nachricht

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autor｜jia yongmin

akademischer berater, institute of equilibrium

sonderforscher am interdisziplinären zentrum der zhejiang-universität

kürzlich hat die nationale krankenversicherungsverwaltung zusammen mit dem finanzministerium und der staatlichen steuerverwaltung die „mitteilung über die durchführung von arbeiten zur grundlegenden medizinischen sicherheit für stadt- und landbewohner im jahr 2024“ herausgegeben, in der klargestellt wird, dass die finanziellen zuschüsse und die individuelle zahlung die standards für die grundkrankenversicherung für stadt- und landbewohner werden im jahr 2024 im vergleich zum vorjahr um 30 % bzw. 20 yuan steigen, also nicht weniger als 670 yuan bzw. 400 yuan pro person und jahr.

obwohl dies das erste mal seit 2016 ist, dass der neue standard für persönliche zahlungen niedriger ist als der neue standard für finanzielle zuschüsse, ist der anstieg im vergleich zu vor 20 jahren, als landbewohner nur 10 yuan pro jahr zahlen mussten, um an der krankenversicherung teilzunehmen lag bei bis zu 40-fachen.

in diesem zusammenhang hat ein video des peking-universitätsprofessors li ling große aufmerksamkeit erregt.

in dem video schlug li ling die einführung einer gesundheitssteuer vor. sie glaubt, dass dies vernünftiger und wissenschaftlicher ist und mehr menschen nutzen kann, insbesondere weil die fähigen menschen den schwachen und inkompetenten helfen sollten.

die „gesundheitssteuer“, auf die sich li ling bezieht, bezieht sich hauptsächlich auf die tatsache, dass das individuelle zahlungsmodell für die krankenversicherung von einwohnern so reformiert werden sollte, dass die zahlung nach dem persönlichen einkommensniveau erfolgt, und auf dieser grundlage sollte die zahlung von freiwilliger zu obligatorischer zahlung geändert werden.

li ling sagte, dass mittlerweile etwa eine milliarde menschen in china für die krankenversicherung ihrer einwohner zahlen und dass sie in bezug auf finanzielle zuschüsse und persönliche beiträge völligen egalitarismus umsetzen.egalitarismus ist nicht dasselbe wie gerechtigkeit. im vergleich zu menschen mit hohem einkommen ist eine solche zahlungsmethode gegenüber menschen mit niedrigem einkommen unfair. eines der hauptziele der gesundheitsversorgung ist gerechtigkeit. sie sagte, dass in zukunft, egal ob stadt- oder landbewohner, angestellte oder nicht-angestellte, ein bestimmter anteil der gesundheitssteuer oder der gesundheitsgebühren vollständig auf der grundlage des persönlichen einkommens erhoben werden könne. nur so können wir ein gerechtes und wirklich enges system haben das sogenannte stadt-land-gefälle bei den krankenversicherungsleistungen.

diese aussage erhielt viel applaus.

ist die einführung einer gesundheitssteuer also wirklich von vorteil für menschen mit niedrigem und mittlerem einkommen? kann es wirklich zu gerechtigkeit in der medizinischen sicherheit führen?

im namen der gerechtigkeit erhöht es tatsächlich die belastung der mittleren einkommensgruppen

wie wir alle wissen, ist chinas derzeitiges grundlegendes krankenversicherungssystem im allgemeinen in zwei hauptabschnitte unterteilt: die krankenversicherung für arbeitnehmer und die krankenversicherung für bewohner. ersteres betrifft mitarbeiter und rentner städtischer unternehmen und institutionen, während sich letzteres vor allem an stadt- und landbewohner richtet, bei denen es sich in der mehrzahl um landbewohner handelt. die zahl der krankenversicherten bewohner übersteigt die zahl der krankenversicherten arbeitnehmer bei weitem.

