciones urbanas, mientras que el segundo se dirige principalmente a los residentes urbanos y rurales, la mayoría de los cuales son residentes rurales. el número de residentes asegurados por el seguro médico supera con creces el número de asegurados por el seguro médico de los empleados.

según el "boletín estadístico sobre el desarrollo de la seguridad médica nacional en 2023" emitido por la administración nacional del seguro médico, a finales de 2023, 1.333,89 millones de personas estaban cubiertas por un seguro médico básico en todo el país, incluidas 370,95 millones de personas cubiertas por el seguro médico de los empleados. seguro y 962,94 millones de personas cubiertas por un seguro médico residente.

cabe señalar que el número de residentes asegurados disminuyó en 20,55 millones en comparación con el año anterior, y esta tendencia a la baja se ha mantenido durante muchos años.

li ling dijo que esto se debe al método de financiación injusto de "pago individual + subsidio financiero" que actualmente adopta el seguro médico de los residentes. debido a que existe una gran brecha en el nivel de ingresos económicos de los residentes en diferentes regiones, para las familias con malas condiciones económicas, el pago anual del seguro médico de dos a tres mil yuanes es un gasto grande, que reducirá su entusiasmo por el pago.

sin embargo, la propia li ling cayó aquí en la trampa "igualitaria". no consideró que ninguna familia tuviera una estructura. la disminución del número de residentes que participan en seguros médicos se debe en gran medida a una selección adversa.

los adolescentes y los ancianos tienen más probabilidades de sufrir lesiones y enfermedades, y sus gastos médicos son relativamente altos. por razones financieras, algunas familias pueden decidir comprar seguro médico sólo para los niños y los ancianos que no tienen ingresos, mientras que los jóvenes tienen un seguro médico. determinados ingresos optarán por no hacerlo.

a efectos de explicación, supongamos que existe una familia rural típica de bajos ingresos, con un total de 6 personas: una pareja, sus padres y sus dos hijos. según los estándares actuales de pago del seguro médico para residentes, el costo anual del seguro para 6 personas es de aproximadamente 2.400 yuanes.

¿qué pasa si seguimos la sugerencia de li ling e imponemos un impuesto sanitario a los padres con ingresos, mientras que los niños y los ancianos sin ingresos no tienen que pagar?

según cifras pertinentes de la oficina nacional de estadísticas, en 2023, el ingreso disponible per cápita de los residentes rurales será de 21.691 yuanes. dado que el promedio ocultará muchos problemas, observemos el ingreso disponible medio de los residentes rurales. esta cifra será de 18.748 yuanes en 2023. según este cálculo, el ingreso de esta familia rural con 6 miembros es de aproximadamente 110.000 yuanes. dado que la suposición anterior es que los "ingresos no son altos" de esta familia, también podríamos dar otro descuento del 50%, es decir, suponer que los ingresos anuales de la familia son 55.000 yuanes.

entonces, ¿cuánto impuesto sanitario debe pagar esta familia? la sugerencia de li ling es “unificar el seguro médico de los residentes y el seguro médico de los empleados” y recaudarlos de manera uniforme en forma de impuesto sanitario. las tasas actuales de contribución individual y unitaria para el seguro médico de los empleados son del 2% y el 10% de los salarios personales, respectivamente, y las tasas de contribución al seguro médico para los empleados urbanos flexibles son generalmente del 8% al 11%.

es fácil de calcular. el impuesto sanitario que esta familia debe pagar debería ser de unos 6.000 yuanes al año. en términos generales, definitivamente no será inferior a 5.000 yuanes.

se puede ver que la recaudación de un impuesto sanitario duplicará con creces la carga del seguro médico de la familia con respecto al nivel actual. las suposiciones de este ejemplo pueden no ser razonables y el proceso de cálculo también puede tener muchas lagunas, pero al menos puede proporcionar algo de información.

li ling también dijo en el video que ahora incluso las personas mayores de 80 años sin ingresos deben pagar para disfrutar de los beneficios del seguro médico. ¡esto es tan injusto! sin embargo, este problema se ha resuelto básicamente en el marco del sistema actual, porque varios gobiernos locales han introducido políticas para proporcionar subsidios clasificados para las contribuciones individuales del seguro médico de los residentes a las personas necesitadas, por ejemplo, en el caso de la provincia de shandong, en 2023. , asistencia médica un total de 1,888 millones de personas necesitadas han recibido fondos para participar en el seguro médico de residente.

