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com o desenvolvimento da medicina, pode haver múltiplos métodos de diagnóstico e tratamento para algumas doenças importantes. para os pacientes que adquirem seguro de doença crítica, a seguradora pode recusar-se a pagar a indemnização alegando que "o método de diagnóstico e tratamento não está dentro do âmbito de aplicação. do contrato"? há poucos dias, o tribunal distrital de qingjiangpu da cidade de huaian, província de jiangsu, concluiu uma disputa contratual decorrente de indenização de seguro de doença grave e decidiu que a seguradora deveria pagar 220.000 yuans em dinheiro do seguro.

em 2019, o sr. li adquiriu seguro de doença grave para sua filha xiao li de uma determinada empresa. o período de seguro é das 0h do dia 30 de abril de 2019 até a vida ou quando ocorrer o evento de rescisão do seguro especificado no contrato.

depois disso, xiao li frequentemente experimentava tremores involuntários no corpo e mãos rígidas. em 2020, após exame de eletroencefalograma e diagnóstico clínico do hospital, ela foi diagnosticada com epilepsia (generalizada). o médico considerou que seu quadro não era adequado para cirurgia e sugeriu tratamento medicamentoso para aliviar os sintomas.

depois que sua filha foi diagnosticada, o sr. li pediu indenização à seguradora. no entanto, a seguradora afirmou que xiao li não se submeteu aos exames acordados no contrato, nem à neurocirurgia, e recusou-se a pagar a indemnização alegando que “não cumpriu as condições acordadas para benefícios de doença crítica”.

o sr. li acreditava que o segurado foi diagnosticado durante o período do seguro e não melhorou após o tratamento. o quadro era grave e se enquadrava no âmbito de doenças graves. a seguradora deveria pagar o valor do seguro de acordo com o contrato. uma ação judicial e solicitou à seguradora o pagamento de uma indenização única de 220.000 yuans.

o tribunal concluiu que o contrato de seguro de doença grave assinado por ambas as partes estipulava o seguinte em relação à "epilepsia grave": o diagnóstico deve ser feito por um neurologista ou pediatra com base em sintomas clínicos típicos e eletroencefalograma, tomografia (tc) e exame de ressonância magnética (mri). ), tomografia por emissão de pósitrons (pet) e outros exames de imagem; registros médicos relevantes por mais de 6 meses devem ser fornecidos para provar que o segurado tem convulsões tônico-clônicas recorrentes ou epilepsia do tipo grande mal que não responderam ao tratamento medicamentoso, e a neurocirurgia foi realizada.

para saber se o exame e a cirurgia envolvidos na cláusula são meios necessários de diagnóstico e tratamento, o tribunal foi aos departamentos de neurologia e pediatria de dois hospitais terciários locais para investigar e descobriu que a tecnologia médica existente pode diagnosticar a epilepsia através de exames clínicos típicos. sintomas e eletroencefalograma podem ser diagnosticados. as “tomografias e ressonâncias magnéticas” mencionadas no contrato são meios para esclarecer a causa da doença para tratamento posterior, mas não são necessárias para o diagnóstico. além disso, a grande maioria das doenças epilépticas não pode ser tratada cirurgicamente. combinando a situação atual do segurado e as informações do prontuário médico, pode-se confirmar que se trata de epilepsia grave.

o tribunal considerou que a definição de epilepsia grave nas cláusulas envolvidas no caso limitava grandemente o âmbito das reclamações para esta doença, desviava-se do entendimento comum das pessoas comuns e dos métodos comuns de diagnóstico e tratamento, e na verdade isentava ou reduzia a responsabilidade do seguro de a seguradora, e deve ser considerada como uma cláusula de isenção. a “lei dos seguros” estipula que as seguradoras devem relembrar tais cláusulas no formulário de candidatura, apólice de seguro ou outros certificados que sejam suficientes para atrair a atenção do tomador do seguro e explicá-lo ao tomador do seguro. o contrato envolvido no caso apenas tratou esta cláusula como uma cláusula geral de seguro e não a destacou. a seguradora também não forneceu ao segurado uma explicação e explicação de fácil compreensão sobre o conceito, conteúdo e consequências jurídicas. a doença. assim, o tribunal considerou que a cláusula de definição da doença acima mencionada não fazia parte do conteúdo do contrato de seguro e não produzia efeitos.

o tribunal considerou que o contrato de seguro entre o tomador do seguro, sr. li, e a seguradora era válido. o segurado xiao li sofria de epilepsia generalizada durante o período de seguro e tinha o direito de exigir que o réu pagasse o dinheiro do seguro de acordo com o contrato. de acordo com o contrato. o tribunal decidiu que a seguradora deveria pagar o dinheiro do seguro de acordo com o pagamento acordado.