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auteur｜jia yongmin

conseiller académique, institut de l'equilibre

chercheur spécial au centre interdisciplinaire de l'université du zhejiang

récemment, l'administration nationale de l'assurance maladie, en collaboration avec le ministère des finances et l'administration nationale des impôts, a publié l'« avis sur la réalisation de travaux de sécurité médicale de base pour les résidents urbains et ruraux en 2024 », précisant que les subventions financières et les paiements individuels les normes d'assurance médicale de base pour les résidents urbains et ruraux en 2024 augmenteront de 30 % par rapport à l'année précédente et de 20 yuans, soit respectivement pas moins de 670 yuans et 400 yuans par personne et par an.

même si c'est la première fois depuis 2016 que le nouveau standard de paiement personnel est inférieur au nouveau standard de subventions financières, par rapport à il y a 20 ans, lorsque les résidents ruraux ne devaient payer que 10 yuans par an pour participer à l'assurance médicale, l'augmentation a atteint 40 fois.

dans ce contexte, une vidéo du professeur li ling de l’université de pékin a attiré une large attention.

dans la vidéo, li ling suggère d’imposer une taxe santé. elle estime que cela est plus raisonnable et scientifique et peut bénéficier à davantage de personnes, notamment parce que les personnes capables devraient aider les faibles et les incompétents.

la « taxe santé » à laquelle li ling fait référence fait principalement référence au fait que le modèle de paiement individuel de l’assurance maladie des résidents devrait être réformé pour payer en fonction des niveaux de revenu personnel, et sur cette base, le paiement devrait passer d’un paiement volontaire à un paiement obligatoire.

li ling a déclaré qu'à l'heure actuelle, environ un milliard de personnes en chine paient pour l'assurance médicale de leurs résidents et mettent en œuvre un égalitarisme complet en termes de subventions financières et de contributions personnelles.l'égalitarisme n'est pas la même chose que l'équité. par rapport aux personnes à revenus élevés, un tel mode de paiement est injuste pour les personnes à faibles revenus. l’un des principaux objectifs des soins de santé est l’équité. elle a déclaré qu'à l'avenir, qu'il s'agisse de résidents urbains ou ruraux, d'employés ou de non-employés, une certaine proportion de l'impôt sur la santé ou des frais de santé pourra être prélevée entièrement sur la base du revenu personnel. ce n'est qu'ainsi que nous pourrons avoir un système juste et véritablement étroit. ce qu'on appelle l'écart entre zones urbaines et zones rurales en matière de prestations d'assurance maladie.

cette déclaration a reçu de nombreux applaudissements.

alors, l’introduction d’une taxe santé est-elle vraiment bénéfique pour les personnes à revenus faibles et moyens ? peut-elle vraiment apporter de l’équité en matière de sécurité médicale ?

au nom de l’équité, cela alourdit en réalité le fardeau des groupes à revenu intermédiaire.

comme nous le savons tous, le système actuel d’assurance médicale de base en chine est généralement divisé en deux grandes sections : l’assurance médicale des employés et l’assurance médicale des résidents. le premier couvre les salariés et les retraités des entreprises et institutions urbaines, tandis que le second cible principalement les résidents urbains et ruraux, dont la majorité sont des résidents ruraux. le nombre de résidents assurés par l'assurance maladie dépasse de loin le nombre d'assurés par l'assurance maladie des salariés.

selon le « bulletin statistique sur le développement de la sécurité médicale nationale en 2023 » publié par l'administration nationale d'assurance maladie, à la fin de 2023, 1 333,89 millions de personnes étaient couvertes par l'assurance maladie de base dans tout le pays, dont 370,95 millions de personnes couvertes par l'assurance maladie des employés. et 962,94 millions de personnes couvertes par une assurance médicale résidente.

il convient de noter que le nombre de résidents assurés a diminué de 20,55 millions par rapport à l'année précédente et que cette tendance à la baisse se poursuit depuis de nombreuses années.

li ling a expliqué que cela était dû à la méthode de financement injuste « paiement individuel + subvention financière » actuellement adoptée par l'assurance médicale des résidents. en raison de l'écart important entre les niveaux de revenus économiques des habitants des différentes régions, pour les familles confrontées à de mauvaises conditions économiques, le paiement annuel de l'assurance médicale de deux à trois mille yuans constitue une dépense importante, ce qui réduira leur enthousiasme à l'égard du paiement.

