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Hay muchas incertidumbres en el proceso médico en sí. Si existe una correlación entre el fracaso de la operación y la operación médica en sí, y el alcance de la responsabilidad del médico, todo ello requiere una evaluación médica posterior para determinarlo. No se puede llegar a ninguna conclusión antes de que los resultados finales estén disponibles.

Escrito | Yan Xiaoliu, Ling Jun

Hoy, la noticia de que "una niña de 10 años murió después de una cirugía de amígdalas mínimamente invasiva" se convirtió en un tema de búsqueda candente.

Según informes como "Red Star News", una madre publicó un video diciendo que al mediodía del 6 de agosto, su hija de 10 años se sometió a una adenoidectomía y amígdalas mínimamente invasivas en el hospital. Alrededor de las 17:00 horas, los padres fueron llamados al quirófano para "echar un último vistazo a su hijo".

El Dr. @蓝berry, un cirujano certificado por Weibo como uno de los "Diez Vs médicos y de salud más influyentes en 2019-2021", publicó un artículo señalando que la cirugía de amígdalas es en realidad muy riesgosa. Afirma haber realizado dos valoraciones legales de niños que murieron después de una cirugía de amígdalas, ambas relacionadas con sangrado postoperatorio.

La "comunidad médica" comprobó y descubrió que tragedias similares también se han reportado en el extranjero. En 2006 y 2007, Austria notificó casos de cinco niños menores de 6 años que murieron a causa de una hemorragia grave después de una amigdalectomía. En junio de este año, un hospital infantil de Canadá informó de dos muertes similares consecutivas. Posteriormente, por precaución, el hospital suspendió la amigdalectomía y la adenoidectomía electivas para pacientes menores de 18 años.

"Cualquier cirugía es un tratamiento traumático. El sangrado intraoperatorio generalmente está relacionado con la anatomía del cuerpo humano, incluso si hay vasos sanguíneos y órganos importantes alrededor del sitio quirúrgico. Aunque las complicaciones son sólo una cuestión de probabilidad, el riesgo objetivo siempre es "Existe", dijo Wang Yu, médico jefe y profesor de cirugía de cabeza y cuello en el Hospital Oncológico de la Universidad de Fudan, a "Medical Circle".

¿Debo extirparme las amígdalas si ronco mientras duermo?

"Red Star News" citó a la madre de la niña diciendo que la niña involucrada roncaba a veces mientras dormía. Sospechando que tenía las amígdalas hinchadas, la llevó al hospital para que la examinaran y le practicaran una amigdalectomía.

Con una amplia cobertura mediática, uno de los detalles más discutidos es: ¿la extirpación mínimamente invasiva de amígdalas y adenoides cuenta como una “cirugía menor”? ¿Tengo que cortarlo si ronco mientras duermo?

En 2021, el "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" publicó las "Pautas de práctica clínica" de mi país en las que se indica que la ablación por radiofrecuencia con plasma a baja temperatura es el método mínimamente invasivo convencional para extirpar amígdalas y adenoides en niños. Esta tecnología se utiliza en mi país desde hace más de 10 años. Sus ventajas son la resección precisa y el bajo sangrado.

"Esta es una de las operaciones más comunes en el Departamento de Otorrinolaringología", escribió una vez un artículo el Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Afiliado a la Universidad de Yangzhou. Los informes de los medios de comunicación de julio de este año mostraron que algunos hospitales realizan hasta 300 cirugías de amigdalectomía infantil al año, y las vacaciones de verano suelen ser la temporada alta para las cirugías. En los Estados Unidos, cada año se realizan aproximadamente 300.000 cirugías ambulatorias en niños de 15 años o menos.

Detalles como la duración de la operación también pueden indicar que la operación es menos difícil. Según un artículo de 2023 en "Healthy Chengdu", el sencillo procedimiento de ablación de adenoides dura unos 10 minutos. Si se incluye la amigdalectomía, tardará unos 30 minutos.

Una búsqueda en el "Círculo Médico" encontró que mi país, el Reino Unido, los Estados Unidos, Francia y otros países tienen guías de práctica clínica detalladas y claras para indicaciones quirúrgicas relevantes. La recomendación unificada es que cuando la hipertrofia excesiva de adenoides y amígdalas conduce a un síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) de moderado a grave en niños, la resección quirúrgica es el tratamiento de primera elección.

El artículo antes mencionado del "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" cree que si la AOS no se puede detectar e intervenir tempranamente, dará lugar a una serie de complicaciones graves, como deterioro neurocognitivo, problemas de aprendizaje, retraso en el crecimiento y desarrollo, maxilofacial anormal. trastornos del desarrollo y del metabolismo endocrino, hipertensión pulmonar e incluso mayor riesgo de eventos cardiovasculares en la edad adulta.

Sin embargo, cómo juzgar la gravedad de la AOS siempre ha sido controvertido en la práctica clínica.

