uutiset

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

Itse lääketieteellisessä prosessissa on monia epävarmuustekijöitä, onko leikkauksen epäonnistumisen ja itse lääketieteellisen leikkauksen välillä korrelaatiota, ja lääkärin vastuun laajuus edellyttää myöhempää lääketieteellistä arviointia. Ei voida tehdä johtopäätöksiä ennen kuin lopulliset tulokset ovat saatavilla.

Kirjoitettu | Yan Xiaoliu, Ling Jun

Tänään uutisesta, että "10-vuotias tyttö kuoli minimaalisesti invasiivisen nielurisaleikkauksen jälkeen", tuli kuuma hakuaihe.

"Red Star Newsin" kaltaisten raporttien mukaan äiti julkaisi videon, jossa kerrottiin, että 6. elokuuta keskipäivällä hänen 10-vuotiaalle tyttärelleen tehtiin minimaalisesti invasiivinen nielurisa- ja adenoidektomia sairaalassa. Noin kello 17.00 vanhemmat kutsuttiin leikkaussaliin "katsomaan viimeisen kerran lastaan".

Tohtori @蓝berry, kirurgi, jonka Weibo on sertifioinut yhdeksi "kymmenen eniten vaikuttaneesta terveys- ja lääketieteestä vuosina 2019-2021", julkaisi artikkelin, jossa huomautti, että nielurisojen leikkaus on itse asiassa erittäin riskialtista. Hän väittää tehneensä kaksi oikeudellista arviointia nielurisaleikkauksen jälkeen kuolleista lapsista, jotka molemmat liittyivät leikkauksen jälkeiseen verenvuotoon.

"Lääkäriyhteisö" tarkasti ja havaitsi, että tällaisia ​​tragedioita on raportoitu myös ulkomailla. Itävalta ilmoitti vuosina 2006 ja 2007 viidestä alle 6-vuotiaiden lasten kuolemasta vakavasta verenvuodosta nielurisojen poiston jälkeen. Tämän vuoden kesäkuussa Kanadassa sijaitseva lastensairaala ilmoitti kahdesta samanlaisesta kuolemasta. Myöhemmin sairaala keskeytti alle 18-vuotiaiden potilaiden valinnaiset nielurisojen poistoleikkaukset.

"Jokainen leikkaus on traumaattinen hoito. Leikkauksen sisäinen verenvuoto liittyy yleensä ihmiskehon anatomiaan, mukaan lukien siihen, onko leikkauskohdan ympärillä verisuonia ja tärkeitä elimiä. Vaikka komplikaatiot ovat vain todennäköisyyskysymys, objektiivinen riski on aina se. on olemassa." Wang Yu, Fudanin yliopistollisen syöpäsairaalan pää- ja kaulakirurgian professori, kertoi "Medical Circlelle".

Onko sinun poistettava risat, jos kuorsaat nukkuessasi?

"Red Star News" lainasi lapsen äitiä sanoneen, että mukana ollut tyttö kuorsahti joskus nukkuessaan. Hän vei hänet sairaalaan tutkimuksiin ja nielurisojen poistoon.

Kun tiedotusvälineissä on laajalti esillä, yksi keskusteltuimmista yksityiskohdista on: lasketaanko minimaalisesti invasiivinen risojen ja adenoidien poisto "pieneksi leikkaukseksi"? Pitääkö minun leikata se, jos kuorsaan nukkuessani?

Vuonna 2021 "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" julkaisi maani "Clinical Practice Guidelines" -ohjeet, joissa todetaan, että matalan lämpötilan plasmaradiotaajuusablaatio on yleisin minimaalisesti invasiivinen menetelmä lasten risojen ja adenoidien poistamiseksi. Tätä tekniikkaa on käytetty maassani yli 10 vuotta. Sen etuja ovat tarkka resektio ja alhainen verenvuoto.

"Tämä on yksi yleisimmistä leikkauksista korva- ja kurkkutautien osastolla Yangzhoun yliopistollisen sairaalan pään ja kaulan kirurgian osasto kirjoitti kerran artikkelin. Mediaraportit tämän vuoden heinäkuussa osoittivat, että joissakin sairaaloissa tehdään jopa 300 lasten nielurisaleikkausta vuodessa, ja kesäloma on yleensä leikkausten huippusesonki. Yhdysvalloissa 15-vuotiaille tai sitä nuoremmille lapsille tehdään noin 300 000 avohoitoon liittyvää leikkausta vuosittain.