cependant, li ling elle-même est tombée ici dans le piège « égalitaire ». elle ne considérait pas qu'une famille ait une structure. la baisse du nombre de résidents participant à l’assurance maladie est en grande partie le résultat d’une sélection adverse.

les adolescents et les personnes âgées sont plus susceptibles de souffrir de blessures et de maladies, et leurs frais médicaux sont relativement élevés. pour des raisons financières, certaines familles peuvent décider de souscrire une assurance médicale uniquement pour les enfants et les personnes âgées qui n'ont pas de revenus, tandis que les jeunes ont un revenu. certains revenus choisiront de ne pas le faire.

par souci d’explication, supposons qu’il existe une famille rurale typique à faible revenu, composée d’un total de 6 personnes : un couple, leurs parents et leurs deux enfants. selon les normes actuelles de paiement de l'assurance médicale des résidents, le coût annuel de l'assurance pour 6 personnes est d'environ 2 400 yuans.

et si nous suivions la suggestion de li ling et imposions une taxe santé aux parents ayant des revenus, tandis que les enfants et les personnes âgées sans revenus n’auraient pas à payer ?

selon les chiffres pertinents du bureau national des statistiques, en 2023, le revenu disponible par habitant des résidents ruraux sera de 21 691 yuans. puisque la moyenne cache de nombreux problèmes, regardons le revenu disponible médian des résidents ruraux. ce chiffre sera de 18 748 yuans en 2023. sur la base de ce calcul, le revenu de cette famille rurale de 6 membres est d’environ 110 000 yuans. puisque l'hypothèse précédente est que le « revenu de cette famille n'est pas élevé », autant accorder une réduction supplémentaire de 50 %, c'est-à-dire supposer que le revenu annuel de la famille est de 55 000 yuans.

alors, quel montant d’impôt santé cette famille doit-elle payer ? la suggestion de li ling est « d’unifier l’assurance maladie des résidents et l’assurance maladie des employés » et de les collecter uniformément sous la forme d’une taxe santé. les taux de cotisation individuels et unitaires actuels pour l'assurance maladie des salariés sont respectivement de 2 % et 10 % du salaire personnel, et les taux de cotisation pour l'assurance maladie pour les salariés urbains flexibles sont généralement de 8 % à 11 %.

c'est facile à calculer. la taxe de santé que cette famille doit payer devrait être d'environ 6 000 yuans par an. d'une manière générale, elle ne sera certainement pas inférieure à 5 000 yuans.

on peut constater que la perception d'une taxe santé fera plus que doubler le fardeau de l'assurance maladie des familles par rapport au niveau actuel. les hypothèses de cet exemple ne sont peut-être pas raisonnables et le processus de calcul peut également comporter de nombreuses failles, mais il peut au moins fournir quelques éclaircissements.

li ling a également déclaré dans la vidéo que désormais, même les personnes de plus de 80 ans sans revenus doivent payer pour bénéficier des prestations d'assurance médicale. c'est tellement injuste ! cependant, ce problème a été essentiellement résolu dans le cadre du système actuel, car diverses autorités locales ont introduit des politiques visant à fournir des subventions classifiées pour les contributions individuelles de l'assurance médicale des résidents aux personnes dans le besoin. par exemple, dans le cas de la province du shandong, en 2023. , assistance médicale au total, 1,888 millions de personnes dans le besoin ont été financées pour participer à l'assurance médicale des résidents.

en fait, une petite analyse montre que la taxe santé concerne dans une large mesure plus de 200 millions de « personnes ayant un emploi flexible ».

les employés formels, qui paient désormais une partie de leur salaire (environ 10 % pour les individus plus les unités), ne sont pratiquement pas concernés et ne peuvent pas lever davantage de fonds. les personnes ayant un emploi flexible peuvent à l'origine participer à une assurance médicale urbaine et rurale, et chaque personne ne doit payer que quelques centaines de yuans par an. cependant, s'ils paient une « taxe santé », ils devront payer au moins quelques centaines de yuans. un mois en fonction d'une certaine proportion de leurs revenus (car il n'y en a pas). l'unité le lui remettra).

dans la situation économique actuelle, comment supporter d’aiguiser nos couteaux contre ce groupe ?

il est facile de parler de grands principes, mais l’élaboration de politiques ne peut pas être tenue pour acquise.

