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著者｜ジャ・ヨンミン

平衡研究所学術顧問

浙江大学学際センター特別研究員

最近、国民医療保険局は財政部、国家税務総局と共同で「2024年都市部・農村部住民の基本的医療保障に関する業務実施に関する通知」を発表し、財政補助金と個人負担を明確にした。 2024年の都市部住民と農村部住民の基本医療保険の基準は前年比30％、20元、つまり1人当たり年間670元と400元以上引き上げられる。

個人負担の新基準が補助金の新基準を下回ったのは2016年以来初めてだが、農村部住民が医療保険に加入するのに年間10元しか支払わなかった20年前と比較すると、その額は年々増加している。 40倍にもなりました。

これに関連して、北京大学教授のリー・リン氏によるビデオが広く注目を集めている。

リー・リン氏はビデオの中で、健康税を課すことを提案した。彼女は、これがより合理的で科学的であり、特に有能な人々が弱者や無能な人々を助ける必要があるため、より多くの人々に利益をもたらすことができると信じています。

李玲氏の言う「健康税」とは、主に住民医療保険の個人負担モデルを個人の所得水準に応じて負担するよう改革し、その上で任意負担から義務負担に変更することを指す。

リー・リン氏は、現在中国では約10億人が住民医療保険に加入しており、経済的補助金や個人負担という点で完全な平等主義を実践していると述べた。平等主義と公平性は同じではありません。高所得者と比較すると、そのような支払い方法は低所得者にとって不公平です。医療の主な目標の 1 つは公平性です。彼女は、将来的には、都市住民か地方住民か、被雇用者か非被雇用者かを問わず、完全に個人所得に基づいて一定割合の健康税や医療費を徴収することができるようにすることでのみ、公平で真に範囲の狭い制度を構築できると述べた。いわゆる医療保険給付における都市部と農村部の格差。

この発言には多くの拍手が送られた。

では、医療税の導入は本当に低所得者や中所得者にとって有益なのでしょうか？本当に医療保障の公平性を実現できるのでしょうか？

公平性の名の下、実際には中間所得層の負担が増加する

周知のとおり、中国の現在の基本医療保険制度は、一般的に従業員医療保険と住民医療保険の 2 つの主要なセクションに分かれています。前者は都市部の企業や機関の従業員と退職者を対象にしており、後者は主に都市部と農村部の住民を対象にしており、その大多数は農村部の住民である。医療保険の加入者数は被用者医療保険の加入者数をはるかに上回っています。

国家医療保険局が発行した「2023年の国民医療保障発展に関する統計公報」によると、2023年末現在、全国で13億3,389万人が基本医療保険に加入しており、そのうち3億7,095万人が従業員医療保険に加入している。 9 億 6,294 万人が住民医療保険に加入しています。

注目すべきは、被保険者数が前年比2,055万人減少しており、この減少傾向が長年続いていることである。

李陵氏は、その原因は現在住民医療保険で採用されている「個人負担＋財政補助」という不公平な資金調達方法にあると述べた。地域によって住民の経済所得水準に大きな差があるため、経済状況の悪い家庭にとって、年間2～3千元の医療保険の支払いは高額な出費となり、支払い意欲が低下してしまう。

しかし、リー・リン自身はここで「平等主義」の罠にはまってしまいました。彼女は、どんな家族にも構造があるとは考えていませんでした。医療保険に加入する住民の数の減少は主に逆選択の結果です。

10代の若者や高齢者は怪我や病気にかかりやすく、医療費が比較的高額になるため、経済的な理由から、収入のない子供や高齢者だけ医療保険に加入することを決めている家庭もあるかもしれません。一定の収入がある人は保険に加入しないことを選択するでしょう。

説明のために、夫婦と両親、子供2人の計6人という典型的な田舎の低所得家庭を想定します。現在の住民医療保険支払基準によると、6人当たりの年間保険料は約2400元である。

リー・リン氏の提案に従って、収入のある親に健康税を課し、収入のない子供や高齢者は支払う必要がないとしたらどうなるでしょうか?

