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医療プロセス自体には多くの不確実性があり、手術の失敗と医療手術自体の間に相関関係があるかどうか、および医師の責任の範囲はすべて、その後の医学的評価を必要とします。最終結果が出るまで結論を出すことはできません。

書かれた | ヤン・シャオリュウ、リン・ジュン

今日、「10歳の少女が低侵襲扁桃腺手術後に死亡」というニュースが検索で話題になりました。

『レッド・スター・ニュース』などの報道によると、母親は8月6日正午、10歳の娘が病院で低侵襲性の扁桃腺とアデノイド切除術を受けたと動画を投稿した。 17時頃、両親は「子供の最後の様子を見てもらう」ために手術室に呼ばれた。

Weiboによって「2019年から2021年に影響力のある健康・医療対トップ10」の1人として認定された外科医@蓝berry博士は、扁桃腺の手術は実際には非常に危険であると指摘する記事を発表した。彼は、扁桃腺の手術後に死亡した子供たちの法的鑑定を2件行ったと主張しており、いずれも術後の出血に関連していた。

「医学界」が調べたところ、こうした悲劇は海外でも報告されていることが判明した。 2006年と2007年にオーストリアでは、扁桃摘出術後の重度の出血により6歳未満の子供が死亡した5例が報告された。今年6月、カナダの小児病院で同様の死亡例が2件報告された。その後、同病院は警戒のため、18歳未満の患者に対する待機的扁桃腺切除術とアデノイド切除術を一時停止した。

「どんな手術も外傷治療です。術中出血は一般に、手術部位の周囲に血管や重要な臓器があるかどうかなど、人体の解剖学的構造に関連しています。合併症は確率の問題にすぎませんが、客観的なリスクは常にあります」存在する」と復丹大学癌病院の主治医兼頭頸部外科教授のワン・ユー氏は「Medical Circle」に語った。

睡眠中にいびきをかく場合は、扁桃腺を切除する必要がありますか?

「レッド・スター・ニュース」は、少女の母親の話として、少女は睡眠中に時々いびきをかいているため、扁桃腺が腫れているのではないかと疑い、検査と扁桃腺摘出手術を受けるために病院に連れて行ったという。

広くメディアで取り上げられる中、より議論されている詳細の 1 つは、低侵襲性の扁桃腺とアデノイドの除去は「軽度の手術」に数えられるかということです。寝ているときにいびきをかいている場合はカットする必要がありますか？

2021年、「臨床耳鼻咽喉科頭頸部外科ジャーナル」は、低温プラズマ高周波アブレーションが小児の扁桃腺とアデノイドを除去するための低侵襲性の主流の方法であると述べた我が国の「診療ガイドライン」を発表しました。この技術は私の国で10年以上使用されており、その利点は正確な切除と低出血です。

「これは耳鼻咽喉科で最も一般的な手術の一つです。」揚州大学付属病院耳鼻咽喉科頭頸部外科はかつてこんな記事を書いていました。今年7月のメディア報道によると、一部の病院では年間最大300件の小児扁桃摘出手術が行われており、通常、夏休みが手術のピークシーズンとなる。米国では、15 歳以下の小児に対して毎年約 300,000 件の外来関連手術が行われています。

手術の長さなどの詳細からも、手術の難易度が低いことがわかります。 「健康成都」の2023年の記事によると、簡単なアデノイドアブレーション処置の所要時間は約10分だという。扁桃摘出手術を含めると30分程度かかります。

「Medical Circle」を検索したところ、私の国、英国、米国、フランス、その他の国々では、関連する外科的適応症について詳細かつ明確な臨床診療ガイドラインを設けていることがわかりました。統一された推奨事項は、アデノイドと扁桃腺の過剰な肥大が小児の中等度から重度の閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）を引き起こす場合、外科的切除が治療の第一選択であるというものである。

前述の「Journal of Clinical otolaryngology-Head and Neck Surgery」の記事は、OSA を早期に検出して介入できない場合、神経認知障害、学習障害、成長と発達の遅れ、顎顔面の異常などの一連の重篤な合併症を引き起こすと考えています。発達、内分泌代謝障害、肺高血圧、さらには成人期の心血管イベントのリスク増加。