li ling a déclaré que l'un des objectifs du système d'assurance médicale est l'équité. l’équité ne devrait pas être une affaire d’égalitarisme, mais plutôt l’existence de personnes capables aidant les personnes à faibles revenus, de personnes en bonne santé aidant les malades et de jeunes aidant les personnes âgées. adopter un modèle de paiement basé sur le revenu personnel, tout comme la collecte des impôts, permet d'obtenir une relative équité en termes de revenus et une même proportion de remboursement de l'assurance maladie pour chaque personne en termes de dépenses. c'est une véritable péréquation.

de grands principes comme celui-ci semblent très convaincants.

cependant, dans les conditions sociales actuelles, l’introduction d’une taxe santé peut-elle réellement réduire l’écart entre les prestations d’assurance maladie urbaines et rurales et promouvoir l’équité ?

cela pose la question des subventions inversées pour l’assurance maladie. fondamentalement, l'assurance maladie reste, dans une large mesure, un dispositif institutionnel d'entraide et d'entraide. l'assurance médicale payée par la plupart des gens ne sera pas utilisée pendant un certain temps, mais elle peut aider un très petit nombre de personnes souffrant de maladies graves grâce à cette méthode. ce type d'assurance mutuelle est naturellement difficile à éviter la sélection adverse et les subventions inversées.la sélection adverse est facile à comprendre, selon laquelle les personnes en bonne santé ont tendance à ne pas être assurées et les personnes malades ont plus de chances d'être assurées.

une subvention inversée consiste en ce que les personnes ayant des revenus plus faibles et ayant moins accès aux services médicaux accordent des subventions aux personnes ayant des revenus plus élevés et un meilleur accès aux services médicaux.prenons un exemple simple : supposons qu'un homme pauvre et un homme riche souffrent de la même maladie grave. la guérison coûte un million et le taux de remboursement est de 80 %. le pauvre ne peut alors pas se permettre les deux cent mille dollars dont il a besoin. payer de sa poche, peut décider de ne pas se faire soigner. de cette façon, seuls les riches peuvent bénéficier des avantages du remboursement de l'assurance maladie, et une partie de l'argent que le riche reçoit pour le remboursement est payée par le pauvre.

des subventions inversées existent également entre régions. lorsqu'il est stipulé que tous les endroits de la zone de coordination de l'assurance médicale appliquent un taux de remboursement unifié, le montant réel du remboursement et le niveau de traitement réel que les zones dotées de riches ressources médicales peuvent recevoir peuvent être beaucoup plus élevés que les zones dotées de faibles ressources médicales et que les zones dotées de faibles ressources médicales. ressources médicales en même temps, c'est aussi une zone avec de faibles revenus de caisse d'assurance maladie. en conséquence, les zones avec de faibles revenus de caisse d'assurance maladie et peu de ressources médicales fournissent des subventions inversées aux zones avec des revenus de caisse d'assurance maladie élevés et de riches ressources médicales.

si vous examinez la taxe santé du point de vue des subventions inversées, vous constaterez qu’il peut être difficile de tenir sa promesse de réduire l’écart entre l’assurance maladie urbaine et rurale et de promouvoir l’équité.

l'analyse ci-dessus a en fait montré que l'objectif principal de la perception d'une taxe santé est, dans une large mesure, de contraindre plus de 200 millions de « personnes ayant un emploi flexible » à payer davantage pour leur assurance maladie, augmentant ainsi les revenus de la caisse d'assurance maladie sur le long terme. d’une part, et d’autre part, cela aide les gouvernements locaux à alléger (au moins en partie) le fardeau financier lié aux subventions à l’assurance médicale.

plus important encore, compte tenu de la réalité actuelle de l’écart de revenus entre les résidents urbains et ruraux et de la répartition inégale des ressources médicales régionales, d’un point de vue marginal, l’imposition d’une taxe santé est susceptible d’entraîner les conséquences suivantes :laissons plus de 200 millions de « personnes ayant un emploi flexible » payer pour augmenter les prestations d'assurance maladie des groupes à revenus plus élevés dans les zones urbaines. cependant, les prestations d'assurance maladie des groupes vulnérables tels que les personnes âgées dans les zones rurales pourraient en fait diminuer de manière relative. provoquant ainsi une plus grande inégalité.