国家統計局の関連統計によると、2023年の農村住民の1人当たり可処分所得は2万1691元となる。平均値には多くの問題が隠れているため、農村住民の可処分所得の中央値を見てみましょう。この数字は 2023 年に 18,748 元になります。この計算に基づくと、この 6 人家族の収入は約 110,000 元になります。前述の仮定では、この家族の「収入は高くない」ため、さらに 50% 割引を適用することもできます。つまり、家族の年間収入が 55,000 元であると仮定します。

では、この家族はいくらの健康税を支払う必要があるのでしょうか?李玲氏の提案は、「住民医療保険と被用者医療保険を一本化」し、健康税の形で一律に徴収することだ。現在の従業員医療保険の個人負担率と単位負担率は、それぞれ個人賃金の 2% と 10% であり、都市部のフレキシブルな従業員の医療保険負担率は通常 8% ～ 11% です。

計算するのは簡単ですが、この家族が支払うべき健康税は年間約 6,000 元になります。

健康税の課税により、家族の医療保険負担は現在の２倍以上になることがわかります。この例の仮定は合理的ではない可能性があり、計算プロセスにも多くの抜け穴がある可能性がありますが、少なくともある程度の啓発にはなり得ます。

リー・リンさんはビデオの中で、現在は収入のない80歳以上の人でも医療保険の給付金を支払わなければならない、これは非常に不公平だ、とも述べた。しかし、各地方自治体が例えば山東省の場合、2023年に生活困窮者向けの住民医療保険の個人負担金を段階的に補助する政策を導入したため、この問題は現行制度の枠組みで基本的に解決された。 , 医療援助 合計188万8,000人の困窮者が住民医療保険に加入するための資金が提供されています。

実際、少し分析してみると、医療税は主に2億人以上の「柔軟に雇用されている人々」に言及していることがわかります。

現在、給与の一部（個人とユニットの約10％）を支払っている正規従業員は基本的に影響を受けず、これ以上の資金を調達することはできない。雇用が柔軟な人々は本来、都市部や農村部の医療保険に加入でき、一人当たり年間数百元の支払いで済みますが、「健康税」を支払うと少なくとも数百元を支払わなければなりません。収入の一定の割合に基づいて月ごとに支払われます（収入がないため、ユニットが彼にそれを渡します）。

現在の経済状況において、このグループに対して刃物を研ぐことにどうやって耐えられるでしょうか?

大原則について話すのは簡単ですが、政策決定を当然のことと考えることはできません。

リー・リン氏は、医療保険制度の目的の一つは公平性であると述べた。公平性とは平等主義ではなく、有能な人々が低所得者を助け、健康な人が病人を助け、若者が老人を助けることであるべきです。税金を徴収するのと同じように、個人の収入に基づいた支払いモデルを採用することで、収入の面では相対的な公平性が実現され、支出の面では各個人の医療保険の償還割合が同じになる、これが真の平等です。

このような素晴らしい原則は非常に説得力があるように思えます。

しかし、現在の社会情勢のもとで、本当に医療税の導入によって都市部と地方の医療保険給付の格差を縮小し、公平性を促進できるのでしょうか。

これは医療保険の逆補助の問題でございます。基本的に言えば、医療保険は依然としてかなりの部分において相互扶助、相互扶助の制度的取り決めである。多くの人が支払った医療保険はしばらく使えなくなるが、この方法で重篤な病気に苦しむごく一部の人を救うことができる。この種の共済は逆選択や逆補助を避けるのが当然難しい。逆選択は容易に理解でき、健康な人は保険に加入しない傾向があり、病弱な人は保険に加入する可能性が高くなります。

逆補助金とは、所得が低く医療サービスへのアクセスが少ない人が、所得が高く医療サービスへのアクセスが多い人に補助金を提供する制度です。簡単な例を考えてみましょう。貧しい人と金持ちが同じ重篤な病気に苦しんでいるとします。治療には 100 万かかりますが、その償還率は 80% です。その場合、貧しい人には必要な 20 万のお金がありません。自己負担で支払う場合は、治療を受けないことを決定する場合があります。このように、医療保険の償還の恩恵を享受できるのは富裕層のみであり、富裕層が医療保険の償還として受け取るお金の一部は貧困層が負担することになります。

地域間でも逆補助金が発生する。医療保険調整区域内のすべての場所で統一した償還率を実施することが定められた場合、医療資源が豊富な地域が受けられる実際の償還額や実際の治療水準は、医療資源の乏しい地域や医療資源の乏しい地域に比べてはるかに高くなる可能性がある。医療資源 同時に医療保険基金収入が少ない地域でもあるため、医療保険基金収入が少なく医療資源が少ない地域は、医療保険基金収入が高く医療資源が豊富な地域に逆補助を行っている。

