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autor｜jia yongmin

conselheiro acadêmico, instituto de equilíbrio

pesquisador especial do centro interdisciplinar da universidade de zhejiang

recentemente, a administração nacional do seguro médico, em conjunto com o ministério das finanças e a administração tributária do estado, emitiu o “aviso sobre a realização de trabalhos de segurança médica básica para residentes urbanos e rurais em 2024”, esclarecendo que os subsídios financeiros e pagamento individual os padrões para seguro médico básico para residentes urbanos e rurais em 2024 aumentarão 30% em comparação com o ano anterior, ou seja, não menos que 670 yuan e 400 yuan por pessoa por ano, respectivamente.

embora esta seja a primeira vez desde 2016 que o novo padrão para pagamento pessoal foi inferior ao novo padrão para subsídios financeiros, em comparação com há 20 anos, quando os residentes rurais só tinham de pagar 10 yuans por ano para participar no seguro médico, o aumento chegou a 40 vezes.

neste contexto, um vídeo do professor li ling da universidade de pequim atraiu a atenção generalizada.

no vídeo, li ling sugeriu a imposição de um imposto de saúde. ela acredita que isto é mais razoável e científico, e pode beneficiar mais pessoas, especialmente porque as pessoas capazes deveriam ajudar os fracos e incompetentes.

o “imposto de saúde” a que li ling se refere refere-se principalmente ao facto de que o modelo de pagamento individual do seguro médico residente deve ser reformado para pagar de acordo com os níveis de rendimento pessoal e, nesta base, o pagamento deve ser alterado de voluntário para obrigatório.

li ling disse que agora cerca de um bilhão de pessoas na china pagam pelo seguro médico dos residentes e implementam o igualitarismo completo em termos de subsídios financeiros e contribuições pessoais.igualitarismo não é o mesmo que justiça em comparação com as pessoas de rendimentos elevados, este método de pagamento é injusto para as pessoas de baixos rendimentos. um dos principais objetivos dos cuidados de saúde é a justiça. ela disse que no futuro, sejam residentes urbanos ou rurais, empregados ou não empregados, uma certa proporção dos impostos ou taxas de saúde poderá ser cobrada inteiramente com base na renda pessoal. só assim poderemos ter um sistema justo e verdadeiramente estreito. a chamada lacuna urbano-rural nos benefícios do seguro médico.

esta declaração recebeu muitos aplausos.

então, será a introdução de um imposto sobre a saúde realmente benéfica para as pessoas de baixos e médios rendimentos? pode realmente trazer justiça na segurança médica?

em nome da justiça, na verdade aumenta a carga sobre os grupos de rendimentos médios

como todos sabemos, o actual sistema de seguro médico básico da china é geralmente dividido em duas secções principais: seguro médico dos empregados e seguro médico residente. o primeiro abrange empregados e reformados de empresas e instituições urbanas, enquanto o último visa principalmente residentes urbanos e rurais, a maioria dos quais são residentes rurais. o número de residentes segurados por seguro médico excede em muito o número de segurados pelo seguro médico de funcionários.

de acordo com o "boletim estatístico sobre o desenvolvimento da segurança médica nacional em 2023" emitido pela administração nacional de seguro médico, no final de 2023, 1.333,89 milhões de pessoas estavam cobertas por seguro médico básico em todo o país, incluindo 370,95 milhões de pessoas cobertas por assistência médica de funcionários seguro e 962,94 milhões de pessoas cobertas por seguro médico residente.

