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Ci sono molte incertezze nel processo medico stesso. Per determinare se esista una correlazione tra il fallimento dell'operazione e l'operazione medica stessa e l'entità della responsabilità del medico, è necessaria una successiva valutazione medica. Non è possibile trarre alcuna conclusione prima che siano disponibili i risultati finali.

Scritto | Yan Xiaoliu, Ling Jun

Oggi, la notizia che "una bambina di 10 anni è morta dopo un intervento chirurgico alle tonsille minimamente invasivo" è diventata un argomento di ricerca caldo.

Secondo notizie come "Red Star News", una madre ha pubblicato un video in cui afferma che a mezzogiorno del 6 agosto sua figlia di 10 anni è stata sottoposta in ospedale a un'operazione mini-invasiva alle tonsille e ad un'adenoidectomia. Verso le 17:00 i genitori sono stati chiamati in sala operatoria per "dare un'ultima occhiata al loro bambino".

Il dottor @蓝berry, un chirurgo certificato da Weibo come uno dei "dieci migliori medici e medici influenti nel 2019-2021", ha pubblicato un articolo in cui sottolinea che la chirurgia delle tonsille è in realtà molto rischiosa. Afferma di aver effettuato due perizie legali su bambini morti dopo un intervento chirurgico alle tonsille, entrambe correlate a sanguinamento postoperatorio.

La "comunità medica" ha verificato e ha scoperto che tragedie del genere sono state segnalate anche all'estero. Nel 2006 e nel 2007, l’Austria ha segnalato casi di cinque bambini sotto i 6 anni morti per grave emorragia dopo tonsillectomia. Nel giugno di quest'anno, un ospedale pediatrico in Canada ha segnalato due decessi simili in successione. Successivamente, l'ospedale ha sospeso per cautela la tonsillectomia e l'adenoidectomia elettiva per i pazienti di età inferiore ai 18 anni.

"Qualsiasi intervento chirurgico è un trattamento traumatico. Il sanguinamento intraoperatorio è generalmente correlato all'anatomia del corpo umano, inclusa la presenza di vasi sanguigni e organi importanti attorno al sito chirurgico. Sebbene le complicanze siano solo una questione di probabilità, il rischio oggettivo è sempre esiste." Wang Yu, primario e professore di chirurgia della testa e del collo presso l'ospedale oncologico dell'Università di Fudan, ha detto al "Medical Circle".

Dovrei farmi rimuovere le tonsille se russo mentre dormo?

"Red Star News" ha citato la madre della bambina che ha affermato che la ragazza russava a volte mentre dormiva. Sospettando che le sue tonsille fossero gonfie, l'ha portata in ospedale per un esame e una tonsillectomia.

Con l’ampia copertura mediatica, uno dei dettagli più discussi è: la rimozione mini-invasiva di tonsille e adenoidi conta come un “intervento chirurgico minore”? Devo tagliarlo se russo mentre dormo?

Nel 2021, il "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" ha pubblicato le "Linee guida per la pratica clinica" del mio paese affermando che l'ablazione con radiofrequenza al plasma a bassa temperatura è il metodo mini-invasivo tradizionale per rimuovere tonsille e adenoidi nei bambini. Questa tecnologia è utilizzata nel mio paese da più di 10 anni. I suoi vantaggi sono la resezione precisa e il basso sanguinamento.

"Questa è una delle operazioni più comuni nel Dipartimento di Otorinolaringoiatria." Il Dipartimento di Otorinolaringoiatria-Chirurgia della testa e del collo dell'Ospedale affiliato all'Università di Yangzhou ha scritto una volta un articolo. I resoconti dei media nel luglio di quest'anno hanno mostrato che alcuni ospedali eseguono fino a 300 interventi di tonsillectomia infantile all'anno e le vacanze estive sono solitamente la stagione di punta per gli interventi chirurgici. Negli Stati Uniti, ogni anno vengono eseguiti circa 300.000 interventi chirurgici ambulatoriali su bambini di età pari o inferiore a 15 anni.

