berita

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

dengan berkembangnya ilmu kedokteran, mungkin terdapat beberapa diagnosis dan metode pengobatan untuk beberapa penyakit utama. bagi pasien yang membeli asuransi penyakit kritis, dapatkah perusahaan asuransi menolak membayar ganti rugi dengan alasan "diagnosis dan metode pengobatannya tidak termasuk dalam cakupannya? kontrak"? beberapa hari yang lalu, pengadilan distrik qingjiangpu kota huaian, provinsi jiangsu menyelesaikan perselisihan kontrak yang timbul dari kompensasi asuransi penyakit kritis dan memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar uang asuransi sebesar 220.000 yuan.

pada tahun 2019, tuan li membeli asuransi penyakit kritis untuk putrinya xiao li dari perusahaan tertentu. masa asuransi mulai pukul 0:00 pada tanggal 30 april 2019 hingga seumur hidup atau saat terjadinya peristiwa asuransi yang ditentukan dalam kontrak.

setelah itu, xiao li sering mengalami tubuh gemetar dan tangannya kaku tanpa disengaja. pada tahun 2020, setelah pemeriksaan elektroensefalogram dan diagnosis klinis di rumah sakit, ia didiagnosis menderita epilepsi (umum). dokter yakin bahwa kondisinya tidak sesuai untuk pembedahan dan menyarankan pengobatan untuk meringankan gejalanya.

setelah putrinya didiagnosis, li menuntut kompensasi dari perusahaan asuransi. namun, pihak asuransi menyatakan bahwa xiao li tidak menjalani pemeriksaan yang disepakati dalam kontrak, juga tidak menjalani bedah saraf, dan menolak membayar kompensasi dengan alasan bahwa ia "gagal memenuhi persyaratan yang disepakati untuk tunjangan penyakit kritis".

tuan li yakin bahwa tertanggung didiagnosis selama masa asuransi dan tidak membaik setelah pengobatan. kondisinya serius dan termasuk dalam cakupan penyakit besar. perusahaan asuransi harus membayar jumlah asuransi sesuai dengan kontrak tuntutan hukum di pengadilan dan meminta perusahaan asuransi untuk membayar kompensasi satu kali sebesar 220.000 yuan.

pengadilan memutuskan bahwa kontrak asuransi penyakit kritis yang ditandatangani oleh kedua belah pihak menetapkan sebagai berikut mengenai "epilepsi parah": diagnosis harus ditegakkan oleh ahli saraf atau dokter anak berdasarkan gejala klinis yang khas dan pemeriksaan elektroensefalogram, tomografi (ct), dan resonansi magnetik (mri). ), tomografi emisi positron (pet) dan pemeriksaan pencitraan lainnya; rekam medis yang relevan selama lebih dari 6 bulan harus disediakan untuk membuktikan bahwa tertanggung mengalami kejang tonik-klonik berulang atau epilepsi grand mal yang gagal merespons pengobatan obat, dan bedah saraf telah dilakukan.

untuk mengetahui apakah pemeriksaan dan pembedahan yang termasuk dalam klausul tersebut merupakan sarana diagnosis dan pengobatan yang diperlukan, pengadilan pergi ke departemen neurologi dan pediatrik di dua rumah sakit tersier setempat untuk menyelidiki dan mengetahui bahwa teknologi medis yang ada dapat mendiagnosis epilepsi melalui klinis yang khas. gejala dan elektroensefalogram dapat didiagnosis. "pemindaian tomografi dan pencitraan resonansi magnetik" yang disebutkan dalam kontrak adalah sarana untuk memperjelas penyebab penyakit untuk pengobatan selanjutnya, tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis. selain itu, sebagian besar penyakit epilepsi tidak dapat diobati dengan pembedahan. dengan menggabungkan situasi tertanggung saat ini dan informasi rekam medis, penyakit ini dapat dipastikan sebagai epilepsi parah.

pengadilan menyatakan bahwa definisi epilepsi parah dalam klausul yang terlibat dalam kasus ini sangat membatasi ruang lingkup klaim untuk penyakit ini, menyimpang dari pemahaman umum masyarakat awam dan diagnosis umum serta metode pengobatan, dan sebenarnya mengecualikan atau mengurangi tanggung jawab asuransi. perusahaan asuransi, dan harus dianggap sebagai klausul pengecualian. “uu asuransi” mengatur bahwa perusahaan asuransi hendaknya mencantumkan klausul-klausul tersebut pada formulir permohonan, polis asuransi, atau sertifikat lain yang cukup menarik perhatian pemegang polis, dan menjelaskannya kepada pemegang polis. kontrak yang terlibat dalam kasus ini hanya memperlakukan klausul ini sebagai klausul asuransi umum dan tidak menyorotinya. perusahaan asuransi juga gagal memberikan penjelasan dan penjelasan yang mudah dipahami kepada pemegang polis tentang konsep, isi dan akibat hukum. penyakitnya. oleh karena itu, pengadilan memutuskan bahwa klausul definisi penyakit tersebut di atas tidak menjadi isi kontrak asuransi dan tidak mempunyai pengaruh.

pengadilan memutuskan bahwa kontrak asuransi antara pemegang polis tuan li dan perusahaan asuransi adalah sah. tertanggung xiao li menderita epilepsi umum selama masa asuransi dan berhak meminta terdakwa membayar uang asuransi sesuai kontrak. sesuai kontrak. pengadilan memutuskan bahwa perusahaan asuransi harus membayar uang asuransi sesuai kontrak.