é de salientar que o número de residentes segurados diminuiu 20,55 milhões em relação ao ano anterior, e esta tendência decrescente manteve-se durante muitos anos.

li ling disse que isto se deve ao método de financiamento injusto de "pagamento individual + subsídio financeiro" que é actualmente adoptado pelo seguro médico dos residentes. dado que existe uma grande disparidade no nível de rendimento económico dos residentes em diferentes regiões, para as famílias com más condições económicas, o pagamento anual do seguro médico de dois a três mil yuans é uma despesa grande, o que reduzirá o seu entusiasmo pelo pagamento.

no entanto, a própria li ling caiu na armadilha “igualitária” aqui. ela não considerou que nenhuma família tivesse uma estrutura. o declínio no número de residentes que participam em seguros médicos é em grande parte resultado de uma selecção adversa.

os adolescentes e os idosos são mais propensos a sofrer lesões e doenças, e as suas despesas médicas são relativamente elevadas. por razões financeiras, algumas famílias podem decidir comprar apenas seguros médicos para crianças e idosos que não têm rendimentos, enquanto os jovens com um. determinada renda optará por não fazê-lo.

para fins de explicação, suponhamos que exista uma típica família rural de baixa renda, com um total de 6 pessoas: um casal, seus pais e seus dois filhos. de acordo com os atuais padrões de pagamento do seguro médico residente, o custo anual do seguro para 6 pessoas é de cerca de 2.400 yuans.

e se seguirmos a sugestão de li ling e impusermos um imposto de saúde aos pais com rendimentos, enquanto as crianças e os idosos sem rendimentos não tiverem de pagar?

de acordo com dados relevantes do departamento nacional de estatísticas, em 2023, a renda disponível per capita dos residentes rurais será de 21.691 yuans. uma vez que a média irá esconder muitos problemas, vejamos o rendimento disponível médio dos residentes rurais. este número será de 18.748 yuans em 2023. com base neste cálculo, o rendimento desta família rural com 6 membros é de aproximadamente 110.000 yuans. como a suposição anterior é que a “renda desta família não é alta”, poderíamos também dar outro desconto de 50%, ou seja, assumir que a renda anual da família é de 55.000 yuans.

então, quanto de imposto de saúde esta família precisa pagar? a sugestão de li ling é “unificar o seguro médico dos residentes e o seguro médico dos funcionários” e recolhê-los uniformemente na forma de imposto de saúde. as atuais taxas de contribuição individual e unitária para o seguro médico dos funcionários são de 2% e 10% dos salários pessoais, respectivamente, e as taxas de contribuição para o seguro médico para os funcionários urbanos flexíveis são geralmente de 8% a 11%.

é fácil calcular. o imposto de saúde que esta família precisa pagar deve ser de cerca de 6.000 yuans por ano. de modo geral, definitivamente não será inferior a 5.000 yuans.

pode-se observar que a cobrança de um imposto de saúde mais do que duplicará a carga do seguro médico da família em relação ao nível actual. as suposições neste exemplo podem não ser razoáveis ​​e o processo de cálculo também pode ter muitas lacunas, mas pode pelo menos fornecer algum esclarecimento.

li ling também disse no vídeo que agora mesmo pessoas com mais de 80 anos sem renda devem pagar para desfrutar dos benefícios do seguro médico. isso é tão injusto! no entanto, este problema foi basicamente resolvido no âmbito do actual quadro do sistema, porque vários governos locais introduziram políticas para fornecer subsídios classificados para as contribuições individuais do seguro médico dos residentes para pessoas necessitadas. por exemplo, no caso da província de shandong, em 2023. , assistência médica um total de 1,888 milhão de pessoas necessitadas foram financiadas para participar do seguro médico residente.

na verdade, uma pequena análise mostra que o imposto sobre a saúde se refere, em grande medida, a mais de 200 milhões de “pessoas com empregos flexíveis”.

os empregados formais, que agora pagam uma proporção do seu salário (cerca de 10% para indivíduos mais unidades), basicamente não são afectados e não podem angariar mais fundos. pessoas com emprego flexível podem originalmente participar do seguro médico urbano e rural, e cada pessoa só precisa pagar algumas centenas de yuans por ano. no entanto, se pagarem um "imposto de saúde", terão que pagar pelo menos algumas centenas de yuans. por mês com base em uma determinada proporção de sua renda (porque não há a unidade vai entregar para ele).

na actual situação económica, como podemos suportar afiar as nossas facas contra este grupo?