Dettagli come la durata dell'operazione possono anche indicare che l'operazione è meno difficile. Secondo un articolo del 2023 su "Healthy Chengdu", la semplice procedura di ablazione delle adenoidi dura circa 10 minuti. Se è inclusa la tonsillectomia, ci vorranno circa 30 minuti.

Una ricerca del "Medical Circle" ha rilevato che il mio paese, il Regno Unito, gli Stati Uniti, la Francia e altri paesi dispongono di linee guida di pratica clinica dettagliate e chiare per le indicazioni chirurgiche rilevanti. La raccomandazione unificata è che quando l’eccessiva ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille porta a una sindrome da apnea ostruttiva notturna (OSA) da moderata a grave nei bambini, la resezione chirurgica è il trattamento di prima scelta.

Il già citato articolo del "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" ritiene che se l'OSA non può essere rilevata e non si interviene precocemente, porterà a una serie di gravi complicazioni, come deterioramento neurocognitivo, difficoltà di apprendimento, ritardo della crescita e dello sviluppo, anomalie maxillofacciali sviluppo e disturbi del metabolismo endocrino, ipertensione polmonare e persino un aumento del rischio di eventi cardiovascolari in età adulta.

Tuttavia, il modo in cui giudicare la gravità dell’OSA è sempre stato controverso nella pratica clinica.

Nel 2019, l'American Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ha aggiornato le sue linee guida di pratica clinica per la tonsillectomia nei bambini, proponendo chiaramente che la polisonnografia (PSG) dovrebbe essere migliorata prima dell'intervento chirurgico per confermare le indicazioni e l'appropriatezza della resezione chirurgica e ridurre gli interventi chirurgici non necessari. Le linee guida affermano inoltre che per le infezioni ricorrenti della gola è fortemente raccomandata la “vigile attesa” piuttosto che l’intervento chirurgico il prima possibile.

Anche le "Linee guida cinesi per la diagnosi e il trattamento dell'apnea ostruttiva notturna nei bambini (2020)" sottolineano ed evidenziano lo stato della PSG e affermano che non è consigliabile utilizzare indicatori come la dimensione delle tonsille per valutare la gravità dell'OSA. Tuttavia, in importanti articoli di divulgazione scientifica pubblicati da alcuni ospedali pediatrici del mio paese, se il grado di ipertrofia delle tonsille raggiunge il III° o superiore, causando un restringimento significativo della cavità faringea, causando russamento e respirazione orale, si raccomanda la rimozione chirurgica.

"In Cina, il PSG non è ampiamente utilizzato prima dell'intervento chirurgico a causa di fattori quali il costo economico. I medici utilizzano principalmente i risultati della laringoscopia o delle radiografie anteroposteriori e laterali della testa e del collo come base per la diagnosi e giudicano se eseguire un intervento chirurgico in base alla forma delle tonsille o delle adenoidi ". Questa è l'interpretazione di alcune pubblicazioni riguardanti la versione americana del 2019 delle linee guida sulla tonsillectomia per i bambini.

La madre della ragazza deceduta ha detto che il medico credeva che il bambino avesse tonsille e adenoidi ingrossate attraverso pellicole adenoidi e altri test e ha raccomandato di rimuoverle insieme.

Il sanguinamento dopo tonsillectomia e adenoidectomia non è raro

Perché la rimozione delle tonsille può portare a un sanguinamento massiccio è un'altra domanda che ha attirato l'attenzione del pubblico dopo l'incidente sopra menzionato.

Una vasta letteratura mostra che il sanguinamento dopo la tonsillectomia è una delle complicanze più comuni della chirurgia, rappresentando 1/3 di tutte le complicanze postoperatorie. Teoricamente, più si invecchia, maggiore è il tasso di sanguinamento dopo la resezione. Alcuni studi hanno dimostrato che l’età >6 anni è un fattore di rischio per il sanguinamento postoperatorio nei bambini. Inoltre, il tasso di sanguinamento postoperatorio negli adulti è dell’8,6%-14,5%, molto più alto del 2,1%-5% dei soggetti di età inferiore ai 12 anni. L’incidenza tende ad essere maggiore negli uomini che nelle donne.

