소식

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저자｜지용민

평형연구소 학술고문

절강대학교 학제간센터 특별연구원

최근 국민의료보험청은 재정부, 국가세무국과 함께 '2024년 도시 및 농촌 주민 기본의료보장 업무 시행에 관한 고시'를 발표하고 재정지원금과 개인지불금을 명시했다. 2024년 도시와 농촌 주민의 기본의료보험 기준은 전년 대비 30%, 20위안씩 인상된다. 즉, 1인당 연간 670위안과 400위안 이상이다.

개인지불 기준이 재정지원 기준보다 낮아진 것은 2016년 이후 처음이지만, 농촌 주민들이 의료보험 가입을 위해 연간 10위안만 내야 했던 20년 전과 비교하면 증가세를 보였다. 40배까지 올랐습니다.

이런 맥락에서 리링(li ling) 북경대 교수의 영상이 큰 관심을 끌었다.

영상에서 리링은 보건세 부과를 제안했다. 그녀는 이것이 더 합리적이고 과학적이며, 특히 유능한 사람들이 약하고 무능한 사람들을 도와야 하기 때문에 더 많은 사람들에게 혜택을 줄 수 있다고 믿습니다.

li ling이 언급한 '건강세'는 주민 의료보험의 개인 납부 모델을 개인 소득 수준에 따라 납부하도록 개편해야 하며, 이를 기반으로 납부를 자발적 납부에서 의무 납부로 변경해야 한다는 사실을 주로 언급합니다.

li ling은 현재 중국에서 약 10억 명의 사람들이 주민 의료 보험을 지불하고 있으며 재정 보조금과 개인 기부 측면에서 완전한 평등주의를 구현하고 있다고 말했습니다.평등주의와 공정성은 고소득자에 비해 저소득자에게는 불공평하다. 의료의 주요 목표 중 하나는 공정성입니다. 그녀는 앞으로는 도시 주민이든 농촌 주민이든, 직원이든 비직원이든 상관없이 전적으로 개인 소득에 따라 일정 비율의 보건세 또는 의료비가 부과될 수 있다고 말했습니다. 의료보험 혜택의 소위 도농 격차.

이 발언은 많은 박수를 받았다.

그렇다면 건강세 도입이 과연 저소득층과 중산층에게 도움이 될까요? 정말 의료보안의 공정성을 가져올 수 있을까?

공정함의 미명 아래 오히려 중산층 부담 가중

우리 모두가 알고 있듯이 현재 중국의 기본의료보험제도는 일반적으로 직원의료보험과 주민의료보험의 두 가지 주요 부문으로 나누어집니다. 전자는 도시 기업 및 기관의 직원과 퇴직자를 대상으로 하며, 후자는 주로 도시 및 농촌 주민을 대상으로 하며 그 중 대다수는 농촌 주민입니다. 의료보험에 가입한 주민의 수는 직장의료보험에 가입한 주민 수를 훨씬 초과합니다.

국민의료보험청이 발간한 '2023년 국민의료보장 발전통계자료'에 따르면, 2023년 말 기준 전국 기본의료보험 적용자는 13억3389만명이며, 그중 직장의료보험 적용자는 3억7095만명이다. 보험이 적용되고 주민의료보험이 적용되는 사람은 9억 6,294만 명입니다.

주민보험 가입자 수가 전년 대비 2,055만 명 감소했고, 이러한 감소 추세가 수년째 지속되고 있다는 점은 주목할 만하다.

리링은 이는 현재 주민의료보험이 채택하고 있는 '개인부담+재정지원'이라는 불공정한 재원 조달 방식 때문이라고 말했다. 지역마다 주민의 경제적 소득 수준에 큰 차이가 있기 때문에 경제 상황이 열악한 가정의 경우 연간 2~3천 위안의 의료 보험료는 큰 지출이므로 지불 의향이 줄어들 것입니다.

그러나 li ling 자신은 여기서 "평등주의"함정에 빠졌습니다. 그녀는 어떤 가족에도 구조가 있다고 생각하지 않았습니다. 의료보험 참여 주민 수가 감소한 것은 역선택에 따른 결과가 크다.