é fácil falar sobre grandes princípios, mas a elaboração de políticas não pode ser considerada um dado adquirido.

li ling disse que um dos objetivos do sistema de seguro médico é a justiça. a equidade não deve ser uma questão de igualitarismo, mas sim de pessoas capazes que ajudam as pessoas com baixos rendimentos, de pessoas saudáveis ​​que ajudam os doentes e de que os jovens ajudam os idosos. a adopção de um modelo de pagamento baseado no rendimento pessoal, tal como a cobrança de impostos, alcança uma relativa justiça em termos de rendimento e a mesma proporção de reembolso do seguro médico para cada pessoa em termos de despesas. esta é uma verdadeira equalização.

grandes princípios como este parecem muito convincentes.

contudo, nas actuais condições sociais, poderá a introdução de um imposto de saúde realmente reduzir a disparidade nos benefícios do seguro médico urbano e rural e promover a justiça?

isto envolve a questão de subsídios reversos para seguros médicos. fundamentalmente falando, o seguro médico ainda é, em grande medida, um acordo institucional de ajuda mútua e ajuda mútua. o seguro médico pago pela maioria das pessoas não será utilizado por algum tempo, mas pode ajudar um número muito pequeno de pessoas que sofrem de doenças graves através deste método. este tipo de seguro mútuo é naturalmente difícil de evitar a selecção adversa e os subsídios inversos.a selecção adversa é fácil de compreender, segundo a qual as pessoas saudáveis ​​tendem a não ter seguro e as pessoas doentes têm maior probabilidade de estar seguradas.

um subsídio reverso ocorre quando pessoas com rendimentos mais baixos e menos acesso a serviços médicos fornecem subsídios a pessoas com rendimentos mais elevados e mais acesso a serviços médicos.vamos dar um exemplo simples. suponha que um homem pobre e um homem rico sofram da mesma doença grave. a cura custa um milhão e a taxa de reembolso é de 80%. pagar do próprio bolso, pode decidir não procurar tratamento. dessa forma, apenas o rico pode usufruir dos benefícios do reembolso do seguro médico, e parte do dinheiro que o rico recebe para reembolso é pago pelo pobre.

os subsídios reversos também ocorrem entre regiões. quando é estipulado que todos os locais dentro da área de coordenação do seguro médico implementam uma taxa de reembolso unificada, o valor real do reembolso e o nível real de tratamento que as áreas com ricos recursos médicos podem receber podem ser muito mais elevados do que as áreas com poucos recursos médicos, e as áreas com pobres recursos médicos. recursos médicos ao mesmo tempo, é também uma área com baixos rendimentos de fundos de seguros médicos. como resultado, áreas com baixos rendimentos de fundos de seguros médicos e poucos recursos médicos fornecem subsídios reversos para áreas com elevados rendimentos de fundos de seguros médicos e ricos recursos médicos.

se olharmos para o imposto sobre a saúde na perspectiva dos subsídios reversos, descobriremos que poderá ser difícil cumprir a sua promessa de reduzir a disparidade no seguro de saúde urbano e rural e de promover a equidade.

a análise acima demonstrou que a essência da cobrança de um imposto de saúde é, em grande medida, forçar mais de 200 milhões de "pessoas com empregos flexíveis" a pagar mais pelo seguro médico, aumentando assim o rendimento do fundo de seguro médico no por um lado, e por outro lado, ajuda os governos locais a aliviar (pelo menos parte) o encargo financeiro de fornecer subsídios para seguros médicos.

mais importante ainda, dada a realidade actual da disparidade de rendimentos entre residentes urbanos e rurais e a distribuição desigual dos recursos médicos regionais, numa perspectiva marginal, a imposição de um imposto sobre a saúde poderá conduzir às seguintes consequências:deixemos que mais de 200 milhões de “pessoas com empregos flexíveis” paguem para aumentar os benefícios do seguro médico dos grupos de rendimentos mais elevados nas zonas urbanas. no entanto, os benefícios do seguro médico dos grupos vulneráveis, como os idosos nas zonas rurais, podem na realidade diminuir num sentido relativo. causando assim maior desigualdade.