laut dem „statistical bulletin on the development of national medical security in 2023“, herausgegeben von der national medical insurance administration, waren ende 2023 landesweit 1.333,89 millionen menschen durch eine grundkrankenversicherung versichert, darunter 370,95 millionen menschen durch eine mitarbeiterkrankenversicherung 962,94 millionen menschen sind krankenversichert.

bemerkenswert ist, dass die zahl der versicherten einwohner im vergleich zum vorjahr um 20,55 millionen zurückgegangen ist und dieser abwärtstrend seit vielen jahren anhält.

li ling sagte, dass dies auf die unfaire finanzierungsmethode „einzelzahlung + finanzieller zuschuss“ zurückzuführen sei, die derzeit von der krankenversicherung der bewohner angewandt werde. da in den verschiedenen regionen eine große kluft im wirtschaftlichen einkommensniveau der einwohner besteht, stellt die jährliche krankenversicherungszahlung von zwei- bis dreitausend yuan für familien mit schlechten wirtschaftlichen bedingungen eine große ausgabe dar, die ihre zahlungsbereitschaft verringert.

allerdings tappte li ling selbst in die „egalitäre“ falle. sie war nicht der ansicht, dass jede familie eine struktur hat. der rückgang der zahl der krankenversicherten bewohner ist größtenteils auf die negative selektion zurückzuführen.

jugendliche und ältere menschen leiden häufiger unter verletzungen und krankheiten und ihre medizinischen kosten sind relativ hoch. aus finanziellen gründen entscheiden sich einige familien möglicherweise dafür, nur für kinder und ältere menschen, die kein einkommen haben, eine krankenversicherung abzuschließen, während junge menschen mit einem bestimmte einkommen werden sich dagegen entscheiden.

nehmen wir zur erläuterung an, dass es sich um eine typische ländliche familie mit geringem einkommen mit insgesamt 6 personen handelt: einem paar, seinen eltern und seinen beiden kindern. gemäß den aktuellen zahlungsstandards der krankenversicherung für bewohner betragen die jährlichen versicherungskosten für 6 personen etwa 2.400 yuan.

was wäre, wenn wir dem vorschlag von li ling folgen und eltern mit einkommen eine gesundheitssteuer auferlegen würden, während kinder und ältere menschen ohne einkommen nicht zahlen müssen?

nach einschlägigen zahlen des nationalen statistikamtes wird das verfügbare pro-kopf-einkommen der landbewohner im jahr 2023 21.691 yuan betragen. da der durchschnitt viele probleme verbergen wird, schauen wir uns das durchschnittliche verfügbare einkommen der landbewohner an. diese zahl wird im jahr 2023 18.748 yuan betragen. basierend auf dieser berechnung beträgt das einkommen dieser ländlichen familie mit 6 mitgliedern etwa 110.000 yuan. da die vorherige annahme lautet, dass das „einkommen dieser familie nicht hoch“ ist, können wir genauso gut einen weiteren rabatt von 50 % gewähren, d. h. annehmen, dass das jahreseinkommen der familie 55.000 yuan beträgt.

wie viel gesundheitssteuer muss diese familie also zahlen? li lings vorschlag besteht darin, „die krankenversicherung der bewohner und die krankenversicherung der arbeitnehmer zu vereinheitlichen“ und sie einheitlich in form einer gesundheitssteuer zu erheben. die aktuellen einzel- und einheitsbeitragssätze für die krankenversicherung der arbeitnehmer betragen 2 % bzw. 10 % des persönlichen lohns, und die beitragssätze zur krankenversicherung für städtische flexible mitarbeiter liegen im allgemeinen bei 8 % bis 11 %.

es lässt sich leicht berechnen. die gesundheitssteuer, die diese familie zahlen muss, sollte etwa 6.000 yuan pro jahr betragen. im allgemeinen wird sie auf jeden fall nicht weniger als 5.000 yuan betragen.

es zeigt sich, dass die erhebung einer gesundheitssteuer die krankenversicherungslast der familie gegenüber dem jetzigen niveau mehr als verdoppeln wird. die annahmen in diesem beispiel sind möglicherweise nicht sinnvoll und der berechnungsprozess weist möglicherweise auch viele lücken auf, kann aber zumindest eine gewisse aufklärung liefern.

