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Existem muitas incertezas no próprio processo médico. Se existe uma correlação entre o fracasso da operação e a operação médica em si, e a extensão da responsabilidade do médico, tudo isso exige uma avaliação médica subsequente para ser determinada. Nenhuma conclusão pode ser feita antes que os resultados finais estejam disponíveis.

Escrito | Yan Xiaoliu e Ling Jun

Hoje, a notícia de que “uma menina de 10 anos morreu após uma cirurgia minimamente invasiva de amígdalas” se tornou um tópico de pesquisa popular.

Segundo relatos como o "Red Star News", uma mãe postou um vídeo dizendo que ao meio-dia do dia 6 de agosto, sua filha de 10 anos foi submetida a amígdalas minimamente invasivas e adenoidectomia no hospital. Por volta das 17h, os pais foram chamados à sala de cirurgia para “dar uma última olhada no filho”.

Dr. @蓝berry, um cirurgião certificado pelo Weibo como um dos "Dez Vs médicos e de saúde mais influentes em 2019-2021", publicou um artigo apontando que a cirurgia de amígdalas é, na verdade, muito arriscada. Ele afirma ter feito duas avaliações jurídicas de crianças que morreram após cirurgia de amígdalas, ambas relacionadas a sangramento pós-operatório.

A “comunidade médica” verificou e descobriu que tais tragédias também foram relatadas no exterior. Em 2006 e 2007, a Áustria notificou casos de cinco crianças menores de 6 anos que morreram devido a hemorragia grave após amigdalectomia. Em junho deste ano, um hospital infantil no Canadá relatou duas mortes semelhantes consecutivas. Posteriormente, o hospital suspendeu a amigdalectomia e a adenoidectomia eletivas para pacientes com menos de 18 anos por precaução.

"Qualquer cirurgia é um tratamento traumático. O sangramento intraoperatório geralmente está relacionado à anatomia do corpo humano, incluindo a existência de vasos sanguíneos e órgãos importantes ao redor do local da cirurgia. Embora as complicações sejam apenas uma questão de probabilidade, o risco objetivo é sempre. existe." Wang Yu, médico-chefe e professor de cirurgia de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer da Universidade Fudan, disse ao "Medical Circle".

Devo remover minhas amígdalas se eu ronco enquanto durmo?

O "Red Star News" citou a mãe da criança dizendo que a menina envolvida às vezes roncava enquanto dormia. Suspeitando que suas amígdalas estavam inchadas, ela a levou ao hospital para exame e uma amigdalectomia.

Com ampla cobertura da mídia, um dos detalhes mais discutidos é: a remoção minimamente invasiva de amígdalas e adenóides conta como uma “pequena cirurgia”? Preciso cortá-lo se eu ronco enquanto durmo?

Em 2021, o "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" divulgou as "Diretrizes de Prática Clínica" do meu país afirmando que a ablação por radiofrequência com plasma de baixa temperatura é o método minimamente invasivo convencional de remoção de amígdalas e adenóides em crianças. Essa tecnologia é utilizada em meu país há mais de 10 anos. Suas vantagens são a ressecção precisa e o baixo sangramento.

"Esta é uma das operações mais comuns no Departamento de Otorrinolaringologia." O Departamento de Otorrinolaringologia - Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Afiliado da Universidade de Yangzhou escreveu certa vez um artigo. Reportagens da mídia em julho deste ano mostraram que alguns hospitais realizam até 300 cirurgias de amigdalectomia em crianças anualmente, e as férias de verão costumam ser a alta temporada para cirurgias. Nos Estados Unidos, aproximadamente 300.000 cirurgias ambulatoriais são realizadas em crianças com 15 anos de idade ou menos a cada ano.

Detalhes como a duração da operação também podem indicar que a operação é menos difícil. De acordo com um artigo de 2023 em "Healthy Chengdu", o procedimento simples de ablação da adenoide dura cerca de 10 minutos. Se a amigdalectomia estiver incluída, levará cerca de 30 minutos.

Uma pesquisa no “Medical Circle” descobriu que o meu país, o Reino Unido, os Estados Unidos, a França e outros países têm diretrizes de prática clínica detalhadas e claras para indicações cirúrgicas relevantes. A recomendação unificada é que quando a hipertrofia excessiva de adenóides e amígdalas leva à síndrome da apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave em crianças, a ressecção cirúrgica seja o tratamento de primeira escolha.

O referido artigo do "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" acredita que se a AOS não puder ser detectada e intervencionada precocemente, levará a uma série de complicações graves, como comprometimento neurocognitivo, dificuldades de aprendizagem, atraso no crescimento e desenvolvimento, alterações maxilofaciais desenvolvimento e distúrbios do metabolismo endócrino, hipertensão pulmonar e até aumento do risco de eventos cardiovasculares na idade adulta.

Contudo, como avaliar a gravidade da AOS sempre foi controverso na prática clínica.

