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avec le développement de la médecine, il peut y avoir plusieurs méthodes de diagnostic et de traitement pour certaines maladies graves. pour les patients qui souscrivent une assurance maladies graves, la compagnie d'assurance peut-elle refuser de verser une indemnisation au motif que « la méthode de diagnostic et de traitement n'entre pas dans le champ d'application ». du contrat" ​​? il y a quelques jours, le tribunal du district de qingjiangpu, ville de huaian, province du jiangsu, a conclu un différend contractuel concernant l'indemnisation de l'assurance maladies graves et a statué que la compagnie d'assurance devait payer 220 000 yuans d'assurance.

en 2019, m. li a souscrit une assurance maladies graves pour sa fille xiao li auprès d'une certaine entreprise. la période d'assurance va du 30 avril 2019 à minuit jusqu'à la survenance de l'événement d'assurance de résiliation spécifié dans le contrat.

après cela, xiao li a fréquemment ressenti des tremblements involontaires de son corps et des mains raides. en 2020, après un électroencéphalogramme et un diagnostic clinique à l'hôpital, on lui a diagnostiqué une épilepsie (généralisée). le médecin a estimé que son état ne se prêtait pas à une intervention chirurgicale et a suggéré un traitement médicamenteux pour atténuer les symptômes.

après que sa fille ait été diagnostiquée, m. li a réclamé une indemnisation à la compagnie d'assurance. cependant, la compagnie d'assurance a déclaré que xiao li n'avait pas subi les examens convenus dans le contrat, ni subi de neurochirurgie, et a refusé de payer une indemnisation au motif qu'il « n'avait pas rempli les conditions convenues pour les prestations en cas de maladies graves ».

m. li pensait que l'assuré avait été diagnostiqué pendant la période d'assurance et que son état ne s'était pas amélioré après le traitement. la compagnie d'assurance devait payer le montant de l'assurance conformément au contrat. une action en justice et a demandé à la compagnie d'assurance de payer une indemnité unique de 220 000 yuans.

le tribunal a estimé que le contrat d'assurance maladies graves signé par les deux parties stipulait ce qui suit concernant « l'épilepsie sévère » : le diagnostic doit être posé par un neurologue ou un pédiatre sur la base des symptômes cliniques typiques et de l'électroencéphalogramme, de la tomodensitométrie et de l'examen par résonance magnétique (irm). ), une tomographie par émission de positons (tep) et d'autres examens d'imagerie doivent être fournis pendant plus de 6 mois pour prouver que l'assuré souffre de crises tonico-cloniques récurrentes ou d'épilepsie grand mal qui n'ont pas répondu au traitement médicamenteux, et une neurochirurgie a été réalisée.

afin de savoir si l'examen et la chirurgie impliqués dans la clause sont des moyens nécessaires de diagnostic et de traitement, le tribunal s'est rendu dans les services de neurologie et de pédiatrie de deux hôpitaux tertiaires locaux pour enquêter et a appris que la technologie médicale existante permet de diagnostiquer l'épilepsie à travers des analyses cliniques typiques. les symptômes et l'électroencéphalogramme peuvent être diagnostiqués. les "tomographies et imagerie par résonance magnétique" mentionnées dans le contrat sont des moyens de clarifier la cause de la maladie en vue d'un traitement ultérieur, mais ne sont pas nécessaires au diagnostic. de plus, la grande majorité des maladies épileptiques ne peuvent pas être traitées chirurgicalement. en combinant la situation actuelle de l'assuré et les informations du dossier médical, il peut être confirmé qu'il s'agit d'une épilepsie grave.

le tribunal a estimé que la définition de l'épilepsie grave dans les clauses impliquées dans l'affaire limitait considérablement la portée des réclamations pour cette maladie, s'écartait de la compréhension commune des gens ordinaires et des méthodes courantes de diagnostic et de traitement, et exemptait ou réduisait en fait la responsabilité d'assurance de l’assureur, et doit être considérée comme une clause d’exonération . la « loi sur les assurances » stipule que les compagnies d'assurance doivent rappeler ces clauses sur le formulaire de souscription, la police d'assurance ou d'autres certificats, de manière suffisante pour attirer l'attention de l'assuré, et l'expliquer à l'assuré. le contrat impliqué dans l'affaire traitait uniquement cette clause comme une clause d'assurance générale et ne la mettait pas en évidence. la compagnie d'assurance n'a pas non plus fourni au preneur d'assurance une explication et une explication faciles à comprendre du concept, du contenu et des conséquences juridiques de cette clause. la maladie. en conséquence, le tribunal a jugé que la clause de définition de maladie susmentionnée ne devenait pas le contenu du contrat d'assurance et n'avait aucun effet.

le tribunal a jugé que le contrat d'assurance entre le preneur d'assurance m. li et la compagnie d'assurance était valide. l'assuré xiao li souffrait d'épilepsie généralisée pendant la période d'assurance et avait le droit d'exiger du défendeur qu'il paie l'argent de l'assurance conformément au contrat. conformément au contrat. le tribunal a statué que la compagnie d'assurance devait payer l'argent de l'assurance conformément au paiement convenu.