li ling sagte in dem video auch, dass jetzt auch menschen über 80 ohne einkommen zahlen müssen, um in den genuss von krankenversicherungsleistungen zu kommen. das ist so unfair! dieses problem wurde jedoch im rahmen des aktuellen systemrahmens grundsätzlich gelöst, da verschiedene lokale regierungen im jahr 2023 richtlinien eingeführt haben, um bedürftigen menschen klassifizierte zuschüsse für die individuellen beiträge der krankenversicherung der bewohner zu gewähren , medizinische hilfe insgesamt wurden 1,888 millionen menschen in not für die teilnahme an der krankenversicherung für bewohner finanziert.

tatsächlich zeigt eine kleine analyse, dass sich die gesundheitssteuer zu einem großen teil auf mehr als 200 millionen „flexibel beschäftigte“ bezieht.

formelle angestellte, die jetzt einen teil ihres gehalts zahlen (etwa 10 % für einzelpersonen plus einheiten), sind grundsätzlich nicht betroffen und können keine weiteren mittel aufbringen. menschen mit flexibler beschäftigung können ursprünglich an der städtischen und ländlichen krankenversicherung teilnehmen, und jede person muss nur ein paar hundert yuan pro jahr zahlen. wenn sie jedoch eine „gesundheitssteuer“ zahlen, müssen sie mindestens ein paar hundert yuan zahlen einen monat auf der grundlage eines bestimmten anteils ihres einkommens (da es keinen gibt) die einheit wird es ihm übergeben).

wie können wir es in der gegenwärtigen wirtschaftlichen situation ertragen, unsere messer gegen diese gruppe zu schärfen?

es ist leicht, über große prinzipien zu sprechen, aber die politikgestaltung kann nicht als selbstverständlich angesehen werden.

li ling sagte, eines der ziele des krankenversicherungssystems sei gerechtigkeit. bei der gerechtigkeit sollte es nicht um egalitarismus gehen, sondern darum, dass fähige menschen menschen mit geringem einkommen helfen, gesunde menschen kranken menschen helfen und junge menschen alten menschen helfen. durch die einführung eines zahlungsmodells, das auf dem persönlichen einkommen basiert, wird, genau wie bei der erhebung von steuern, eine relative gerechtigkeit in bezug auf das einkommen und der gleiche anteil der krankenversicherungserstattungen für jede person in bezug auf die ausgaben erreicht. dies ist ein echter ausgleich.

tolle prinzipien wie diese klingen sehr überzeugend.

doch kann die einführung einer gesundheitssteuer unter den gegenwärtigen gesellschaftlichen bedingungen die kluft zwischen städtischen und ländlichen krankenversicherungsleistungen wirklich verringern und die gerechtigkeit fördern?

dabei geht es um die frage der umgekehrten subventionen für die krankenversicherung. grundsätzlich handelt es sich bei der krankenversicherung noch immer zu einem großen teil um eine institutionelle vereinbarung der gegenseitigen hilfe und gegenseitigen hilfeleistung. die von den meisten menschen bezahlte krankenversicherung wird für eine weile nicht in anspruch genommen, aber sie kann mit dieser methode einer sehr kleinen anzahl von menschen helfen, die an schweren krankheiten leiden. bei dieser art der gegenseitigen versicherung ist es natürlich schwierig, negative selektion und umgekehrte subventionen zu vermeiden.adverse selektion ist leicht zu verstehen, wobei gesunde menschen tendenziell unversichert sind und kranke menschen eher versichert sind.