En 2019, la Sociedad Estadounidense de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello actualizó sus guías de práctica clínica para la amigdalectomía en niños, proponiendo claramente que se debe mejorar la polisomnografía (PSG) antes de la cirugía para confirmar las indicaciones y la idoneidad de la resección quirúrgica y reducir las cirugías innecesarias. Las directrices también establecen que, para las infecciones de garganta recurrentes, se recomienda encarecidamente una "espera vigilante" en lugar de una cirugía lo antes posible.

Las "Directrices chinas para el diagnóstico y tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en niños (2020)" también enfatizan y destacan el estado del PSG y afirman que no se recomienda utilizar indicadores como el tamaño de las amígdalas para clasificar la gravedad de la AOS. Sin embargo, en artículos de divulgación científica relevantes publicados por algunos hospitales infantiles de mi país, si el grado de hipertrofia de las amígdalas alcanza III ° o más, provocando un estrechamiento significativo de la cavidad faríngea, provocando ronquidos y respiración bucal, se recomienda la extirpación quirúrgica.

"En China, el PSG no se utiliza mucho antes de la cirugía debido a factores como el coste económico. Los médicos utilizan principalmente los resultados de la laringoscopia o las radiografías anteroposterior y lateral de cabeza y cuello como base para el diagnóstico, y juzgan si se debe realizar la cirugía en función de la forma. de las amígdalas o adenoides "Esta es la interpretación de cierta literatura sobre la versión estadounidense de 2019 de las pautas de amigdalectomía para niños.

La madre de la niña fallecida dijo que el médico creyó que la niña tenía amígdalas y adenoides agrandadas a través de radiografías de adenoides y otras pruebas, y recomendó extirparlas juntas.

El sangrado después de una amigdalectomía y una adenoidectomía no es infrecuente

Por qué la extirpación de las amígdalas puede provocar una hemorragia masiva es otra cuestión que ha atraído la atención del público generalizado después del incidente mencionado anteriormente.

Una gran cantidad de literatura muestra que el sangrado después de la amigdalectomía es una de las complicaciones comunes de la cirugía y representa 1/3 de todas las complicaciones posoperatorias. En teoría, cuanto mayor sea la persona, mayor será la tasa de sangrado después de la resección. Algunos estudios han demostrado que la edad >6 años es un factor de riesgo de hemorragia posoperatoria en niños. Además, la tasa de sangrado postoperatorio en adultos es del 8,6%-14,5%, muy superior al 2,1%-5% en menores de 12 años. La incidencia tiende a ser mayor en hombres que en mujeres.

Wang Yu dijo a la "comunidad médica" que esto se debe a que el área donde se encuentran las amígdalas tiene un rico suministro de sangre y está irrigada por múltiples arterias. Al mismo tiempo, dado que la herida después de la amigdalectomía no se puede suturar, depende del tejido cicatricial del propio cuerpo para su reparación. Después de la cirugía, la alimentación del paciente, el ejercicio extenuante o el aumento de la presión arterial pueden causar "daño secundario" a la herida y provocar sangrado.

"Avances en los factores de riesgo y medidas preventivas del sangrado después de la amigdalectomía" afirma que las indicaciones y técnicas quirúrgicas también afectarán la tasa de sangrado posoperatorio. Los niños con infecciones recurrentes tienen más probabilidades de sangrar que aquellos sometidos a amigdalectomía por AOS. Esto puede deberse a que las infecciones recurrentes, la irritación inflamatoria y las cicatrices pueden agravar el trauma quirúrgico.

Wang Yu dijo que, en general, es común que se produzcan hemorragias más graves después de la cirugía de tumores malignos orofaríngeos. En este momento, el alcance de la cirugía de amigdalectomía es amplio y, a veces, se ven afectados vasos sanguíneos más grandes. También se han informado casos de sangrado masivo repentino una semana después de la cirugía. La medida correspondiente es principalmente realizar traqueotomía y exponer la tráquea. De esta manera, incluso si el paciente sangra, la ventilación aún se puede mantener y el paciente no se asfixiará debido a la obstrucción de la sangre.

"Para la amigdalitis, la hipertrofia de las amígdalas, etc., generalmente no se produce un sangrado severo durante la operación. Incluso si ocurre, se puede usar electrocirugía, bisturí ultrasónico para detener el sangrado y se pueden usar algunos medicamentos anticoagulantes", explicó Wang Yu. hemostasia relacionada El método es muy maduro. Después de la cirugía, el personal médico proporcionará instrucciones detalladas de recuperación al paciente, incluida la necesidad de ayunar durante un período de tiempo.

En 2013, la Sociedad Austriaca de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello y Pediatría publicó un estudio multicéntrico que propone la amigdalectomía parcial como alternativa, con el objetivo de reducir el riesgo de hemorragia. La asociación afirmó que se recomienda que todos los pacientes que experimenten sangrado posoperatorio sean ingresados ​​en el hospital para observación para evitar que el sangrado empeore.