Em 2019, a Sociedade Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço atualizou suas diretrizes de prática clínica para tonsilectomia em crianças, propondo claramente que a polissonografia (PSG) deveria ser melhorada antes da cirurgia para confirmar as indicações e adequação da ressecção cirúrgica e reduzir cirurgias desnecessárias. As diretrizes também afirmam que, para infecções recorrentes de garganta, é altamente recomendável uma “espera vigilante” em vez de uma cirurgia o mais rápido possível.

As "Diretrizes Chinesas para o Diagnóstico e Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono em Crianças (2020)" também enfatizam e destacam o status da PSG e afirmam que não é recomendado o uso de indicadores como o tamanho das amígdalas para classificar a gravidade da AOS. Porém, em relevantes artigos científicos populares publicados por alguns hospitais infantis do meu país, se o grau de hipertrofia amigdaliana atingir III° ou superior, causando estreitamento significativo da cavidade faríngea, causando ronco e respiração bucal, a remoção cirúrgica é recomendada.

"Na China, a PSG não é amplamente utilizada antes da cirurgia devido a fatores como custo econômico. Os médicos usam principalmente os resultados da laringoscopia ou radiografias anteroposteriores e laterais de cabeça e pescoço como base para o diagnóstico e julgam se devem realizar a cirurgia com base no formato das amígdalas ou adenóides "Esta é a interpretação de alguma literatura sobre a versão americana de 2019 das diretrizes de amigdalectomia para crianças.

A mãe da menina falecida disse que o médico acreditava que a criança tinha amígdalas e adenóides aumentadas através de filmes de adenóides e outros exames, e recomendou que fossem removidos em conjunto.

Sangramento após amigdalectomia e adenoidectomia não é incomum

Por que a remoção das amígdalas pode causar sangramento maciço é outra questão que atraiu ampla atenção do público após o incidente acima mencionado.

Uma grande quantidade de literatura mostra que o sangramento após amigdalectomia é uma das complicações comuns da cirurgia, sendo responsável por 1/3 de todas as complicações pós-operatórias. Teoricamente, quanto mais velho você for, maior será a taxa de sangramento após a ressecção. Alguns estudos demonstraram que idade >6 anos é fator de risco para sangramento pós-operatório em crianças. Além disso, a taxa de sangramento pós-operatório em adultos é de 8,6%-14,5%, muito superior aos 2,1%-5% em menores de 12 anos. A incidência tende a ser maior em homens do que em mulheres.

Wang Yu disse à “comunidade médica” que isso ocorre porque a área onde as amígdalas estão localizadas tem um rico suprimento de sangue e é suprida por múltiplas artérias. Ao mesmo tempo, como a ferida após a amigdalectomia não pode ser suturada, ela depende do tecido cicatricial do próprio corpo para ser reparada. Após a cirurgia, a alimentação do paciente, exercícios extenuantes ou aumento da pressão arterial podem causar "danos secundários" à ferida e causar sangramento.

"Avanços nos fatores de risco e medidas preventivas para sangramento após amigdalectomia" afirma que as indicações e técnicas cirúrgicas também afetarão a taxa de sangramento pós-operatório. Crianças com infecções recorrentes têm maior probabilidade de sangrar do que aquelas com amigdalectomia por AOS. Isso pode ocorrer porque infecções recorrentes, irritação inflamatória e cicatrizes podem agravar o trauma cirúrgico.

Wang Yu disse que geralmente sangramento mais grave é comum após a cirurgia de tumor maligno de orofaringe. Neste momento, o escopo da cirurgia de amigdalectomia é grande e, às vezes, vasos sanguíneos maiores estão envolvidos. Também foram relatados casos de sangramento súbito e maciço uma semana após a cirurgia. A medida correspondente é principalmente realizar traqueotomia e expor a traqueia. Desta forma, mesmo que o paciente sangre, a ventilação ainda pode ser mantida e o paciente não sufocará devido à obstrução sanguínea.

"Para amigdalite, hipertrofia de amígdalas, etc., sangramento grave geralmente não ocorre durante a operação. Mesmo que ocorra, eletrocirurgia, bisturi ultrassônico podem ser usados ​​para parar o sangramento e alguns medicamentos anticoagulantes podem ser usados." hemostasia relacionada O método é muito maduro. Após a cirurgia, a equipe médica fornecerá instruções detalhadas de recuperação ao paciente, incluindo a necessidade de jejum por um período de tempo.

Em 2013, a Sociedade Austríaca de Otorrinolaringologia, Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Pediatria publicou um estudo multicêntrico propondo a tonsilectomia parcial como alternativa, visando reduzir o risco de sangramento. A associação afirmou que é recomendado que todos os pacientes que apresentam sangramento pós-operatório sejam internados no hospital para observação, para evitar agravamento do sangramento.