Yksityiskohdat, kuten operaation pituus, voivat myös osoittaa, että toimenpide on vähemmän vaikea. "Terveessä Chengdussa" julkaistun vuoden 2023 artikkelin mukaan yksinkertainen adenoidin ablaatiomenettely kestää noin 10 minuuttia. Jos nielurisojen poisto on mukana, se kestää noin 30 minuuttia.

"Medical Circle" -haku paljasti, että maassani, Isossa-Britanniassa, Yhdysvalloissa, Ranskassa ja muissa maissa on yksityiskohtaiset ja selkeät kliinisen käytännön ohjeet asiaankuuluville kirurgisille indikaatioille. Yhtenäinen suositus on, että kun adenoidien ja risojen liiallinen hypertrofia johtaa lapsilla kohtalaiseen tai vaikeaan obstruktiiviseen uniapneaoireyhtymään (OSA), kirurginen resektio on ensisijainen hoitomuoto.

Edellä mainitussa "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" -artikkelissa uskotaan, että jos OSA:ta ei voida havaita ja puuttua varhain, se johtaa useisiin vakaviin komplikaatioihin, kuten neurokognitiiviseen heikkenemiseen, oppimisvaikeuksiin, kasvun ja kehityksen viivästymiseen, epänormaaliin kasvo- ja leukakirurgiaan. kehitystä ja endokriinisiä aineenvaihduntahäiriöitä, keuhkoverenpainetautia ja jopa lisääntynyttä sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä aikuisiässä.

OSA:n vakavuuden arvioiminen on kuitenkin ollut kiistanalaista kliinisessä käytännössä.

Vuonna 2019 American Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery päivitti kliinisen käytännön ohjeensa lasten tonsillectomiasta ja ehdotti selkeästi, että polysomnografiaa (PSG) tulisi parantaa ennen leikkausta, jotta voidaan vahvistaa kirurgisen resektion käyttöaiheet ja tarkoituksenmukaisuus sekä vähentää tarpeettomia leikkauksia. Ohjeissa todetaan myös, että toistuvien kurkkuinfektioiden tapauksessa "valpas odottaminen" on erittäin suositeltavaa mieluummin kuin leikkaus mahdollisimman pian.

"Kiinalaisissa ohjeissa lasten obstruktiivisen uniapnean diagnosoimiseksi ja hoidosta (2020)" korostetaan ja korostetaan myös PSG:n tilaa ja todetaan, että ei ole suositeltavaa käyttää indikaattoreita, kuten nielurisojen kokoa, OSA:n vakavuuden arvioimiseksi. Joidenkin kotimaani lastensairaaloiden julkaisemissa populaaritieteellisissä artikkeleissa kuitenkin suositellaan kirurgista poistamista, jos nielurisojen liikakasvun aste saavuttaa III° tai enemmän, mikä aiheuttaa merkittävää nielun ontelon kapenemista, kuorsausta ja suun hengitystä.

"Kiinassa PSG:tä ei käytetä laajalti ennen leikkausta taloudellisten kustannusten kaltaisten tekijöiden vuoksi. Lääkärit käyttävät diagnoosin perustana enimmäkseen laryngoskopian tai anteroposteriorisen ja lateraalisen pään ja kaulan röntgenkuvan tuloksia ja arvioivat leikkauksen tekemisen muodon perusteella. nielurisoista tai adenoideista "Tämä on tulkinta jostain kirjallisuudesta, joka koskee vuoden 2019 amerikkalaista versiota lasten nielurisojen poistoohjeista.

Kuolleen tytön äiti sanoi, että lääkäri uskoi, että lapsella oli adenoidikalvojen ja muiden kokeiden avulla suurentuneet risat ja adenoidit, ja suositteli niiden poistamista yhdessä.

Verenvuoto nielurisojen ja adenoidektomian jälkeen ei ole harvinaista

Miksi risojen poisto voi johtaa massiiviseen verenvuotoon, on toinen kysymys, joka on herättänyt laajaa julkista huomiota edellä mainitun tapauksen jälkeen.

Suuri määrä kirjallisuutta osoittaa, että nielurisojen poiston jälkeinen verenvuoto on yksi yleisimmistä leikkauksen komplikaatioista, ja se on 1/3 kaikista postoperatiivisista komplikaatioista. Teoriassa mitä vanhempi olet, sitä korkeampi verenvuoto on leikkauksen jälkeen. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 6 vuoden ikä on riskitekijä leikkauksen jälkeiselle verenvuodolle lapsilla. Lisäksi leikkauksen jälkeinen verenvuotoaste aikuisilla on 8,6–14,5 %, mikä on paljon korkeampi kuin alle 12-vuotiaiden 2,1–5 %. Ilmaantuvuus on yleensä suurempi miehillä kuin naisilla.

