2024-08-30
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의학이 발전함에 따라 일부 주요 질병에 대해서는 다양한 진단 및 치료 방법이 있을 수 있습니다. 중대질병 보험에 가입한 환자의 경우, 보험회사는 "진단 및 치료 방법이 범위에 속하지 않는다"는 이유로 보상을 거부할 수 있습니까? 계약서"? 며칠 전 장쑤성 화이안시 칭장푸 지방법원은 중병보험 보상과 관련한 계약분쟁을 종결하고 보험사가 보험금으로 22만위안을 지급해야 한다고 판결했다.
2019년 리 씨는 자신의 딸 샤오 리를 위해 특정 회사로부터 중병 보험을 구입했습니다. 보험 기간은 2019년 4월 30일 0시부터 종신 또는 계약서에 명시된 해약 사건 발생 시까지입니다.
그 후 샤오리는 비자발적인 몸의 흔들림과 손의 경직을 자주 경험했습니다. 2020년 병원의 뇌파 검사 및 임상 진단 결과 뇌전증(전신) 진단을 받았습니다. 의사는 그녀의 상태가 수술에 적합하지 않다고 판단하고 증상을 완화하기 위한 약물 치료를 제안했습니다.
딸이 진단을 받은 후 리씨는 보험회사에 보상을 청구했다. 그러나 보험회사는 샤오리가 계약서에 합의된 검사 항목을 받지도 않았고, 신경외과 수술도 받지 않았으며, “합의된 중병 보장 조건을 충족하지 못했다”는 이유로 보상금 지급을 거부했다고 밝혔습니다.
리 씨는 피보험자가 보험 기간 동안 진단을 받았고 치료 후에도 상태가 호전되지 않아 보험 회사가 계약에 따라 보험금을 지급해야 한다고 믿었습니다. 법원에 소송을 걸어 보험회사에 220,000위안의 일회성 손해배상을 요구했습니다.
법원은 양 당사자가 체결한 중증질환 보험계약서에 '중증간질'에 대해 다음과 같이 규정했다고 봤다. 진단은 전형적인 임상 증상과 뇌파검사, 단층촬영(ct), 자기공명영상(mri) 검사를 토대로 신경과 전문의 또는 소아과 의사가 내려야 한다. ), 양전자방출단층촬영(pet) 및 기타 영상 검사, 6개월 이상의 관련 진료 기록을 제출하여 피보험자가 약물 치료에 반응하지 않는 재발성 강직성 발작 또는 대뇌전증을 앓고 있음을 입증해야 합니다. 신경외과 수술이 시행되었습니다.
법원은 조항에 포함된 검사와 수술이 진단과 치료에 꼭 필요한 수단인지 알아보기 위해 지방 3차병원 2곳의 신경과, 소아과를 방문해 조사한 결과 기존 의료기술로는 전형적인 임상을 통해 간질을 진단할 수 있다는 사실을 알게 됐다. 증상과 뇌파검사를 통해 진단할 수 있습니다. 계약서에 언급된 '단층촬영과 자기공명영상'은 질병의 원인을 규명해 후속 치료를 하기 위한 방법이지 진단에 반드시 필요한 것은 아니다. 또한, 대부분의 뇌전증 질환은 수술로 치료가 불가능하며, 피보험자의 현재 상황과 진료기록 정보를 종합하면 중증 뇌전증으로 확진할 수 있습니다.
재판부는 사건 조항의 중증뇌전증에 대한 정의가 이 질병에 대한 청구범위를 크게 제한하고, 일반인들의 상식과 일반적인 진단 및 치료 방법을 일탈하고, 사실상 보험책임을 면제하거나 축소시켰다고 판단했다. 보험사이며 면제 조항으로 간주되어야 합니다. 보험법은 보험회사가 보험계약자의 주의를 끌기에 충분한 사항을 신청서, 보험증권, 기타 증명서에 기재하고 이를 보험계약자에게 설명하도록 규정하고 있습니다. 사건의 계약서는 이 조항을 일반 보험 조항으로만 취급하고 이를 부각시키지도 않았다. 또한 보험회사는 보험계약자에게 보험계약의 개념과 내용, 법적 결과에 대해 알기 쉬운 설명과 설명을 제공하지 않았다. 질병. 이에 법원은 위 질병정의조항은 보험계약의 내용이 되지 아니하고 효력이 없다고 판단하였다.
법원은 보험 계약자 li씨와 보험 회사 사이의 보험 계약이 유효하다고 판결했습니다. 보험에 가입한 xiao li는 보험 기간 동안 전신성 간질을 겪었으며 계약에 따라 피고에게 보험금을 지불하도록 요구할 권리가 있었습니다. 법원은 보험사가 합의된 지급액에 따라 보험금을 지급해야 한다고 판결했습니다.