Wang Yu ha detto alla "comunità medica" che ciò è dovuto al fatto che l'area in cui si trovano le tonsille ha un ricco apporto di sangue ed è rifornita da più arterie. Allo stesso tempo, poiché la ferita dopo la tonsillectomia non può essere suturata, per la riparazione fa affidamento sul tessuto cicatriziale del corpo. Dopo l'intervento chirurgico, il cibo del paziente, l'esercizio fisico intenso o l'aumento della pressione sanguigna possono causare "danni secondari" alla ferita e causare sanguinamento.

"I progressi nei fattori di rischio e nelle misure preventive per il sanguinamento dopo la tonsillectomia" afferma che le indicazioni e le tecniche chirurgiche influenzeranno anche il tasso di sanguinamento postoperatorio. I bambini con infezioni ricorrenti hanno maggiori probabilità di sanguinare rispetto a quelli sottoposti a tonsillectomia per OSA. Ciò può essere dovuto al fatto che infezioni ricorrenti, irritazioni infiammatorie e cicatrici possono aggravare il trauma chirurgico.

Wang Yu ha detto che generalmente dopo un intervento chirurgico per un tumore maligno dell'orofaringe è comune un sanguinamento più grave. In questo momento, l'ambito dell'intervento di tonsillectomia è ampio e talvolta sono coinvolti vasi sanguigni più grandi. Sono stati segnalati anche casi di sanguinamento improvviso e massiccio una settimana dopo l'intervento chirurgico. La misura corrispondente consiste principalmente nell'eseguire la tracheotomia e nell'esporre la trachea. In questo modo, anche se il paziente sanguina, è comunque possibile mantenere la ventilazione e il paziente non soffocherà a causa del blocco del sangue.

"Per la tonsillite, l'ipertrofia delle tonsille, ecc., generalmente non si verifica un sanguinamento grave durante l'operazione. Anche se si verifica, è possibile utilizzare l'elettrochirurgia, il bisturi ad ultrasuoni per fermare il sanguinamento e alcuni farmaci anticoagulanti possono essere utilizzati." emostasi correlata Il metodo è molto maturo. Dopo l'intervento chirurgico, il personale medico fornirà al paziente istruzioni dettagliate per il recupero, inclusa la necessità di digiunare per un periodo di tempo.

Nel 2013, la Società austriaca di otorinolaringoiatria, chirurgia della testa e del collo e pediatria ha pubblicato uno studio multicentrico proponendo come alternativa la tonsillectomia parziale, con l’obiettivo di ridurre il rischio di sanguinamento. L'associazione ha affermato che si raccomanda che tutti i pazienti che presentano sanguinamento postoperatorio siano ricoverati in ospedale per osservazione per evitare un peggioramento del sanguinamento.

"Va notato che anche se tutto viene eseguito in conformità con gli standard medici, ci sono ancora rare situazioni che i medici sono difficili da evitare in anticipo." Wang Yu ha sottolineato che, ad esempio, i pazienti sono stati attentamente esaminati prima dell'intervento chirurgico tutti gli indicatori come la funzione della coagulazione sono normali e non ce ne sono altri. È una malattia di base, ma il paziente può nascere con un'elevata fragilità dei vasi sanguigni, indipendentemente dall'intervento chirurgico eseguito, è probabile che si verifichino gravi emorragie. Attualmente non esistono indicatori quantificabili per misurare questo tipo di rischio.

La morte per sanguinamento dopo la tonsillectomia nei bambini è estremamente rara. Nel giugno 2022, JAMA ha pubblicato uno studio condotto in 5 stati degli Stati Uniti e ha scoperto che tra i bambini sottoposti a tonsillectomia, il tasso di mortalità postoperatoria era di 7 casi ogni 100.000 operazioni. I bambini con patologie croniche complesse avevano un tasso di mortalità più elevato dopo l’intervento chirurgico, pari a 117 su 100.000 interventi chirurgici. Ulteriori analisi hanno mostrato che un numero molto piccolo di decessi era correlato al sanguinamento postoperatorio.

Perché si verifica l’emorragia polmonare?

