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con lo sviluppo della medicina, potrebbero esserci più metodi di diagnosi e trattamento per alcune malattie importanti. per i pazienti che acquistano un'assicurazione per malattie gravi, la compagnia assicurativa può rifiutarsi di pagare un risarcimento sulla base del fatto che "il metodo di diagnosi e trattamento non rientra nell'ambito di applicazione. del contratto"? pochi giorni fa, il tribunale distrettuale di qingjiangpu della città di huaian, provincia di jiangsu, ha concluso una controversia contrattuale derivante dal risarcimento di un'assicurazione per malattie gravi e ha stabilito che la compagnia assicurativa dovrebbe pagare 220.000 yuan in denaro dell'assicurazione.

nel 2019, il signor li ha acquistato un'assicurazione contro le malattie gravi per sua figlia xiao li da una determinata compagnia. il periodo assicurativo va dalle 0:00 del 30 aprile 2019 alla vita o quando si verifica l'evento di risoluzione dell'assicurazione specificato nel contratto.

dopodiché, xiao li ha spesso sperimentato tremori involontari del corpo e rigidità delle mani. nel 2020, dopo l'esame elettroencefalografico dell'ospedale e la diagnosi clinica, le è stata diagnosticata l'epilessia (generalizzata). il medico ha ritenuto che le sue condizioni non fossero adatte all'intervento chirurgico e ha suggerito un trattamento farmacologico per alleviare i sintomi.

dopo che a sua figlia è stata diagnosticata la malattia, il signor li ha chiesto un risarcimento alla compagnia assicurativa. tuttavia, la compagnia assicurativa ha dichiarato che xiao li non si è sottoposto agli esami concordati nel contratto, né si è sottoposto a neurochirurgia, e si è rifiutato di pagare un risarcimento perché "non ha soddisfatto le condizioni concordate per le prestazioni in caso di malattia grave".

il signor li credeva che all'assicurato fosse stata diagnosticata la malattia durante il periodo assicurativo e non fosse migliorata dopo il trattamento. la condizione era grave e rientrava nell'ambito delle malattie gravi. la compagnia assicurativa avrebbe dovuto pagare l'importo dell'assicurazione in conformità al contratto una causa in tribunale e ha chiesto alla compagnia assicurativa di pagare un risarcimento una tantum di 220.000 yuan.

il tribunale ha ritenuto che il contratto di assicurazione contro le malattie gravi firmato da entrambe le parti prevedeva quanto segue per quanto riguarda l'"epilessia grave": la diagnosi deve essere fatta da un neurologo o da un pediatra sulla base dei sintomi clinici tipici e dell'elettroencefalogramma, della tomografia (tc) e dell'esame di risonanza magnetica (mri). ), tomografia a emissione di positroni (pet) e altri esami di imaging; devono essere fornite cartelle cliniche pertinenti per più di 6 mesi per dimostrare che l'assicurato ha crisi tonico-cloniche ricorrenti o epilessia di grande male che non hanno risposto al trattamento farmacologico, e è stato eseguito un intervento di neurochirurgia.

per verificare se l'esame e l'intervento chirurgico previsti dalla clausola siano mezzi necessari di diagnosi e trattamento, il tribunale si è rivolto ai reparti di neurologia e pediatria di due ospedali terziari locali per indagare e ha appreso che la tecnologia medica esistente può diagnosticare l'epilessia attraverso i tipici metodi clinici sintomi ed elettroencefalogramma possono essere diagnosticati. le "tomografia e risonanza magnetica" menzionate nel contratto servono a chiarire la causa della malattia per il successivo trattamento, ma non sono necessarie per la diagnosi. inoltre, la stragrande maggioranza delle malattie legate all'epilessia non possono essere trattate chirurgicamente. combinando la situazione attuale dell'assicurato e le informazioni della cartella clinica, si può confermare che si tratta di un'epilessia grave.

la corte ha ritenuto che la definizione di epilessia grave contenuta nelle clausole coinvolte nella causa limitava notevolmente la portata delle richieste di risarcimento per questa malattia, si discostava dalla comprensione comune della gente comune e dai metodi comuni di diagnosi e trattamento, e di fatto esentava o riduceva la responsabilità assicurativa di dell'assicuratore e dovrebbe essere considerata una clausola di esenzione. secondo la "legge sulle assicurazioni" le compagnie di assicurazione devono ricordare tali clausole sul modulo di richiesta, sulla polizza assicurativa o su altri certificati in modo sufficiente ad attirare l'attenzione del contraente e spiegarlo al contraente. il contratto in questione ha trattato questa clausola solo come una clausola assicurativa generale e non l'ha evidenziata. la compagnia assicurativa inoltre non ha fornito al contraente una spiegazione di facile comprensione e una spiegazione del concetto, del contenuto e delle conseguenze legali della stessa. la malattia. di conseguenza, il tribunale ha ritenuto che la suddetta clausola di definizione della malattia non diventasse il contenuto del contratto di assicurazione e non avesse alcun effetto.

la corte ha ritenuto che il contratto di assicurazione tra l'assicurato, il signor li, e la compagnia assicurativa era valido. l'assicurato xiao li soffriva di epilessia generalizzata durante il periodo assicurativo e aveva il diritto di richiedere all'imputato di pagare i soldi dell'assicurazione secondo il contratto. secondo il contratto. il tribunale ha stabilito che la compagnia di assicurazione dovrebbe pagare il denaro dell'assicurazione secondo il pagamento concordato.