"Cabe señalar que incluso si todo se realiza de acuerdo con los estándares médicos, todavía hay situaciones raras que son difíciles de evitar para los médicos de antemano". Wang Yu señaló que, por ejemplo, los pacientes han sido examinados cuidadosamente antes de la cirugía y todos los indicadores, como la función de coagulación, son normales y no hay otros. Es una enfermedad básica, pero el paciente puede nacer con alta fragilidad de los vasos sanguíneos, no importa qué cirugía se realice, es probable que se produzcan hemorragias graves. Actualmente, no existen indicadores cuantificables para medir este tipo de riesgo.

La muerte por hemorragia después de una amigdalectomía en niños es extremadamente rara. En junio de 2022, JAMA publicó un estudio de 5 estados de Estados Unidos y encontró que entre los niños sometidos a amigdalectomía, la tasa de mortalidad posoperatoria fue de 7 casos por cada 100.000 operaciones. Los niños con enfermedades crónicas complejas tuvieron una tasa de mortalidad más alta después de la cirugía, de 117 por 100.000 cirugías. Un análisis más detallado mostró que un número muy pequeño de muertes estaban relacionadas con la hemorragia posoperatoria.

¿Por qué ocurre la hemorragia pulmonar?

El certificado de diagnóstico del niño fallecido incluía un diagnóstico de hemorragia pulmonar. Algunos internautas cuestionaron por qué la cirugía de amígdalas mínimamente invasiva podría causar hemorragia pulmonar.

Una revisión de la "comunidad médica" encontró que el sangrado pulmonar después de una amigdalectomía es extremadamente raro. Sólo los médicos coreanos informaron de un caso similar en 2012: un hombre de 25 años se sometió a una amigdalectomía para tratar la AOS. No se observó sangrado significativo durante la operación. Sin embargo, después de que le retiraron el tubo endotraqueal, el paciente desarrolló tos intensa y hemoptisis. Tras un tratamiento agresivo de anticoagulación y antibióticos, el paciente se recuperó al cabo de 1 semana.

Los médicos coreanos que trataron al paciente admitieron en su informe que no podían explicar la causa de la hemorragia pulmonar. Especulan que esto puede deberse a que el paciente es obeso, tiene apnea del sueño y ronca, lo que puede dañar las paredes alveolares. La cirugía requiere anestesia general y el gas anestésico ejercerá presión sobre los alvéolos, provocando barotrauma y hemorragia alveolar difusa.

Esto es similar a la explicación dada por el hospital involucrado. "En el hospital dijeron que se trataba de una hemorragia alveolar difusa. Las paredes alveolares estaban delgadas debido a la obesidad y a los años de ronquidos, lo que provocaba un sangrado repentino", dijo la madre del niño a los medios.

Wang Yu propuso otra posibilidad. El niño sufrió una hemorragia grave en las vías respiratorias superiores y no podía toser por completo. En este caso, parte de la sangre es aspirada hacia la tráquea, luego hacia los pulmones y hacia los alvéolos. Pero también dijo que el diagnóstico en este caso no sería "hemorragia pulmonar".

Wang Yu cree que lo que hay que hacer ahora es realizar una identificación médica y una autopsia de acuerdo con el proceso. No se puede decir que por ser una operación menor y haber fallecidos se deba considerar un accidente médico.

Dijo que hay muchas incertidumbres en el proceso médico en sí, si existe una correlación entre el fracaso de la operación y la operación médica en sí, y el alcance de la responsabilidad del médico, todo debe ser juzgado mediante una evaluación médica posterior. No se puede llegar a ninguna conclusión antes de que los resultados finales estén disponibles.

Actualmente, los padres del niño han elegido el Centro de Identificación Forense del Hospital Provincial de Heilongjiang para realizar la autopsia. El centro de identificación tarda 60 días hábiles en producir resultados. La Comisión de Salud del distrito de Daoli, en la ciudad de Harbin, ha iniciado procedimientos de investigación.

Referencias：

1. Stephanie Sarny, et al. ¿Qué lecciones se pueden extraer de los acontecimientos austríacos?. ORL. doi.org/10.1159/000342319

2. Orlando Guntinas-Lichius, et al. Amigdalectomía versus amigdalotomía para amigdalitis aguda recurrente en niños y adultos (TOTO): protocolo de estudio para un ensayo aleatorio de no inferioridad. Ensayos. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin, Zhang Jie Revisión: Enfermedades adenoamigdalinas en niños. Revista china de otorrinolaringología-cirugía de cabeza y cuello DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2021.10.103.

4. Ni Xin. Interpretación de las "Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en niños en China (2020)".

5. Zhou Yuhao, et al. Interpretación de las pautas de amigdalectomía pediátrica de 2019 de la Sociedad Estadounidense de Otorrinolaringología: Cirugía de cabeza y cuello (Edición médica: 10.14188/j.1671-8852.2020.0771).

6. Hu Xiandou, et al. Progresos en los factores de riesgo y medidas preventivas para el sangrado después de la amigdalectomía. Resúmenes médicos chinos de Otorrinolaringología: 10.19617/j.issn1001-1307.2024.03.113.

7. Jin Pyeong Kim, et al. Un caso de hemorragia alveolar difusa después de una amigdalectomía: informe de un caso. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165