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A partir de septiembre, varias regiones entrarán gradualmente en el período de cobro y pago centralizados del seguro médico para residentes urbanos y rurales. En 2025, el estándar de pago individual mínimo para el seguro médico de los residentes aumentará a 400 yuanes. Después de agregar los subsidios financieros, el estándar de financiamiento para el seguro médico de los residentes urbanos y rurales será de 1.070 yuanes.

El día 26, la Administración Nacional del Seguro Médico, el Ministerio de Finanzas y la Administración Estatal de Impuestos emitieron el "Aviso sobre la realización de trabajos de seguridad médica básica para residentes urbanos y rurales en 2024" (en lo sucesivo, el "Aviso") .

El "Aviso" establece que en 2024, las finanzas en todos los niveles seguirán aumentando los subsidios para los pagos de participación en el seguro médico de los residentes. Al mismo tiempo, el aumento de los pagos personales de los residentes se reducirá adecuadamente. aumentará en 30 yuanes y 20 yuanes respectivamente en comparación con el año anterior, alcanzando un precio por persona de no menos de 670 yuanes y 400 yuanes por año.

Esta es la primera vez desde 2016 que el nuevo estándar para pagos personales ha sido inferior al estándar para subsidios financieros.

La financiación del seguro médico residencial implica los "monederos" de casi mil millones de personas. Los reporteros de China Business News aprendieron de personas involucradas en la formulación de políticas que el núcleo del documento anual sobre el seguro médico de los residentes urbanos y rurales es determinar los estándares de financiamiento para el próximo año. El aviso de este año tiene plenamente en cuenta los crecientes costos médicos. mayor presión de la crisis económica y la desaceleración del crecimiento de los ingresos de las personas debido a factores atenuantes, si bien los subsidios financieros siguen siendo los mismos que el año pasado, el aumento de las contribuciones personales se ha reducido para responder a las expectativas de los asegurados de un aumento menor. posible.

¿Por qué las primas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales aumentan cada año?

En los últimos dos años, representantes del Congreso Nacional del Pueblo, miembros de la Conferencia Consultiva Política del Pueblo Chino, personas aseguradas y cuadros de base han informado a través de diversos canales que los estándares de pago individual para el seguro médico de los residentes han aumentado demasiado rápido, y Los residentes tienen una carga pesada. Es más difícil que antes movilizar los pagos de base. Se recomienda "aumentar menos" o "dejar de aumentar".

¿Por qué las primas de seguro médico de los residentes urbanos y rurales aumentan cada año?

La Administración Nacional del Seguro Médico afirmó en su interpretación de política que, en el contexto de una mayor esperanza de vida y un aumento de los niveles de consumo médico, aumentar razonablemente los estándares de pagos personales y subsidios financieros es una necesidad objetiva para consolidar y mejorar el nivel de beneficios y garantizar el buen funcionamiento de el sistema.

China Business News supo en la entrevista que hay dos razones principales para el aumento anual de los costos del seguro médico de los residentes: primero, el rápido aumento de los gastos médicos; segundo, el rápido aumento de los beneficios del seguro médico de los residentes; Estos dos aspectos han causado una presión cada vez mayor sobre el gasto de los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en los últimos años. En algunas áreas, los fondos de seguro médico de los residentes no han podido cubrir sus ingresos actuales. En este caso, "menor aumento" o "detener el aumento" agravará aún más la brecha de ingresos y gastos del fondo.

En los últimos años, el fondo de seguro médico residente de mi país ha mostrado un estado de "equilibrio ajustado". En 2023, el fondo de seguro médico para residentes tendrá unos ingresos de 1.056.971 millones de yuanes, unos gastos de 1.045.765 millones de yuanes, un saldo corriente de 11.206 millones de yuanes y un saldo acumulado de 766.370 millones de yuanes.

Las personas antes mencionadas involucradas en la formulación de políticas creen que la razón principal del "equilibrio ajustado" del seguro médico de los residentes es que los gastos médicos están aumentando demasiado rápido. En los últimos años, el aumento medio anual de los gastos médicos en nuestro país se ha mantenido por encima del 10%, superando con creces el crecimiento del PIB y de la renta disponible de los residentes. El aumento del 5% al ​​6% en la financiación del seguro médico de los residentes no puede seguir el ritmo. el aumento de los gastos médicos.

Hay factores razonables para el aumento de los gastos médicos, como el envejecimiento cada vez mayor, los cambios en el espectro de enfermedades, la aplicación de una gran cantidad de nuevos medicamentos y nuevas tecnologías y la mejora de las necesidades de salud de las personas. También hay factores irrazonables, como. sobrediagnóstico y tratamiento por parte de instituciones médicas.