“Deve-se notar que mesmo que tudo seja feito de acordo com os padrões médicos, ainda existem situações raras que são difíceis de serem evitadas pelos médicos com antecedência.” Wang Yu destacou que, por exemplo, os pacientes foram cuidadosamente examinados antes da cirurgia e. todos os indicadores, como a função de coagulação, são normais e não há outros. É uma doença básica, mas o paciente pode nascer com alta fragilidade dos vasos sanguíneos. Independentemente da cirurgia realizada, é provável que ocorra sangramento grave. Atualmente não existem indicadores quantificáveis ​​para medir este tipo de risco.

A morte por sangramento após amigdalectomia em crianças é extremamente rara. Em junho de 2022, o JAMA publicou um estudo de 5 estados dos Estados Unidos e descobriu que entre as crianças submetidas à amigdalectomia, a taxa de mortalidade pós-operatória era de 7 casos por 100.000 operações. Crianças com condições crônicas complexas tiveram maior taxa de mortalidade após a cirurgia, de 117 por 100 mil cirurgias. Análises adicionais mostraram que um número muito pequeno de mortes estava relacionado ao sangramento pós-operatório.

Por que ocorre hemorragia pulmonar?

O certificado de diagnóstico da criança falecida incluía o diagnóstico de hemorragia pulmonar. Alguns internautas questionaram por que a cirurgia minimamente invasiva das amígdalas poderia causar hemorragia pulmonar.

Uma revisão da "comunidade médica" descobriu que o sangramento pulmonar após amigdalectomia é extremamente raro. Apenas médicos coreanos relataram um caso semelhante em 2012: um homem de 25 anos foi submetido a amigdalectomia para tratar AOS. Nenhum sangramento significativo foi observado no intraoperatório. Porém, após a retirada do tubo endotraqueal, o paciente desenvolveu tosse intensa e hemoptise. Após anticoagulação agressiva e tratamento antibiótico, o paciente se recuperou após 1 semana.

Os médicos coreanos que trataram o paciente admitiram em seu relatório que não conseguiam explicar a causa do sangramento pulmonar. Eles especulam que isso pode ocorrer porque o paciente é obeso, tem apneia do sono e ronca, o que pode danificar as paredes alveolares. A cirurgia requer anestesia geral e o gás anestésico exercerá pressão sobre os alvéolos, causando barotrauma e hemorragia alveolar difusa.

Isto é semelhante à explicação dada pelo hospital envolvido. "O hospital disse que era hemorragia alveolar difusa. As paredes alveolares eram finas devido à obesidade e aos anos de ronco, causando sangramento repentino", disse a mãe da criança à mídia.

Wang Yu propôs outra possibilidade. A criança sofreu sangramento grave no trato respiratório superior e não conseguiu tossir completamente. Nesse caso, parte do sangue é sugada para a traqueia, depois para os pulmões e para os alvéolos. Mas ele também disse que o diagnóstico neste caso não seria “hemorragia pulmonar”.

Wang Yu acredita que o que precisa ser feito agora é realizar a identificação médica e realizar uma autópsia de acordo com o processo. Não se pode dizer que só porque é uma operação pequena e há mortes, deve ser considerado um acidente médico.

Ele disse que existem muitas incertezas no próprio processo médico. Se existe uma correlação entre o fracasso da operação e a operação médica em si, e a extensão da responsabilidade do médico, tudo precisa ser julgado por uma avaliação médica subsequente. Nenhuma conclusão pode ser feita antes que os resultados finais estejam disponíveis.

Atualmente, os pais da criança escolheram o Centro de Identificação Forense do Hospital Provincial de Heilongjiang para realizar uma autópsia. O centro de identificação leva 60 dias úteis para produzir resultados. A Comissão de Saúde do Distrito de Daoli, cidade de Harbin, iniciou procedimentos de investigação.

Referências：

1.Stephanie Sarny, et al. Quais lições podem ser aprendidas com os eventos austríacos?. ORL. doi.org/10.1159/000342319

2.Orlando Guntinas-Lichius, et al. Amigdalectomia versus tonsilotomia para amigdalite aguda recorrente em crianças e adultos (TOTO): protocolo de estudo para um ensaio randomizado de não inferioridade. Trials. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin, Zhang Jie Revisão: Doenças adenotonsilares em crianças. Chinese Journal of Otolaryngology-Head and Neck Surgery.

4. Ni Xin. Interpretação de "Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Apneia Obstrutiva do Sono em Crianças na China (2020)".

5. Zhou Yuhao, et al. Interpretação das Diretrizes de Amigdalectomia Pediátrica de 2019 da Sociedade Americana de Otorrinolaringologia-Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Edição Médica DOI: 10.14188/j.1671-8852.2020.0771).

6. Hu Xiandou, et al. Progresso em fatores de risco e medidas preventivas para sangramento após amigdalectomia Chinese Medical Abstracts Otorrinolaringologia.

7.Jin Pyeong Kim, et al. Um caso de hemorragia alveolar difusa após amigdalectomia - Relato de caso. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165