bei einer umgekehrten subventionierung gewähren menschen mit geringerem einkommen und schlechterem zugang zu medizinischen dienstleistungen zuschüsse an menschen mit höherem einkommen und besserem zugang zu medizinischen dienstleistungen.nehmen wir ein einfaches beispiel. angenommen, ein armer mann und ein reicher mann leiden an derselben schweren krankheit. die kosten für die heilung betragen 80 %. dann kann sich der arme mann die zweihunderttausend nicht leisten aus eigener tasche bezahlen, kann sich entscheiden, keine behandlung in anspruch zu nehmen. auf diese weise kann nur die reiche person von den vorteilen der krankenversicherungserstattung profitieren, und ein teil des geldes, das die reiche person zur erstattung erhält, wird von der armen person bezahlt.

auch zwischen regionen kommt es zu umgekehrten subventionen. wenn festgelegt wird, dass alle orte innerhalb des koordinierungsgebiets der krankenversicherung ein einheitliches erstattungsverhältnis einführen, kann der tatsächliche erstattungsbetrag und das tatsächliche behandlungsniveau, das gebiete mit reichen medizinischen ressourcen erhalten können, viel höher sein als gebiete mit schlechten medizinischen ressourcen und gebiete mit schlechter medizinischer versorgung medizinische ressourcen gleichzeitig ist es auch ein gebiet mit geringen einnahmen aus krankenkassen und geringen medizinischen ressourcen. daher gewähren gebiete mit geringen einnahmen aus krankenkassen und geringen medizinischen ressourcen umgekehrte subventionen für gebiete mit hohen einnahmen aus krankenkassen und reichen medizinischen ressourcen.

wenn sie die gesundheitssteuer aus der perspektive der umgekehrten subventionen betrachten, werden sie feststellen, dass es schwierig sein kann, ihr versprechen, die kluft zwischen städtischer und ländlicher krankenversicherung zu verringern und gerechtigkeit zu fördern, zu erfüllen.

die obige analyse hat tatsächlich gezeigt, dass der kern der erhebung einer gesundheitssteuer weitgehend darin besteht, mehr als 200 millionen „flexibel beschäftigte menschen“ zu zwingen, mehr für die krankenversicherung zu zahlen, wodurch die einnahmen der krankenversicherungskasse erhöht werden einerseits hilft es den kommunen, die finanzielle belastung durch die bereitstellung von zuschüssen für die krankenversicherung (zumindest teilweise) zu verringern.

noch wichtiger ist, dass die einführung einer gesundheitssteuer angesichts der aktuellen realität des einkommensgefälles zwischen stadt- und landbewohnern und der ungleichen verteilung regionaler medizinischer ressourcen aus marginaler sicht wahrscheinlich zu den folgenden konsequenzen führen wird:lassen sie mehr als 200 millionen „flexibel beschäftigte menschen“ zahlen, um die krankenversicherungsleistungen von einkommensstärkeren gruppen in städtischen gebieten zu erhöhen. allerdings können die krankenversicherungsleistungen von gefährdeten gruppen wie älteren menschen in ländlichen gebieten tatsächlich im relativen sinne zurückgehen. was zu größerer ungleichheit führt.

der mechanismus hier ist nicht schwer zu verstehen: ältere menschen in ländlichen gebieten können aufgrund ihres geringen einkommens, unzureichender medizinischer ressourcen in der region und unbequemer medizinischer behandlungen (z. b. lange entfernungen „nicht einmal umkehren, wenn sie in die stadt gehen“ usw.). .), sind die möglichkeiten, medizinische leistungen zu erhalten, viel geringer als in städtischen gebieten (insbesondere für rentner oder rentner), sodass die krankenversicherungsleistungen, die sie tatsächlich genießen können, relativ viel geringer sind als in städtischen gebieten.

tatsächlich bedeutet dies, dass die gesundheitssteuer, die junge menschen zahlen, die für eine „flexible beschäftigung“ vom land in die städte ziehen, mehr für stadtbewohner als für ihre älteren eltern ausgegeben wird.am beispiel der oben erwähnten hypothetischen familie werden die vom paar gezahlten zusätzlichen krankenversicherungsbeiträge relativ eher zur verbesserung der krankenversicherungsleistungen von stadtbewohnern (insbesondere rentnern oder stadtbewohnern im ruhestand) verwendet, anstatt sie zur verbesserung der krankenversicherung zu verwenden versicherungsleistungen ihrer eltern und kinder. dies scheint kaum der gerechtigkeit zu dienen.