de hecho, un pequeño análisis muestra que el impuesto sanitario se refiere en gran medida a más de 200 millones de "personas con empleo flexible".

los empleados formales, que ahora pagan una proporción de su salario (alrededor del 10% para individuos más unidades), básicamente no se ven afectados y no pueden recaudar más fondos. las personas con empleo flexible originalmente pueden participar en el seguro médico urbano y rural, y cada persona solo necesita pagar unos cientos de yuanes al año. sin embargo, si pagan un "impuesto de salud", tendrán que pagar al menos unos cientos de yuanes. un mes en función de una determinada proporción de sus ingresos (porque no hay la unidad se lo entregará).

en la situación económica actual, ¿cómo podemos soportar afilar nuestros cuchillos contra este grupo?

es fácil hablar de grandes principios, pero la formulación de políticas no puede darse por sentada.

li ling dijo que uno de los objetivos del sistema de seguro médico es la equidad. la equidad no debería tener que ver con el igualitarismo, sino con personas capaces que ayuden a las personas con bajos ingresos, personas sanas que ayuden a los enfermos y jóvenes que ayuden a los ancianos. la adopción de un modelo de pago basado en los ingresos personales, al igual que la recaudación de impuestos, logra una relativa equidad en términos de ingresos y la misma proporción de reembolso del seguro médico para cada persona en términos de gastos. esto es una verdadera igualación.

grandes principios como este suenan muy convincentes.

sin embargo, en las condiciones sociales actuales, ¿puede realmente la introducción de un impuesto sanitario reducir la brecha entre las prestaciones del seguro médico urbano y rural y promover la equidad?

se trata de la cuestión de los subsidios inversos para el seguro médico. básicamente, el seguro médico sigue siendo, en gran medida, un acuerdo institucional de ayuda mutua y ayuda mutua. el seguro médico pagado por la mayoría de las personas no se utilizará por un tiempo, pero puede ayudar a un número muy reducido de personas que padecen enfermedades graves mediante este método. naturalmente, este tipo de seguro mutuo es difícil de evitar la selección adversa y los subsidios inversos.la selección adversa es fácil de entender: las personas sanas tienden a no estar aseguradas y las personas enfermas tienen más probabilidades de estar aseguradas.

un subsidio inverso es cuando las personas con ingresos más bajos y menor acceso a servicios médicos brindan subsidios a personas con ingresos más altos y mayor acceso a servicios médicos.tomemos un ejemplo sencillo. supongamos que un hombre pobre y un hombre rico padecen la misma enfermedad grave. cuesta un millón curarla y la tasa de reembolso es del 80%. entonces el hombre pobre no puede permitirse los doscientos mil que necesita. pagar de su bolsillo, puede decidir no buscar tratamiento. de esta forma, sólo el rico puede disfrutar de los beneficios del reembolso del seguro médico, y parte del dinero que el rico recibe en concepto de reembolso lo paga el pobre.

también se producen subsidios inversos entre regiones. cuando se estipula que todos los lugares dentro del área de coordinación del seguro médico implementen un índice de reembolso unificado, el monto real de reembolso y el nivel de tratamiento real que pueden recibir las áreas con ricos recursos médicos pueden ser mucho más altos que las áreas con escasos recursos médicos y las áreas con pobres. recursos médicos al mismo tiempo, también es un área con bajos ingresos de fondos de seguro médico. como resultado, las áreas con bajos ingresos de fondos de seguro médico y pocos recursos médicos brindan subsidios inversos a áreas con altos ingresos de fondos de seguro médico y ricos recursos médicos.

si se analiza el impuesto sanitario desde la perspectiva de los subsidios inversos, se verá que puede resultar difícil cumplir su promesa de reducir la brecha en el seguro médico urbano y rural y promover la equidad.

en realidad, el análisis anterior ha demostrado que la esencia de la recaudación de un impuesto sanitario es, en gran medida, obligar a más de 200 millones de "empleados flexibles" a pagar más por el seguro médico, aumentando así los ingresos del fondo de seguro médico en el por un lado, y por el otro, ayuda a los gobiernos locales a aliviar (al menos parte de) la carga financiera que supone proporcionar subsidios para el seguro médico.