청소년과 노인은 부상과 질병으로 고통받을 가능성이 더 높으며, 의료비가 상대적으로 높기 때문에 재정적인 이유로 일부 가족은 소득이 없는 어린이와 노인만을 위한 의료 보험에 가입하기로 결정할 수도 있습니다. 특정 소득은 보험에 가입하지 않기로 결정합니다.

설명을 위해, 부부, 부모, 두 자녀 총 6명으로 구성된 전형적인 저소득 농촌 가정이 있다고 가정합니다. 현행 주민의료보험 지급기준에 따르면 6인 기준 연간 보험료는 약 2,400위안이다.

li ling의 제안에 따라 소득이 있는 부모에게 건강세를 부과하고, 소득이 없는 어린이와 노인은 납부할 필요가 없다면 어떻게 될까요?

국가통계국 관련 수치에 따르면 2023년 농촌 주민 1인당 가처분 소득은 21,691위안이 될 것으로 예상된다. 평균에는 많은 문제가 숨겨져 있으므로 농촌 주민의 평균 가처분 소득을 살펴보겠습니다. 이 수치는 2023년에 18,748위안이 될 것입니다. 이 계산에 따르면 이 6인 가족의 소득은 약 110,000위안입니다. 이전 가정은 이 가족의 '소득이 높지 않다'고 가정했기 때문에 추가로 50% 할인을 주는 것이 좋습니다. 즉, 가족의 연간 소득이 55,000위안이라고 가정하는 것이 좋습니다.

그렇다면 이 가족은 건강세를 얼마나 내야 할까요? 리링 씨는 “주민의료보험과 근로자의료보험을 통합”해 건강세 형태로 일률적으로 징수하자는 제안을 내놨다. 현행 근로자 의료보험의 개인 및 단위 기여율은 각각 개인임금의 2%, 10%이며, 도시 유연근로자의 의료보험 기여율은 일반적으로 8~11%이다.

계산하기는 쉽습니다. 이 가족이 지불해야 하는 건강세는 연간 6,000위안 정도입니다. 일반적으로 말하면 5,000위안 미만은 아닙니다.

건강세를 부과하면 가족의 의료보험 부담이 현재보다 2배 이상 늘어나는 것을 알 수 있다. 이 예의 가정은 합리적이지 않을 수 있으며 계산 과정에도 많은 허점이 있을 수 있지만 적어도 어느 정도 깨달음을 제공할 수는 있습니다.

li ling은 또한 영상에서 이제 소득이 없는 80세 이상의 사람들도 의료 보험 혜택을 누리려면 비용을 지불해야 한다고 말했습니다. 이것은 너무 불공평합니다! 그러나 이 문제는 현행 제도 하에서 기본적으로 해결됐다. 산둥성의 경우 2023년부터 여러 지방자치단체가 빈곤층을 대상으로 주민의료보험 개인부담금에 대해 분류 보조금을 지급하는 정책을 도입했기 때문이다. , 의료지원 총 188만 8천여 명이 주민의료보험에 가입할 수 있도록 지원받았습니다.

실제로 조금만 분석해 보면 보건세가 상당 부분 2억 명이 넘는 '탄력적 고용인'을 대상으로 하고 있는 것으로 드러났다.

현재 급여의 일부(개인과 단위의 경우 약 10%)를 지불하는 공식 직원은 기본적으로 영향을 받지 않으며 추가 자금을 조달할 수 없습니다. 탄력적 고용을 가진 사람들은 원래 도시와 농촌의 의료보험에 가입할 수 있으며, 개인당 연간 몇 백 위안만 지불하면 됩니다. 그러나 "건강세"를 지불하면 최소한 몇 백 위안을 지불해야 합니다. 소득의 일정 비율을 기준으로 한 달입니다(단위가 없기 때문에 해당 단위가 그에게 넘겨줄 것입니다).

현 경제상황에서 우리가 어떻게 이 집단에 대해 칼날을 갈 수 있겠습니까?