En el primer semestre de este año, la brecha entre los ingresos y gastos del fondo de seguro médico de los residentes se redujo aún más. Los "Principales indicadores del fondo mancomunado del seguro médico básico y del seguro de maternidad de enero a junio de 2024" publicados por la Administración Nacional del Seguro Médico el 5 de agosto mostraron que los ingresos del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales fueron de 538.589 millones de yuanes, un aumento interanual del 1,5%, y el gasto fue de 537.191 millones de yuanes, un aumento interanual del 11,1%, y los ingresos del fondo fueron sólo 1.400 millones de yuanes más que los gastos. Según las previsiones actuales de ingresos y gastos, en el segundo semestre del año el Fondo del Seguro Médico Básico no podrá cubrir sus ingresos actuales.

Al comienzo del establecimiento del sistema de seguro médico básico de mi país, se estableció el principio de gestión de fondos de "determinar los gastos en función de los ingresos y equilibrar los ingresos y los gastos", es decir, los gastos se organizan de acuerdo con los ingresos del fondo.

Jin Chunlin, director del Centro de Investigación para el Desarrollo de la Higiene y la Salud Municipal de Shanghai, dijo a China Business News que el impacto de los ajustados gastos financieros en el seguro médico de los residentes en las instituciones médicas se refleja en el hecho de que las instituciones médicas fortalecerán el control de los servicios médicos de los residentes. Gastos de seguro y no gastar de más. Algunos hospitales incluso optarán por dar prioridad al diagnóstico y tratamiento de los no residentes.

En el marco del seguro médico universal, los fondos de seguro médico proporcionan una fuente estable de financiación para las instituciones médicas. Una persona a cargo de un hospital local dijo a China Business News que cada año los hospitales prestan mucha atención al aumento en los costos del seguro médico de los residentes porque afectará directamente los ingresos del hospital. Si los estándares de financiación para el seguro médico de residentes no aumentan, las instituciones médicas enfrentarán una mayor presión de ingresos.

China Business News ha sabido que al calcular los estándares de financiación para el seguro médico de los residentes, el departamento de seguro médico determinará los estándares de financiación basándose en indicadores como el precio de los servicios médicos del año anterior, las negociaciones sobre el catálogo de medicamentos, la disminución de precios de compra centralizados y equiparación de niveles de beneficios. Controlar el rápido aumento de los gastos médicos, estandarizar el comportamiento de diagnóstico y tratamiento de las instituciones médicas y mantener un aumento relativamente razonable de los gastos médicos son una presión importante que enfrenta la gestión del seguro médico de los residentes actuales.

Muchas personas del departamento de seguros médicos de base dijeron a China Business News que el rápido aumento de los beneficios del seguro médico de los residentes es también una razón importante para el aumento sustancial de los gastos en los fondos de seguro médico de los residentes urbanos y rurales en los últimos años. excedieron el alcance de la "protección básica" y son incompatibles con el seguro médico de los residentes. Los niveles de financiación no coinciden.

Los datos de la Administración Nacional del Seguro Médico muestran que detrás del aumento de los estándares de financiación del seguro médico está la mejora de los niveles de servicio del seguro médico. En los últimos 20 años, la cobertura del seguro médico de los residentes se ha ampliado significativamente y el número de medicamentos reembolsables ha aumentado de más de 300 en los primeros días del Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural a 3.088 en la actualidad, incluyendo una variedad de medicamentos específicos. Medicamentos y medicamentos para enfermedades raras. Al mismo tiempo, diversas tecnologías modernas de examen, diagnóstico y tratamiento médicos se han vuelto más accesibles y la proporción del reembolso médico de las personas ha aumentado significativamente. Actualmente, la tasa de reembolso de los gastos de hospitalización dentro del alcance de la póliza del seguro médico para residentes de mi país se mantiene en alrededor del 70%.

Cómo reducir el "dolor" del pago

En la era del seguro médico universal, no tener seguro médico significa exponerse a usted y a su familia a grandes riesgos. Una vez que se enferma gravemente, los elevados gastos médicos pueden aplastar a una familia.

Durante una investigación en Jiangsu, Anhui y otros lugares, China Business News descubrió que la tasa de participación en seguros durante el período de pago centralizado alcanzó más del 90%, y en algunas áreas fue del 95%. Esto muestra que la mayoría de las personas aseguradas necesitan atención médica. Se reconoce el seguro.

Un investigador de seguros médicos dijo a China Business News que el seguro médico para residentes de mi país es en realidad un sistema muy rentable. Solo brinda protección básica para hospitalización y enfermedades graves con un estándar de financiación de aproximadamente 1.000 yuanes, de los cuales el gobierno también cubre dos. tercios del costo. Las personas solo deben asumir un tercio de la responsabilidad del pago. Sin embargo, el problema actual que enfrenta el seguro médico de los residentes es que, para el nivel de ingresos de un pequeño número de asegurados, la prima anual de varios cientos de yuanes es de hecho un gasto grande, y "inasumible" es una situación real.