o mecanismo aqui não é difícil de entender: os idosos nas áreas rurais, devido à baixa renda, aos recursos médicos insuficientes na área e ao tratamento médico inconveniente (como longas distâncias, “não conseguem nem se virar quando vão para a cidade”, etc. .), não podem receber serviços médicos. as oportunidades são muito menores do que as das áreas urbanas (especialmente aqueles que estão reformados ou reformados), pelo que os benefícios do seguro médico de que podem realmente usufruir são relativamente muito menores do que os das áreas urbanas.

na verdade, isto significa que, até certo ponto, o imposto de saúde pago pelos jovens que se deslocam das zonas rurais para as cidades em busca de "emprego flexível" será gasto mais nas pessoas urbanas do que nos seus pais idosos.usando a família hipotética mencionada acima como exemplo, as taxas extras de seguro médico pagas pelo casal serão relativamente mais utilizadas para melhorar os benefícios do seguro médico dos residentes urbanos (especialmente aposentados ou residentes urbanos aposentados), em vez de usá-los para melhorar a assistência médica. benefícios de seguro de seus pais e filhos. isto dificilmente parece promover a justiça.

a este respeito, embora não seja possível encontrar provas directas a partir dos dados estatísticos existentes, não é difícil encontrar provas indirectas.

o “boletim estatístico sobre o desenvolvimento da segurança médica nacional em 2023” mostra que em 2023, 2,53 mil milhões de empregados usufruirão de benefícios e 2,61 mil milhões de residentes usufruirão de benefícios.

além disso, as comparações das taxas de hospitalização e dos custos de hospitalização fornecem evidências indiretas. em 2023, a taxa de internação dos empregados segurados pelo convênio médico empregado é de 21,86%, sendo a taxa de internação dos empregados ativos é de 11,93% e a taxa de internação dos aposentados é de 49,02%. o custo médio de hospitalização por vez é de 12.175 yuans, e a média de dias de internação por leito por vez é de 9,8. em contraste, a taxa de hospitalização dos residentes segurados pelo seguro médico dos residentes foi de 20,7%, o custo médio de hospitalização foi de 7.674 yuans e a média de dias de internação por leito foi de 8,8 dias.

note-se que o número de pessoas cobertas pelo seguro médico residente é quase três vezes maior que o do seguro médico residente. ao mesmo tempo, os residentes rurais representam a maioria das pessoas cobertas pelo seguro médico residente. sem dúvida explica muitos problemas.

além disso, esta injustiça substancial pode ser ainda mais exacerbada pelos controlos das taxas dos seguros médicos. por exemplo, um aspecto importante do controlo de custos do seguro médico é a aquisição centralizada de medicamentos e equipamento médico, e uma consequência da aquisição centralizada é que muitos medicamentos altamente eficazes já não estão incluídos no seguro médico ou só estão disponíveis em grandes hospitais em alguns grandes hospitais. cidades. então os residentes rurais poderão enfrentar uma situação ainda mais injusta.

por último, gostaria de mencionar dois pontos.

primeirodevemos ser muito cautelosos ao transformar os prémios de seguro médico voluntário em impostos obrigatórios, porque isso significa uma grande redução na escolha pessoal, e esta redução na escolha pessoal não pode ocorrer sem outras consequências.

em segundo lugar, o próprio termo “imposto sobre saúde” pode não ser apropriado. porque no mundo da teoria económica e das políticas públicas, o termo imposto sobre a saúde sempre teve um significado claro, referindo-se aos impostos sobre o consumo aplicados a produtos que podem ser prejudiciais à saúde, como o tabaco, o álcool e as bebidas açucaradas.

ao discutir a possibilidade de arrecadar fundos para seguro médico por meio de impostos, pode ser mais apropriado usar diretamente o “imposto sobre seguro médico” do que o “imposto sobre saúde”. mas talvez um imposto sobre a saúde seja mais atraente.

este artigo é uma contribuição original especialmente encomendada pelo departamento de comentários do ifeng.com e representa apenas a posição do autor.

editor｜liu jun