큰 원칙을 이야기하기는 쉽지만 정책을 만드는 것은 당연한 일이 아닙니다.

li ling은 의료보험 시스템의 목표 중 하나가 공정성이라고 말했습니다. 형평성은 평등주의에 관한 것이 아니라, 능력 있는 사람이 저소득층을 돕는 것, 건강한 사람이 아픈 사람을 돕는 것, 젊은이가 노인을 돕는 것이어야 합니다. 세금 징수와 마찬가지로 개인 소득에 따른 지불 모델을 채택하면 소득 측면에서 상대적 공정성을 달성하고 지출 측면에서 각 개인에게 동일한 비율의 의료 보험을 지급하는 것이 진정한 평등화입니다.

이와 같은 훌륭한 원칙은 매우 설득력 있게 들립니다.

그러나 현재의 사회 상황에서 보건세 도입이 과연 도농 의료보험 혜택의 격차를 줄이고 공정성을 높일 수 있을까?

여기에는 의료보험 역보조 문제가 포함된다. 근본적으로 말하면 의료 보험은 여전히 ​​​​대부분 공제와 공제의 제도적 장치입니다. 대부분의 사람들이 지불하는 의료보험은 한동안 사용되지 않을 것이지만, 이 방법을 통해 심각한 질병으로 고통받는 극소수의 사람들에게 도움이 될 수 있습니다. 이런 상호보험은 당연히 역선택과 역보조를 피하기 어렵다.역선택은 이해하기 쉽습니다. 건강한 사람은 보험에 가입하지 않는 경향이 있고, 아픈 사람은 보험에 가입할 가능성이 더 높습니다.

역지원금은 소득이 낮고 의료접근성이 낮은 사람이 소득이 많고 의료접근성이 높은 사람에게 보조금을 제공하는 제도다.간단한 예를 들어 보겠습니다. 가난한 사람과 부자가 같은 심각한 질병을 앓고 있다고 가정해 보겠습니다. 치료 비용은 100만 달러이고 상환율은 80%입니다. 그러면 가난한 사람은 필요한 20만 달러를 감당할 수 없습니다. , 치료를 받지 않기로 결정할 수도 있습니다. 이렇게 하면 부자만이 의료보험급여 혜택을 누릴 수 있고, 부자가 지급받는 돈의 일부를 가난한 사람이 부담하게 된다.

지역 간 역보조도 발생한다. 의료보험 조정지역 내 모든 곳에서 통일된 급여비율을 실시하도록 규정할 경우, 의료자원이 풍부한 지역이 받을 수 있는 실제 급여액과 실제 진료수준은 의료자원이 열악한 지역, 열악한 지역보다 훨씬 높을 수 있다. 의료자원 동시에 의료보험기금 수입이 낮은 지역이기도 하다. 따라서 의료보험기금 수입이 낮고 의료자원이 부족한 지역은 의료보험기금 수입이 높고 의료자원이 풍부한 지역에 역지원을 실시한다.

역보조의 관점에서 보건세를 살펴보면 도농 건강보험 격차 해소와 형평성 제고라는 공약을 이행하기 어려울 수 있다는 점을 알 수 있다.

위의 분석에 따르면 건강세 부과의 본질은 대체로 2억 명이 넘는 '탄력 취업자'가 의료 보험에 대해 더 많은 비용을 지불하도록 강요하여 의료 보험 기금 수입을 늘리는 것입니다. 한편으로는 지방자치단체의 의료보험 보조금 지급에 따른 재정적 부담을 (적어도 일부) 덜어주는 데 도움이 됩니다.

더욱이, 도시와 농촌의 소득격차, 지역 의료자원의 불균등한 분배 등의 현실을 고려할 때, 보건세 부과는 한계적인 관점에서 다음과 같은 결과를 초래할 가능성이 높다.2억 명이 넘는 '탄력적 취업자'가 도시 지역 고소득층의 의료보험 혜택을 늘리기 위해 비용을 지불하게 해주세요. 그러나 농촌 지역의 노인 등 취약계층의 의료보험 혜택은 상대적으로 줄어들 수도 있습니다. 그래서 더 큰 불평등을 야기합니다.

