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con el desarrollo de la medicina, puede haber múltiples métodos de diagnóstico y tratamiento para algunas enfermedades importantes. para los pacientes que adquieren un seguro de enfermedades críticas, ¿puede la compañía de seguros negarse a pagar una compensación alegando que "el método de diagnóstico y tratamiento no está dentro del alcance?" del contrato"? hace unos días, el tribunal de distrito de qingjiangpu de la ciudad de huaian, provincia de jiangsu, concluyó una disputa contractual derivada de la compensación del seguro por enfermedades críticas y dictaminó que la compañía de seguros debería pagar 220.000 yuanes en dinero del seguro.

en 2019, el sr. li compró un seguro de enfermedad crítica para su hija xiao li de una determinada empresa. el período del seguro es desde las 0:00 del 30 de abril de 2019 hasta la vida o cuando ocurra el evento de rescisión especificado en el contrato.

después de eso, xiao li experimentó con frecuencia temblores involuntarios de su cuerpo y manos rígidas. en 2020, tras el examen de electroencefalograma y el diagnóstico clínico del hospital, le diagnosticaron epilepsia (generalizada). el médico consideró que su condición no era apta para la cirugía y le sugirió un tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas.

después de que su hija fuera diagnosticada, el sr. li reclamó una indemnización a la compañía de seguros. sin embargo, la compañía de seguros declaró que xiao li no se sometió a los exámenes acordados en el contrato, ni a neurocirugía, y se negó a pagar una compensación alegando que "no cumplió con las condiciones acordadas para los beneficios por enfermedad crítica".

el sr. li creía que el asegurado fue diagnosticado durante el período de seguro y no mejoró después del tratamiento. la condición era grave y entraba en el ámbito de enfermedades graves. la compañía de seguros debería pagar el monto del seguro de acuerdo con el contrato. presentó una demanda ante el tribunal y solicitó a la compañía de seguros que pagara una compensación única de 220.000 yuanes.

el tribunal consideró que el contrato de seguro de enfermedades críticas firmado por ambas partes estipulaba lo siguiente respecto de la "epilepsia grave": el diagnóstico debe ser realizado por un neurólogo o pediatra basándose en síntomas clínicos típicos y electroencefalograma, tomografía (tc) y examen de resonancia magnética (mri). ). se ha realizado neurocirugía.

para determinar si el examen y la cirugía contemplados en la cláusula son medios necesarios de diagnóstico y tratamiento, el tribunal acudió a los departamentos de neurología y pediatría de dos hospitales terciarios locales para investigar y descubrió que la tecnología médica existente puede diagnosticar la epilepsia mediante métodos clínicos típicos. se pueden diagnosticar síntomas y electroencefalograma. las "tomografías y resonancias magnéticas" mencionadas en el contrato sirven para aclarar la causa de la enfermedad para un tratamiento posterior, pero no son necesarias para el diagnóstico. además, la gran mayoría de las enfermedades de epilepsia no se pueden tratar quirúrgicamente. combinando la situación actual del asegurado y la información del historial médico, se puede confirmar que se trata de epilepsia grave.

el tribunal sostuvo que la definición de epilepsia grave en las cláusulas involucradas en el caso limitaba en gran medida el alcance de las reclamaciones por esta enfermedad, se desviaba de la comprensión común de la gente común y de los métodos comunes de diagnóstico y tratamiento, y de hecho eximía o reducía la responsabilidad del seguro de el asegurador, y debe considerarse como una cláusula de exención. la "ley de seguros" estipula que las compañías de seguros deben hacer un recordatorio de dichas cláusulas en el formulario de solicitud, póliza de seguro u otros certificados que sea suficiente para atraer la atención del tomador de la póliza, y explicárselo. el contrato involucrado en el caso solo trató esta cláusula como una cláusula de seguro general y no la destacó. la compañía de seguros tampoco proporcionó al tomador de la póliza una explicación fácil de entender sobre el concepto, el contenido y las consecuencias legales de la misma. la enfermedad. en consecuencia, el tribunal sostuvo que la cláusula de definición de enfermedad antes mencionada no pasó a formar parte del contenido del contrato de seguro y no tuvo ningún efecto.

el tribunal sostuvo que el contrato de seguro entre el asegurado, el sr. li, y la compañía de seguros era válido. el asegurado xiao li sufrió de epilepsia generalizada durante el período del seguro y tenía derecho a exigir al demandado que pagara el dinero del seguro de acuerdo con el contrato. según el contrato. el tribunal dictaminó que la compañía de seguros debería pagar el dinero del seguro según el pago acordado.