auch wenn in dieser hinsicht derzeit keine direkten beweise aus den vorhandenen statistischen daten gefunden werden können, ist es nicht schwer, indirekte beweise zu finden.

aus dem „statistischen bulletin zur entwicklung der nationalen medizinischen sicherheit im jahr 2023“ geht hervor, dass im jahr 2023 2,53 milliarden arbeitnehmer leistungen genießen werden und 2,61 milliarden einwohner leistungen genießen werden.

darüber hinaus liefern vergleiche der krankenhauseinweisungsraten und der krankenhauskosten indirekte belege. im jahr 2023 beträgt die krankenhauseinweisungsrate der in der arbeitnehmerkrankenversicherung versicherten arbeitnehmer 21,86 %, davon beträgt die krankenhauseinweisungsrate der aktiven arbeitnehmer 11,93 % und die krankenhauseinweisungsrate der rentner 49,02 %. die durchschnittlichen krankenhauskosten pro aufenthalt betragen 12.175 yuan, und die durchschnittliche anzahl an krankenhausbetten pro aufenthalt beträgt 9,8 yuan. im gegensatz dazu betrug die krankenhausaufenthaltsrate der bewohner, die über die krankenversicherung der bewohner versichert waren, 20,7 %, die durchschnittlichen krankenhauskosten betrugen 7.674 yuan und der durchschnittliche krankenhausbetttag betrug 8,8 tage.

es wird darauf hingewiesen, dass die zahl der personen, die von der krankenversicherung für bewohner abgedeckt sind, fast dreimal so hoch ist wie die der krankenversicherung für arbeitnehmer. gleichzeitig stellen landbewohner die mehrheit der personen dar, die von der krankenversicherung für einwohner abgedeckt werden erklären zweifellos viele probleme.

darüber hinaus kann diese erhebliche ungerechtigkeit durch die kontrolle der krankenversicherungsgebühren noch verschärft werden. ein wichtiger aspekt der kostenkontrolle bei krankenversicherungen ist beispielsweise die zentralisierte beschaffung von medikamenten und medizinischer ausrüstung. eine folge der zentralisierten beschaffung ist, dass viele hochwirksame medikamente nicht mehr in der krankenversicherung enthalten sind oder in einigen großen krankenhäusern nur noch erhältlich sind dann könnte es für die landbewohner zu einer noch unfaireren situation kommen.

abschließend möchte ich noch zwei punkte erwähnen.

erstewir müssen sehr vorsichtig sein, wenn wir die prämien der freiwilligen krankenversicherung in obligatorische steuern umwandeln, denn dies bedeutet eine große einschränkung der persönlichen wahlmöglichkeiten, und diese einschränkung der persönlichen wahlmöglichkeiten kann nicht ohne andere konsequenzen bleiben.

zweitens, ist der begriff „gesundheitssteuer“ selbst möglicherweise nicht angemessen. denn in der welt der wirtschaftstheorie und der öffentlichen politik hatte der begriff gesundheitssteuer schon immer eine klare bedeutung und bezieht sich auf verbrauchssteuern, die auf möglicherweise gesundheitsschädliche produkte wie tabak, alkohol und zuckerhaltige getränke erhoben werden.

bei der diskussion darüber, ob krankenversicherungsgelder durch steuern aufgebracht werden sollen, ist es möglicherweise angemessener, direkt „krankenversicherungssteuer“ statt „gesundheitssteuer“ zu verwenden. aber vielleicht ist eine gesundheitssteuer auffälliger.

dieser artikel ist ein originalbeitrag, der speziell von der kommentarabteilung von ifeng.com in auftrag gegeben wurde und lediglich die position des autors wiedergibt.

herausgeber｜liu jun