Wang Yu kertoi "lääketieteelliselle yhteisölle", että tämä johtuu siitä, että alueella, jossa risat sijaitsevat, on runsas verenkierto ja useat valtimot. Samaan aikaan, koska nielurisojen poiston jälkeistä haavaa ei voida ommella, se luottaa kehon omaan arpikudos korjaukseen. Leikkauksen jälkeen potilaan syöminen, rasittava harjoittelu tai kohonnut verenpaine voivat aiheuttaa "toissijaisia ​​vaurioita" haavalle ja aiheuttaa verenvuotoa.

"Riskitekijöiden ja verenvuodon ehkäisevien toimenpiteiden edistyminen nielurisaleikkauksen jälkeen" todetaan, että kirurgiset indikaatiot ja tekniikat vaikuttavat myös leikkauksen jälkeiseen verenvuotoon. Lapset, joilla on toistuvia infektioita, vuotavat todennäköisemmin verta kuin ne, joille on tehty nielurisaleikkaus OSA:n vuoksi. Tämä voi johtua siitä, että toistuvat infektiot, tulehduksellinen ärsytys ja arpeutuminen voivat pahentaa kirurgista traumaa.

Wang Yu sanoi, että yleensä vakavampi verenvuoto on yleistä suunnielun pahanlaatuisen kasvaimen leikkauksen jälkeen. Tällä hetkellä nielurisojen poistoleikkaus on laaja ja joskus mukana on suurempia verisuonia. Tapauksia äkillisistä massiivisista verenvuodoista viikon leikkauksen jälkeen on myös raportoitu. Vastaava toimenpide on pääasiassa trakeotomia ja henkitorven paljastaminen. Tällä tavalla, vaikka potilas vuotaa verta, ilmanvaihto voidaan silti ylläpitää, eikä potilas tukehda verentukoksen vuoksi.

"Tonsilliittiin, nielurisojen liikakasvuun jne. vakavaa verenvuotoa ei yleensä esiinny leikkauksen aikana. Vaikka sitä esiintyisi, voidaan käyttää sähkökirurgiaa, ultraääniveitsellä verenvuodon pysäyttämiseen, ja joitain antikoagulanttilääkkeitä voidaan käyttää." liittyvä hemostaasi Menetelmä on hyvin kypsä. Leikkauksen jälkeen lääkintähenkilöstö antaa potilaalle yksityiskohtaiset toipumisohjeet, mukaan lukien tarve paastota jonkin aikaa.

Vuonna 2013 Itävallan otolaryngologian, pään ja kaulan kirurgian ja lastenlääkäriyhdistys julkaisi monikeskustutkimuksen, jossa ehdotettiin osittaista nielurisojen poistoa vaihtoehtona verenvuodon riskin vähentämiseksi. Yhdistys totesi, että on suositeltavaa, että kaikki leikkauksen jälkeistä verenvuotoa kokevat potilaat viedään sairaalaan tarkkailuun verenvuodon pahenemisen välttämiseksi.

"On huomioitava, että vaikka kaikki tehdään lääketieteellisten standardien mukaisesti, on silti harvinaisia ​​tilanteita, joita lääkäreiden on vaikea välttää etukäteen." Kaikki indikaattorit, kuten hyytymistoiminto, ovat normaaleja, eikä muita ole. Se on perussairaus, mutta potilas voi syntyä verisuonten korkealla hauraudella riippumatta siitä, mikä leikkaus tehdään, vakava verenvuoto on altis. Tällä hetkellä ei ole olemassa kvantitatiivisia indikaattoreita tämäntyyppisten riskien mittaamiseksi.

Kuolema verenvuodosta nielurisojen poiston jälkeen lapsilla on erittäin harvinaista. Kesäkuussa 2022 JAMA julkaisi tutkimuksen viidestä Yhdysvaltojen osavaltiosta ja havaitsi, että nielurisojen poiston jälkeen leikkauksen jälkeinen kuolleisuus oli 7 tapausta 100 000 leikkausta kohden. Lasten, joilla oli monimutkaisia ​​kroonisia sairauksia, kuolleisuus oli korkeampi leikkauksen jälkeen, 117/100 000 leikkausta. Lisäanalyysi osoitti, että hyvin pieni määrä kuolemia liittyi leikkauksen jälkeiseen verenvuotoon.

Miksi keuhkoverenvuoto tapahtuu?

Kuolleen lapsen diagnoositodistukseen sisältyi keuhkoverenvuoto. Jotkut nettiläiset kyseenalaistivat, miksi minimaalisesti invasiivinen nielurisaleikkaus voisi aiheuttaa keuhkoverenvuotoa.