ただし、OSA の重症度をどのように判断するかについては、臨床現場で議論の余地があります。

2019年、米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会は小児扁桃摘出術の診療ガイドラインを更新し、外科的切除の適応と適切性を確認し、不必要な手術を減らすために、手術前に睡眠ポリグラフィー（PSG）を改善する必要があると明確に提案した。ガイドラインではまた、喉の感染症を繰り返す場合には、できるだけ早く手術するのではなく「注意深く待つ」ことが強く推奨されるとも述べている。

「小児における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断と治療に関する中国のガイドライン（2020年）」でも、PSGの状態が強調され強調されており、OSAの重症度をランク付けするために扁桃腺の大きさなどの指標を使用することは推奨されないと述べられています。しかし、我が国の一部の小児病院が発行した関連する一般科学論文では、扁桃腺の肥大度がIII°以上に達し、咽頭腔が著しく狭くなり、いびきや口呼吸を引き起こす場合には、外科的切除が推奨されています。

「中国では、経済的コストなどの理由から、PSGは手術前に広く使用されていません。臨床医は主に喉頭鏡検査や頭頸部の前後および側面のX線写真の結果を診断の基礎として使用し、形状に基づいて手術を行うかどうかを判断します」扁桃腺またはアデノイドの「これは、2019 年米国版小児扁桃腺摘出ガイドラインに関するいくつかの文献の解釈です。

死亡した女児の母親によると、医師はアデノイドフィルムなどの検査により、扁桃腺とアデノイドが肥大していると考え、一緒に切除するよう勧めたという。

扁桃摘出術やアデノイド切除術後の出血は珍しいことではありません

なぜ扁桃腺の切除が大量出血を引き起こすのかという問題も、上記の事件の後、広く世間の注目を集めるようになった。

大量の文献によると、扁桃摘出後の出血は手術によく見られる合併症の 1 つであり、術後合併症全体の 1/3 を占めています。理論的には、年齢が高くなるほど切除後の出血率が高くなります。いくつかの研究では、6歳以上の年齢が小児の術後出血の危険因子であることが示されています。さらに、成人の術後出血率は8.6%～14.5%で、12歳未満の2.1%～5%よりもはるかに高くなります。発生率は女性よりも男性の方が高い傾向があります。

ワン・ユー氏は「医学界」に対し、扁桃腺がある領域には血液供給が豊富で、複数の動脈から血液が供給されているためだと語った。同時に、扁桃摘出後の傷は縫合できないため、修復には身体自身の瘢痕組織に依存します。手術後の食事や激しい運動、血圧の上昇などにより傷口に「二次損傷」が起こり、出血が起こることがあります。

「扁桃摘出術後の出血に対する危険因子と予防策の進歩」では、手術の適応や技術も術後の出血率に影響すると述べています。感染症を再発した小児は、OSA で扁桃摘出を受けた小児よりも出血する可能性が高くなります。これは、再発性の感染症、炎症性刺激、瘢痕化によって外科的外傷が悪化する可能性があるためである可能性があります。

Wang Yu氏は、一般に中咽頭悪性腫瘍の手術後はより深刻な出血が一般的であると述べ、現時点での扁桃摘出手術の範囲は広く、場合によってはより大きな血管が関与していると述べた。手術後1週間で突然大量出血を起こしたケースも報告されています。対応策は主に気管切開を行って気管を露出させることです。このようにして、患者が出血した場合でも換気を維持することができ、患者が血液の詰まりによって窒息することはありません。

「扁桃炎や扁桃腺肥大などの場合、通常、手術中に重度の出血は起こりません。たとえ出血があったとしても、電気手術や超音波メスを使用して止血することができ、一部の抗凝固薬を使用することもできます。」とWang Yu氏は説明しました。関連する止血 この方法は非常に成熟しています。手術後、医療スタッフは、一定期間の絶食の必要性など、回復に関する詳細な指示を患者に提供します。

2013年、オーストリア耳鼻咽喉科・頭頸部外科・小児科学会は、出血のリスクを軽減することを目的として、代替策として扁桃腺の部分切除術を提案する多施設共同研究を発表した。同協会は、出血の悪化を避けるため、術後の出血が生じたすべての患者は経過観察のために入院することが推奨されると述べた。

