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医学の発展に伴い、重大な病気によっては複数の診断法や治療法が存在する場合がありますが、重症保険に加入している患者に対して、保険会社は「診断法や治療法は範囲外」という理由で賠償金の支払いを拒否することはできるのでしょうか。契約の？」数日前、江蘇省淮安市清江浦地方裁判所は重篤な病気の保険補償に起因する契約紛争を終結させ、保険会社は保険金として22万元を支払うべきとの判決を下した。

李さんは2019年、娘シャオ・リーちゃんの重病保険をある会社から購入した。保険期間は2019年4月30日午前0時から終身または契約に定められた解約事由発生時まで。

その後、シャオ・リーさんは頻繁に体が震えたり、手が硬くなったりするようになった。 2020年、病院の脳波検査と臨床診断の結果、医師は彼女の状態が手術には適さないと考え、症状を軽減するための薬物治療を提案した。

娘が診断された後、李さんは保険会社に賠償金を請求した。しかし保険会社は、シャオ・リーさんは契約で合意した検査項目も脳外科手術も受けておらず、「合意した重症疾病給付条件を満たしていない」という理由で賠償金の支払いを拒否したと発表した。

李さんは、保険期間中に診断され、治療を受けても症状が改善しないと考え、保険会社は契約に従って保険金を支払うべきだと主張した。法廷で訴訟を起こし、保険会社に一時金22万元の支払いを求めた。

裁判所は、両当事者が署名した重篤な病気の保険契約には、「重度のてんかん」に関して次のように規定されていたと認定した。診断は、典型的な臨床症状、脳波、断層撮影（ct）、磁気共鳴検査（mri）に基づいて神経内科医または小児科医が行われなければならない。 ）、陽電子放射断層撮影法（pet）およびその他の画像検査; 被保険者が薬物治療に反応しなかった再発性の強直間代発作または大てんかんを証明するために提供されなければならない。脳神経外科が施行されました。

この条項に含まれる検査と手術が診断と治療に必要な手段であるかどうかを確認するために、裁判所は地元の三次病院2つの神経内科と小児科を訪問して調査し、既存の医療技術が典型的な臨床検査を通じててんかんを診断できることを知りました。症状と脳波で診断できます。契約書に記載されている「断層撮影や磁気共鳴画像検査」は、その後の治療のために病気の原因を明らかにするための方法ですが、診断には必須ではありません。さらに、てんかん疾患の大部分は外科的治療が不可能であり、被保険者の現在の状況と医療記録の情報を総合すると、重度のてんかんであることが確認されます。

裁判所は、訴訟に関係する条項における重度てんかんの定義は、この疾患に対する請求の範囲を大幅に制限し、一般の人々の共通理解や一般的な診断および治療方法から逸脱しており、実際にてんかんの保険責任を免除または減額するものであると判示した。保険会社によるものであり、免除条項とみなされる必要があります。 「保険法」では、保険会社は、保険契約者の注意を引くのに十分な申込書、保険証書その他の証明書に当該条項を記載し、保険契約者に説明しなければならないと定めています。本件の契約書では、この条項を一般の保険条項としてのみ扱っており、保険会社は保険契約者に対して、その概念や内容、法的影響についての分かりやすい説明や説明を怠っていた。病気。したがって、裁判所は、上記疾病定義条項は保険契約の内容にはならず、効力を持たないと判示した。

裁判所は、保険契約者の李さんと保険会社との間の保険契約は有効であり、被保険者シャオ・リーさんは保険期間中に全般性てんかんを患い、契約に従って被告に保険金の支払いを求める権利があると判示した。裁判所は、保険会社が契約に基づいて保険金を支払うべきであるとの判決を下した。