"Lääkäriyhteisön" katsauksessa havaittiin, että nielurisojen poiston jälkeinen keuhkoverenvuoto on äärimmäisen harvinaista. Vain korealaiset lääkärit raportoivat samanlaisesta tapauksesta vuonna 2012: 25-vuotiaalle miehelle tehtiin nielurisaleikkaus OSA:n hoitamiseksi. Merkittävää intraoperatiivista verenvuotoa ei havaittu. Kuitenkin sen jälkeen, kun endotrakeaalinen letku oli poistettu, potilaalle kehittyi vaikea yskä ja hemoptyysi. Aggressiivisen antikoagulaation ja antibioottihoidon jälkeen potilas toipui viikon kuluttua.

Potilasta hoitaneet korealaiset lääkärit myönsivät raportissaan, etteivät he pystyneet selittämään keuhkoverenvuotoa. He spekuloivat, että tämä voi johtua siitä, että potilas on lihava, hänellä on uniapnea ja kuorsaa, mikä voi vaurioittaa keuhkorakkuloiden seinämiä. Leikkaus vaatii yleisanestesian, ja anestesiakaasu painaa keuhkorakkuloita aiheuttaen barotraumaa, mikä aiheuttaa diffuusia alveolaarista verenvuotoa.

Tämä on samanlainen kuin asianomaisen sairaalan antama selitys. "Sairaala sanoi, että kyseessä oli diffuusi keuhkorakkuloiden verenvuoto. Alveolien seinämät olivat ohuita liikalihavuuden ja vuosien kuorsauksen vuoksi, mikä aiheutti äkillistä verenvuotoa", lapsen äiti kertoi medialle.

Wang Yu ehdotti toista vaihtoehtoa. Lapsella oli voimakasta ylähengitysteiden verenvuotoa, eikä hän kyennyt yskimään kokonaan. Tässä tapauksessa osa verestä imetään henkitorveen, sitten keuhkoihin ja alveoleihin. Mutta hän sanoi myös, että diagnoosi ei tässä tapauksessa olisi "keuhkoverenvuoto".

Wang Yu uskoo, että nyt on suoritettava lääketieteellinen tunnistaminen ja ruumiinavaus prosessin mukaisesti. Ei voida sanoa, että vain siksi, että kyseessä on pieni leikkaus ja kuolemia, sitä on pidettävä lääketieteellisenä tapaturmana.

Hän sanoi, että itse lääketieteellisessä prosessissa on monia epävarmuustekijöitä siitä, onko leikkauksen epäonnistumisen ja itse lääketieteellisen leikkauksen välillä korrelaatiota ja lääkärin vastuun laajuutta, kaikki on arvioitava myöhemmän lääketieteellisen arvioinnin perusteella. Ei voida tehdä johtopäätöksiä ennen kuin lopulliset tulokset ovat saatavilla.

Tällä hetkellä lapsen vanhemmat ovat valinneet Heilongjiangin maakuntasairaalan oikeuslääketieteellisen tunnistuskeskuksen suorittamaan ruumiinavauksen. Tunnistuskeskuksen tulosten tuottaminen kestää 60 työpäivää. Harbinin kaupungin Daolin piirin terveyskomissio on aloittanut tutkintamenettelyt.

Viitteet：

1. Stephanie Sarny, et ai. Mitä Itävallan tapahtumista voidaan oppia? ORL. doi.org/10.1159/000342319

2. Orlando Guntinas-Lichius, et ai. Tonsillectomia verrattuna tonsillotomiaan toistuvan akuutin nielurisatulehduksen vuoksi lapsilla ja aikuisilla (TOTO): tutkimusprotokolla satunnaistetulle non-inferiority-tutkimukselle. Kokeilut. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin, Zhang Jie: Adenotonsillar-sairaudet lapsilla.

4. Ni Xin tulkinta "Ohjeet obstruktiivisen uniapnean diagnosoimiseksi ja hoidosta Kiinassa (2020)".

5. Zhou Yuhao et ai. Tulkinta vuoden 2019 lasten tonsillectomy Guidelines of the American Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery -julkaisusta (DOI: 10.14188/j.1671-82852).

6. Hu Xiandou et al. Edistyminen riskitekijöissä ja ehkäisytoimenpiteissä nielurisaleikkauksen jälkeen.

7. Jin Pyeong Kim, et ai. Tapaus diffuusi alveolaarisesta verenvuodosta nielurisojen poiston jälkeen - Tapausraportti. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165