Las primas del seguro médico de los residentes y las pensiones de los residentes son dos impuestos que, después de los impuestos agrícolas, exigen que los agricultores paguen directamente con "dinero real". El "dolor" de pagar las primas del seguro médico de los residentes es mayor que el de las primas del seguro de pensiones de los residentes urbanos y rurales, porque las pensiones de los residentes se almacenan en las propias cuentas de los individuos y son propiedad de ellos mismos, y los menores de 18 años y Las personas mayores de 60 años no necesitan pagar primas del seguro de pensión de residente.

El seguro médico para residentes requiere pago para todos los grupos de edad, desde recién nacidos hasta personas mayores, cada asegurado debe realizar pagos anuales. Según la ley de grandes números en seguros, participar en un seguro médico para residentes es "protector cuando está enfermo y beneficia a otros cuando no está enfermo". Algunos asegurados sienten que están en desventaja si no se enferman después de pagar el seguro médico, por lo que no están dispuestos a participar en el seguro o eligen participar en el seguro.

Liao Zangyi, profesor asociado de la Escuela de Política y Administración Pública de la Universidad de Ciencias Políticas y Derecho de China, dijo a China Business News que hay muchas razones por las que se cancela el seguro médico de los residentes, y la carga de pago es sólo una de ellas. Detener los aumentos de pagos o incluso reducir las tarifas puede causar más problemas. El crecimiento sostenible de los fondos de seguro médico es la base para garantizar que se satisfagan las crecientes necesidades de servicios médicos básicos de la población. Por tanto, es necesario implementar políticas clasificadas para asegurar que se resuelva el problema de la participación en el seguro médico básico.

Una de las medidas importantes para reducir el "dolor" del pago es aumentar aún más la sensación de ganancia del asegurado. El "Aviso" de este año exige una vez más claramente que se mejore constantemente el nivel de seguridad médica básica, se mejore la capacidad de protección precisa del seguro de enfermedades críticas y se fortalezca la protección de los gastos médicos de maternidad por parte del seguro médico de los residentes.

Las medidas específicas incluyen: continuar consolidando el nivel de protección de hospitalización y estabilizar el índice de pago de fondos en alrededor del 70% dentro del alcance de la póliza, en principio, el límite máximo de pago para el seguro médico de residentes más el seguro de enfermedades críticas debería alcanzar aproximadamente 6 veces el por ciento; el ingreso disponible cápita de los residentes locales urbanos y rurales en el año anterior; los gastos médicos relacionados con los exámenes prenatales que cumplen con las regulaciones y son incurridos por los residentes asegurados en clínicas ambulatorias se incluyen en la cobertura para pacientes ambulatorios.

Para aumentar el sentido de participación de los residentes rurales en el seguro, el "Aviso" también propone incluir las clínicas rurales en la gestión designada del seguro médico, asegurando que las clínicas rurales calificadas se incluyan en el ámbito de la liquidación del seguro médico de manera oportuna por a finales de 2024, lo que facilitará que las personas busquen tratamiento médico y compren medicamentos en su domicilio.

Otra medida para reducir el "dolor" del pago es ampliar el alcance del seguro médico de los empleados, la cuenta personal y la asistencia mutua a familiares cercanos. La cuenta personal del seguro médico para empleados se puede utilizar para pagar las contribuciones personales del cónyuge, padres, hijos, hermanos, hermanas, abuelos, nietos, nietos y otros parientes cercanos que participan en el seguro médico para residentes. Los familiares cercanos que participan en el seguro médico básico también pueden utilizar la cuenta personal del empleado asociado participante del seguro médico para liquidar sus gastos médicos.

El "Aviso" requiere que se promueva integralmente la implementación de la política sobre el uso de cuentas personales de seguro médico de los empleados para la ayuda mutua familiar. La Administración Nacional del Seguro Médico promoverá activamente una mayor expansión del alcance geográfico de la ayuda mutua y se esforzará por lograrlo. Lograr la ayuda mutua intraprovincial en todas las provincias para finales de este año y acelerar la promoción de la ayuda mutua interprovincial el próximo año.

A partir del 15 de agosto, provincias como Hebei, Hunan y Tíbet han ampliado el alcance del seguro médico de los empleados para la asistencia familiar de la cuenta personal de "cónyuge, padres e hijos" a "parientes cercanos" de acuerdo con los últimos documentos requeridos por el Estado. Concejo. Los últimos datos de la Administración Nacional del Seguro Médico muestran que de enero a julio de 2024, 191 millones de hogares se beneficiaron de cuentas de seguro médico individuales para empleados, con un monto total de beneficios de 22.738 millones de yuanes.

(Este artículo proviene de China Business News)