le mécanisme ici n'est pas difficile à comprendre : les personnes âgées des zones rurales, en raison de faibles revenus, de ressources médicales insuffisantes dans la région et de traitements médicaux peu pratiques (comme les longues distances, « ne peuvent même pas faire demi-tour lorsqu'elles vont en ville », etc. .), ne peuvent pas bénéficier de services médicaux. les opportunités sont bien moindres que celles des zones urbaines (en particulier celles des retraités ou des retraités), de sorte que les prestations d'assurance médicale dont ils peuvent réellement bénéficier sont relativement bien inférieures à celles des zones urbaines.

en fait, cela signifie que dans une certaine mesure, la taxe santé payée par les jeunes qui quittent les zones rurales pour les villes pour un « emploi flexible » sera davantage dépensée pour les citadins plutôt que pour leurs parents âgés.en prenant l'exemple de la famille hypothétique mentionnée ci-dessus, les frais d'assurance médicale supplémentaires payés par le couple seront relativement davantage utilisés pour améliorer les prestations d'assurance médicale des résidents urbains (en particulier les résidents urbains retraités ou retraités) au lieu de les utiliser pour améliorer les prestations médicales. prestations d'assurance de vos parents et de vos enfants. cela ne semble guère promouvoir l’équité.

à cet égard, même si les données statistiques existantes ne permettent pas pour l’instant de trouver des preuves directes, des preuves indirectes ne sont pas difficiles à trouver.

le « bulletin statistique sur le développement de la sécurité médicale nationale en 2023 » montre qu'en 2023, 2,53 milliards de salariés bénéficieront d'avantages sociaux et 2,61 milliards d'habitants bénéficieront d'avantages sociaux.

de plus, les comparaisons des taux d’hospitalisation et des coûts d’hospitalisation fournissent des preuves indirectes. en 2023, le taux d'hospitalisation des salariés assurés par l'assurance maladie des salariés est de 21,86%, dont le taux d'hospitalisation des salariés actifs est de 11,93% et le taux d'hospitalisation des retraités est de 49,02%. le coût moyen d'une hospitalisation par heure est de 12 175 yuans et le nombre moyen de jours d'hospitalisation par heure est de 9,8. en revanche, le taux d'hospitalisation des résidents assurés par l'assurance médicale des résidents était de 20,7 %, le coût moyen d'une hospitalisation était de 7 674 yuans et la journée d'hospitalisation moyenne était de 8,8 jours.

il convient de noter que le nombre de personnes couvertes par l'assurance maladie des résidents est presque trois fois supérieur à celui de l'assurance maladie des employés. dans le même temps, les résidents ruraux représentent la majorité des personnes couvertes par l'assurance maladie des résidents. explique sans doute beaucoup de problèmes.

de plus, cette injustice considérable pourrait être encore exacerbée par le contrôle des frais d’assurance médicale. par exemple, un aspect important du contrôle des coûts de l’assurance médicale est l’achat centralisé de médicaments et d’équipements médicaux, et l’une des conséquences de cet achat centralisé est que de nombreux médicaments très efficaces ne sont plus inclus dans l’assurance maladie ou ne sont disponibles que dans les grands hôpitaux de certaines grandes dans les villes, les habitants des zones rurales pourraient être confrontés à une situation encore plus injuste.

enfin, je voudrais mentionner deux points.

d'abordnous devons être très prudents lorsque nous transformons les primes d’assurance maladie volontaire en impôts obligatoires, car cela signifie une réduction importante du choix personnel, et cette réduction du choix personnel ne peut être sans autres conséquences.

deuxièmement, le terme « taxe santé » lui-même n’est peut-être pas approprié. car dans le monde de la théorie économique et des politiques publiques, le terme taxe santé a toujours eu un sens clair, faisant référence aux taxes à la consommation appliquées à des produits pouvant être nocifs pour la santé, comme le tabac, l'alcool et les boissons sucrées.

lorsqu'on discute de l'opportunité de collecter des fonds d'assurance maladie par le biais de la fiscalité, il peut être plus approprié d'utiliser directement la « taxe sur l'assurance maladie » plutôt que la « taxe santé ». mais peut-être qu’une taxe santé serait plus accrocheuse.

cet article est une contribution originale spécialement commandée par le département des commentaires d'ifeng.com et représente uniquement la position de l'auteur.

editeur｜liu jun