여기의 메커니즘은 이해하기 어렵지 않습니다. 농촌 지역의 노인들은 소득이 적고, 해당 지역의 의료 자원이 부족하고, 의료가 불편한 경우(예: 장거리, "도시로 갈 때 돌아설 수도 없습니다" 등) .), 도시지역에 비해 의료서비스를 받을 수 있는 기회가 훨씬 적기 때문에(특히 퇴직자 또는 퇴직자) 실제로 누릴 수 있는 의료보험 혜택은 도시지역에 비해 상대적으로 훨씬 적습니다.

실제로 이는 '유연한 고용'을 위해 농촌에서 도시로 이주하는 청년들이 내는 보건세가 어느 정도 노부모 대신 도시인에게 더 많이 쓰이게 된다는 뜻이다.위에서 언급한 가상의 가족을 예로 들면, 부부가 지불하는 추가 의료보험료는 의료 개선에 사용되기보다는 도시 거주자(특히 퇴직자 또는 퇴직 도시 거주자)의 의료 보험 혜택을 개선하는 데 상대적으로 더 많이 사용됩니다. 부모와 자녀의 보험 혜택. 이것은 공정성을 거의 촉진하지 않는 것 같습니다.

이에 대해, 당분간 기존 통계자료에서는 직접적인 증거를 찾을 수 없으나, 간접적인 증거를 찾는 것은 어렵지 않습니다.

'2023년 국가의료보장 발전 통계자료'에 따르면 2023년에는 근로자 25억3000만명, 주민 26억1000만명이 혜택을 받게 될 것으로 나타났다.

또한, 입원율과 입원비용의 비교는 간접적인 근거를 제공한다. 2023년 직원의료보험에 가입된 직원의 입원율은 21.86%이며, 그 중 현직 직원의 입원율은 11.93%, 퇴직자 입원율은 49.02%입니다. 회당 평균 입원비는 12,175위안이고, 회당 평균 입원일수는 9.8일이다. 이에 비해 주민의료보험에 가입한 주민의 입원율은 20.7%, 평균 입원비용은 7,674위안, 평균 입원일수는 8.8일이었다.

주민의료보험 적용인원은 근로자의료보험 적용인원의 약 3배에 달하며, 농촌주민은 주민의료보험 적용인원의 대부분을 차지한다. 의심할 여지없이 많은 문제를 설명합니다.

더욱이 이러한 실질적인 불공정은 의료보험료 규제로 인해 더욱 악화될 수 있다. 예를 들어, 의료보험 비용 관리의 중요한 측면은 의약품 및 의료 장비의 중앙 집중식 조달이며, 중앙 집중식 조달의 한 가지 결과는 많은 매우 효과적인 약품이 더 이상 의료 보험에 포함되지 않거나 일부 대형 병원에서만 사용할 수 있다는 것입니다. 그러면 농촌 주민들은 더욱 불공평한 상황에 직면하게 될 수도 있습니다.

마지막으로 두 가지 점을 언급하고 싶다.

첫 번째임의의료보험료를 의무세로 변경할 때에는 매우 주의해야 합니다. 왜냐하면 이는 개인의 선택이 크게 감소함을 의미하며 이러한 개인 선택의 감소는 다른 결과를 낳을 수 없기 때문입니다.

둘째, '건강세'라는 용어 자체가 적절하지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 경제이론과 공공정책의 세계에서 보건세라는 용어는 담배, 술, 가당음료 등 건강에 해로울 수 있는 제품에 적용되는 소비세를 지칭하는 것으로 항상 명확한 의미를 갖고 있기 때문입니다.

과세를 통한 의료보험재원 조달 여부를 논의할 때 '건강세'보다는 '의료보험세'를 직접 사용하는 것이 더 적절할 수 있다. 그러나 아마도 건강세가 더 눈길을 끌 것입니다.

이 글은 ifeng.com 댓글부에서 특별히 의뢰하여 작성한 글이며, 작성자의 입장만을 대변합니다.

편집자｜류준