Il certificato di diagnosi del bambino deceduto includeva una diagnosi di emorragia polmonare. Alcuni netizen si sono chiesti perché la chirurgia minimamente invasiva delle tonsille possa causare emorragia polmonare.

Una revisione della "comunità medica" ha rilevato che il sanguinamento polmonare dopo la tonsillectomia è estremamente raro. Solo i medici coreani hanno segnalato un caso simile nel 2012: un uomo di 25 anni è stato sottoposto a tonsillectomia per curare l'OSA. Nessun sanguinamento significativo è stato osservato durante l'intervento. Tuttavia, dopo la rimozione del tubo endotracheale, il paziente ha sviluppato tosse grave ed emottisi. Dopo un trattamento anticoagulante aggressivo e un trattamento antibiotico, il paziente si è ripreso dopo 1 settimana.

I medici coreani che hanno curato il paziente hanno ammesso nel loro rapporto di non essere in grado di spiegare la causa dell'emorragia polmonare. Essi ipotizzano che ciò possa essere dovuto al fatto che il paziente è obeso, soffre di apnea notturna e russa, il che può danneggiare le pareti alveolari. L'intervento richiede l'anestesia generale e il gas anestetico eserciterà una pressione sugli alveoli, causando barotrauma e provocando un'emorragia alveolare diffusa.

Questa è simile alla spiegazione fornita dall'ospedale coinvolto. "L'ospedale ha detto che si trattava di un'emorragia alveolare diffusa. Le pareti alveolari erano sottili a causa dell'obesità e degli anni di russamento, causando un sanguinamento improvviso", ha detto ai media la madre del bambino.

Wang Yu ha proposto un'altra possibilità. Il bambino ha sofferto di una grave emorragia del tratto respiratorio superiore e non era in grado di tossire completamente. In questo caso parte del sangue viene risucchiata nella trachea, poi nei polmoni e negli alveoli. Ma ha anche detto che la diagnosi in questo caso non sarebbe “emorragia polmonare”.

Wang Yu ritiene che ciò che occorre fare ora sia effettuare l'identificazione medica e condurre un'autopsia secondo il processo. Non si può dire che solo perché si tratta di un intervento minore e ci sono dei decessi, debba essere considerato un incidente medico.

Ha detto che ci sono molte incertezze nel processo medico stesso, se esiste una correlazione tra il fallimento dell'operazione e l'operazione medica stessa, e l'entità della responsabilità del medico, tutto deve essere giudicato da una successiva valutazione medica. Non è possibile trarre alcuna conclusione prima che siano disponibili i risultati finali.

Al momento, i genitori del bambino hanno scelto il Centro di identificazione forense dell'ospedale provinciale di Heilongjiang per condurre un'autopsia. Il centro di identificazione impiega 60 giorni lavorativi per produrre i risultati. La Commissione sanitaria del distretto di Daoli, città di Harbin, ha avviato procedure di indagine.

Riferimenti：

1.Stephanie Sarny, et al. Quali lezioni si possono imparare dagli eventi austriaci?. ORL. doi.org/10.1159/000342319

2.Orlando Guntinas-Lichius, et al. Tonsillectomia versus tonsillotomia per tonsillite acuta ricorrente in bambini e adulti (TOTO): protocollo di studio per uno studio randomizzato di non inferiorità. Studi clinici. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin, Zhang Jie: Malattie adenotonsillare nei bambini Chinese Journal of Otorinolaringoiatria-Chirurgia della testa e del collo DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2021.10.103.

4. Ni Xin. Interpretazione delle "Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno nei bambini in Cina (2020)".

5. Zhou Yuhao, et al. Interpretazione delle linee guida sulla tonsillectomia pediatrica del 2019 dell'American Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (edizione medica: 10.14188/j.1671-8852.2020.0771).

6. Hu Xiandou, et al. Progressi nei fattori di rischio e nelle misure preventive per il sanguinamento dopo tonsillectomia.

7.Jin Pyeong Kim, et al. Un caso di emorragia alveolare diffusa dopo tonsillectomia - Un rapporto di caso. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165