más importante aún, dada la realidad actual de la brecha de ingresos entre los residentes urbanos y rurales y la distribución desigual de los recursos médicos regionales, desde una perspectiva marginal, la imposición de un impuesto a la salud probablemente tenga las siguientes consecuencias:dejemos que más de 200 millones de "personas con empleos flexibles" paguen para aumentar los beneficios del seguro médico de los grupos de mayores ingresos en las zonas urbanas. sin embargo, los beneficios del seguro médico de los grupos vulnerables, como los ancianos en las zonas rurales, en realidad pueden disminuir en un sentido relativo. provocando así una mayor desigualdad.

el mecanismo aquí no es difícil de entender: los ancianos de las zonas rurales, debido a sus bajos ingresos, recursos médicos insuficientes en la zona y tratamientos médicos inconvenientes (como largas distancias, "ni siquiera pueden dar la vuelta cuando van a la ciudad", etc. .), no pueden recibir servicios médicos. las oportunidades son mucho menores que las de las zonas urbanas (especialmente aquellos que están jubilados o jubilados), por lo que los beneficios del seguro médico que realmente pueden disfrutar son relativamente mucho menores que los de las zonas urbanas.

de hecho, esto significa que, hasta cierto punto, el impuesto sanitario que pagan los jóvenes que se trasladan de las zonas rurales a las ciudades en busca de "empleo flexible" se gastará más en la población urbana que en sus padres ancianos.usando la familia hipotética mencionada anteriormente como ejemplo, las tarifas de seguro médico adicionales pagadas por la pareja se utilizarán relativamente más para mejorar los beneficios del seguro médico de los residentes urbanos (especialmente los residentes urbanos jubilados o jubilados) en lugar de usarlos para mejorar la atención médica. beneficios del seguro de sus padres e hijos. esto difícilmente parece promover la justicia.

en este sentido, aunque por el momento no se pueden encontrar pruebas directas a partir de los datos estadísticos existentes, no es difícil encontrar pruebas indirectas.

el "boletín estadístico sobre el desarrollo de la seguridad médica nacional en 2023" muestra que en 2023, 2,53 mil millones de empleados disfrutarán de beneficios y 2,61 mil millones de residentes disfrutarán de beneficios.

además, las comparaciones de las tasas de hospitalización y los costos de hospitalización proporcionan evidencia indirecta. en 2023, la tasa de hospitalización de los empleados asegurados por el seguro médico de los empleados es del 21,86%, de los cuales la tasa de hospitalización de los empleados activos es del 11,93% y la tasa de hospitalización de los jubilados es del 49,02%. el costo promedio de hospitalización por vez es de 12.175 yuanes y el promedio de días-cama de hospitalización por vez es de 9,8. en contraste, la tasa de hospitalización de los residentes asegurados por el seguro médico de residentes fue del 20,7%, el costo promedio de hospitalización fue de 7.674 yuanes y el promedio de días-cama de hospitalización fue de 8,8 días.

cabe señalar que el número de personas cubiertas por el seguro médico para residentes es casi tres veces mayor que el del seguro médico para empleados. al mismo tiempo, los residentes rurales representan la mayoría de las personas cubiertas por el seguro médico para residentes. sin duda explica muchos problemas.

además, esta sustancial injusticia puede verse exacerbada aún más por los controles de las tarifas del seguro médico. por ejemplo, un aspecto importante del control de costos del seguro médico es la adquisición centralizada de medicamentos y equipos médicos, y una consecuencia de la adquisición centralizada es que muchos medicamentos altamente eficaces ya no están incluidos en el seguro médico o sólo están disponibles en los grandes hospitales de algunas grandes ciudades. ciudades, entonces los residentes rurales pueden enfrentar una situación aún más injusta.

por último, me gustaría mencionar dos puntos.

primerodebemos ser muy cautelosos al cambiar las primas voluntarias del seguro médico por impuestos obligatorios, porque significa una gran reducción de la elección personal, y esta reducción de la elección personal no puede estar exenta de otras consecuencias.

en segundo lugar, el término "impuesto sanitario" en sí mismo puede no ser apropiado. porque en el mundo de la teoría económica y las políticas públicas, el término impuesto a la salud siempre ha tenido un significado claro, refiriéndose a los impuestos al consumo aplicados a productos que pueden ser nocivos para la salud, como el tabaco, el alcohol y las bebidas azucaradas.

cuando se debate si se deben recaudar fondos para el seguro médico mediante impuestos, puede ser más apropiado utilizar directamente el "impuesto sobre el seguro médico" que el "impuesto sobre la salud". pero quizás un impuesto sanitario sea más llamativo.

este artículo es una contribución original encargada especialmente por el departamento de comentarios de ifeng.com y representa únicamente la posición del autor.

editor｜liu jun