「たとえすべてが医療基準に従って行われたとしても、医師が事前に回避するのが難しい状況がまれに存在することに留意すべきである。例えば、患者は手術前に注意深く検査されている」とWang Yu氏は指摘した。凝固機能などのすべての指標は正常であり、他に異常はありません。基礎疾患ではありますが、患者は生まれつき血管脆弱性を持っている可能性があり、どのような手術を行っても、重度の出血が発生する傾向があります。現時点では、この種のリスクを測定するための定量化可能な指標はありません。

小児の扁桃摘出術後の出血による死亡は非常にまれです。 2022年6月、JAMAは米国5州の研究結果を発表し、扁桃摘出術を受けた小児の術後死亡率は手術10万件あたり7人であったことが判明した。複雑な慢性疾患を患う小児の手術後の死亡率はより高く、手術10万件あたり117人でした。さらなる分析により、非常に少数の死亡が術後の出血に関連していることが示されました。

肺出血はなぜ起こるのでしょうか?

死亡した子供の診断書には肺出血の診断が含まれており、一部のネチズンは低侵襲扁桃腺手術がなぜ肺出血を引き起こすのか疑問を呈した。

「医学界」による調査では、扁桃摘出術後の肺出血は極めてまれであることが判明しており、2012年に同様の症例を報告したのは韓国の医師だけで、25歳の男性がOSAの治療のために扁桃腺摘出術を受けた。重大な術中出血は観察されなかった。しかし、気管内チューブを取り外した後、患者は激しい咳と喀血を発症しました。積極的な抗凝固療法と抗生物質治療の後、患者は 1 週間後に回復しました。

患者を治療した韓国の医師らは報告書の中で、肺出血の原因は説明できないと認めた。研究者らは、これは患者が肥満、睡眠時無呼吸症候群、いびきをかいているため、肺胞壁が損傷している可能性があるのではないかと推測している。手術には全身麻酔が必要で、麻酔ガスが肺胞に圧力をかけて圧外傷を引き起こし、びまん性肺胞出血を引き起こします。

これは関係病院の説明と同様である。 「病院はびまん性肺胞出血だと発表した。肥満と長年のいびきにより肺胞壁が薄くなり、突然の出血を引き起こした」と母親はメディアに語った。

王宇は別の可能性を提案した。少年は重度の上気道出血を患い、完全に咳をすることができなかった。この場合、血液の一部は気管に吸い込まれ、次に肺、肺胞に吸い込まれます。しかし同氏は、この場合の診断は「肺出血」ではないとも述べた。

王裕氏は、今なすべきことは、医学的身元確認を行い、その手順に従って解剖を行うことだと考えている。軽微な手術で死者が出たからといって医療事故とみなすべきとは言えません。

同氏は、手術の失敗と医療行為自体との相関関係や医師の責任の範囲など、医療プロセス自体には不確実な点が多く、すべてその後の医学的評価によって判断する必要があると述べた。最終結果が出るまで結論を出すことはできません。

現在、子供の両親は解剖を行うために黒竜江省病院の法医学識別センターを選択した。識別センターが結果を得るまでに 60 営業日かかります。ハルビン市道里区の衛生委員会は調査手続きを開始した。

参考文献：

1.Stephanie Sarny、他「オーストリアの出来事から何を学ぶことができるか？」ORL. doi.org/10.1159/000342319

2.Orlando Guntinas-Lichius 他「小児および成人の再発性急性扁桃炎に対する扁桃摘出術と扁桃切開術の比較 (TOTO): ランダム化非劣性試験の研究プロトコル」。試験。DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin、Zhang Jie、レビュー: 小児耳鼻咽喉科頭頸部外科ジャーナル、DOI: 10.3760/cma.j.issn.10.103。

4. Ni Xin、「中国における閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断と治療のガイドライン (2020)」の解釈。中国医療情報ヘラルド: 10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2021.11.130。

5. Zhou Yuhao ら、米国耳鼻咽喉科頭頸部外科学会の 2019 年小児扁桃摘出術ガイドラインの解釈、武漢大学ジャーナル (医学版)。

6. Hu Xiandou ら、扁桃摘出術後の出血の危険因子と予防策の進歩、耳鼻咽喉科 DOI: 10.19617/j.issn1001-1307。

7.Jin Pyeong Kim、他「扁桃摘出術後のびまん性肺胞出血の1例 -症例報告」Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165