逆補助の観点から医療税を見てみると、都市部と農村部の医療保険の格差を縮小し、公平性を促進するというその約束を果たすのは難しいかもしれないことがわかるだろう。

実際、上記の分析は、医療税課税の本質は、2億人以上の「柔軟に雇用されている人々」に医療保険料の支払いを強制し、それによって国民の医療保険基金の収入を増やすことにあることを示している。一方では、地方自治体が医療保険への補助金を提供する財政負担を（少なくとも一部）軽減するのに役立ちます。

さらに重要なことは、都市部住民と地方住民の間の所得格差と地域医療資源の不平等な配分という現在の現実を考慮すると、限界的な観点から見ると、医療税の賦課は次のような結果をもたらす可能性が高いということです。都市部の高所得者層の医療保険給付を増やすために2億人以上の「柔軟な雇用者」に負担してもらうが、地方の高齢者など弱い立場の人々の医療保険給付は実際には相対的に減少する可能性がある。したがって、より大きな不平等が生じます。

この仕組みは理解するのが難しくありません。地方の高齢者は、収入が少なく、地域の医療資源が不足し、医療を受けるのも不便（遠方で「都会に出ても振り返れない」など）です。 .）の人々は医療サービスを受ける機会が都市部に比べてはるかに少ないため（特に退職者や退職者）、実際に享受できる医療保険の給付額は都市部に比べて相対的にかなり低くなります。

実際、これは、「柔軟な雇用」を求めて地方から都市に移住する若者が支払う医療税が、高齢の親ではなく都市部の人々により多く使われることをある程度意味する。前述の仮想家族を例にとると、夫婦が支払った追加医療保険料は、医療を改善するために使用されるのではなく、都市住民（特に退職または引退した都市住民）の医療保険給付を改善するために比較的多く使用されるでしょう。親や子供の保険金。これでは公平性が促進されるとは思えません。

この点に関して、既存の統計データからは直接的な証拠は今のところ見つからないが、間接的な証拠を見つけることは難しくない。

「2023年の国家医療保障の発展に関する統計公報」によると、2023年には25億3,000万人の従業員が給付金を享受し、26億1,000万人の住民が給付金を享受できることになる。

さらに、入院率と入院費用の比較は間接的な証拠を提供します。 2023年の従業員医療保険加入者の入院率は21.86%、うち現役従業員の入院率は11.93%、退職者の入院率は49.02%となっています。 1回当たりの平均入院費用は12,175元、1回当たりの平均入院ベッド日数は9.8日である。これに対し、住民医療保険加入者の入院率は20.7％、平均入院費用は7,674元、平均在院日数は8.8日であった。

住民医療保険の加入者数は被用者医療保険の約 3 倍であると同時に、住民医療保険の加入者数の過半数は地方在住者であることがわかります。間違いなく多くの問題を説明します。

さらに、この実質的な不公平は、医療保険料の規制によってさらに悪化する可能性があります。たとえば、医療保険コスト管理の重要な側面は、医薬品や医療機器の集中調達です。集中調達の結果の 1 つは、効果の高い医薬品の多くが医療保険に含まれなくなったり、一部の大きな病院でしか入手できないことです。その場合、地方の住民はさらに不公平な状況に直面する可能性があります。

最後に２点申し上げたいと思います。

初め任意の医療保険料を強制的な税金に変更する場合、私たちは非常に慎重でなければなりません。なぜなら、それは個人の選択の大幅な縮小を意味し、この個人の選択の縮小は他の影響を伴うことがないわけがないからです。

第二に, 「健康税」という言葉自体が適切ではないかもしれません。なぜなら、経済理論や公共政策の世界では、健康税という用語は常に明確な意味を持っており、タバコ、アルコール、甘い飲み物など、健康に害を及ぼす可能性のある製品に適用される消費税を指します。

医療保険財源を税金で調達するかどうかを議論する場合、「健康税」ではなく「医療保険税」を直接使う方が適切かもしれません。しかし、おそらく医療税の方が注目を集めるだろう。

この記事は、ifeng.com のコメント部門から特別に委託されたオリジナルの寄稿であり、著者の立場のみを表します。

編集者｜リウ・ジュン