новости

한어Русский языкEnglishFrançaisIndonesianSanskrit日本語DeutschPortuguêsΕλληνικάespañolItalianoSuomalainenLatina

Существует много неопределенностей в самом медицинском процессе. Существует ли корреляция между неудачей операции и самой медицинской операцией, а также степень ответственности врача - все это требует последующей медицинской оценки. Никакие выводы не могут быть сделаны до тех пор, пока не будут получены окончательные результаты.

Написано | Ян Сяолиу, Лин Цзюнь

Сегодня горячей темой поисков стала новость о том, что «10-летняя девочка умерла после малоинвазивной операции на миндалинах».

По сообщениям, таким как «Новости Красной Звезды», мать опубликовала видео, в котором говорится, что в полдень 6 августа ее 10-летняя дочь перенесла в больнице минимально инвазивную миндалину и аденоидэктомию. Около 17:00 родителей вызвали в операционную, чтобы «в последний раз взглянуть на своего ребенка».

Доктор @蓝berry, хирург, сертифицированный Weibo как один из «Десяти самых влиятельных специалистов в области здравоохранения и медицины в 2019–2021 годах», опубликовал статью, в которой указывается, что операция на миндалинах на самом деле очень рискованна. Он утверждает, что провел две юридические экспертизы детей, умерших после операции на миндалинах, обе из которых были связаны с послеоперационным кровотечением.

«Медицинское сообщество» проверило и установило, что о подобных трагедиях сообщалось и за рубежом. В 2006 и 2007 годах в Австрии зарегистрировано пять случаев смерти детей до 6 лет от сильного кровотечения после тонзиллэктомии. В июне этого года детская больница в Канаде сообщила о двух подобных случаях смерти. Впоследствии больница из соображений предосторожности приостановила плановые операции по удалению миндалин и аденоидов для пациентов в возрасте до 18 лет.

«Любая операция является травматичным лечением. Интраоперационное кровотечение, как правило, связано с анатомией человеческого тела, в том числе с наличием кровеносных сосудов и важных органов вокруг места операции. Хотя осложнения являются лишь вопросом вероятности, объективный риск всегда есть. существует», — рассказал «Medical Circle» Ван Юй, главный врач и профессор хирургии головы и шеи онкологической больницы университета Фудань.

Нужно ли удалять миндалины, если вы храпите во время сна?

«Ред Стар Ньюс» приводит слова матери ребенка, что девочка иногда храпела во сне. Заподозрив, что у нее опухли миндалины, она отвезла ее в больницу на обследование и тонзиллэктомию.

Учитывая широкое освещение в средствах массовой информации, одна из наиболее обсуждаемых деталей заключается в следующем: считается ли минимально инвазивное удаление миндалин и аденоидов «малой операцией»? Нужно ли мне его резать, если я храплю во время сна?

В 2021 году «Журнал клинической отоларингологии-хирургии головы и шеи» опубликовал «Руководство по клинической практике» моей страны, в котором говорится, что низкотемпературная плазменная радиочастотная абляция является основным минимально инвазивным методом удаления миндалин и аденоидов у детей. Эта технология используется в моей стране уже более 10 лет. Ее преимуществами являются точная резекция и низкая кровоточивость.

«Это одна из самых распространенных операций в отделении отоларингологии». Отделение отоларингологии-хирургии головы и шеи больницы при Университете Янчжоу однажды написало статью. Сообщения СМИ в июле этого года показали, что в некоторых больницах ежегодно проводится до 300 операций по удалению миндалин у детей, а летние каникулы обычно являются пиковым сезоном для операций. В США ежегодно проводится около 300 000 амбулаторных операций детям в возрасте 15 лет и младше.

Такие детали, как продолжительность операции, также могут указывать на то, что операция менее сложна. Согласно статье в журнале «Здоровый Чэнду» за 2023 год, простая процедура абляции аденоидов длится около 10 минут. Если включена тонзиллэктомия, это займет около 30 минут.

Поиск «Medical Circle» показал, что в моей стране, Великобритании, США, Франции и других странах существуют подробные и четкие рекомендации по клинической практике для соответствующих хирургических показаний. Единая рекомендация заключается в том, что, когда чрезмерная гипертрофия аденоидов и миндалин приводит к синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС) средней и тяжелой степени у детей, хирургическая резекция является лечением первого выбора.

В вышеупомянутой статье «Журнал клинической отоларингологии-Хирургия головы и шеи» утверждается, что если ОАС не может быть обнаружено и вмешалось на ранней стадии, это приведет к ряду серьезных осложнений, таких как нейрокогнитивные нарушения, неспособность к обучению, задержка роста и развития, аномалии челюстно-лицевой области. развития и эндокринного обмена, легочной гипертензии и даже повышенного риска сердечно-сосудистых событий во взрослом возрасте.

Однако вопрос о том, как оценить тяжесть СОАС, в клинической практике остается спорным.

В 2019 году Американское общество отоларингологии-хирургии головы и шеи обновило свои рекомендации по клинической практике тонзиллэктомии у детей, четко предложив улучшить полисомнографию (ПСГ) перед операцией, чтобы подтвердить показания и целесообразность хирургической резекции и уменьшить количество ненужных операций. В рекомендациях также говорится, что при рецидивирующих инфекциях горла настоятельно рекомендуется «бдительное ожидание», а не хирургическое вмешательство как можно скорее.

«Китайские рекомендации по диагностике и лечению обструктивного апноэ во сне у детей (2020 г.)» также подчеркивают и подчеркивают статус ПСГ и утверждают, что не рекомендуется использовать такие показатели, как размер миндалин, для оценки тяжести СОАС. Однако в соответствующих научно-популярных статьях, опубликованных некоторыми детскими больницами моей страны, если степень гипертрофии миндалин достигает III° и выше, вызывая значительное сужение полости глотки, вызывая храп и дыхание через рот, рекомендуется хирургическое удаление.

«В Китае ПСГ не широко используется перед операцией из-за таких факторов, как экономическая стоимость. Клиницисты в основном используют результаты ларингоскопии или переднезадних и боковых рентгенограмм головы и шеи в качестве основы для диагностики и решают, следует ли выполнять операцию, основываясь на форме миндалин или аденоидов «Это интерпретация некоторой литературы относительно американской версии рекомендаций по тонзиллэктомии для детей 2019 года.

Мать погибшей девочки рассказала, что врач посчитал, что у ребенка с помощью аденоидов и других анализов увеличились миндалины и аденоиды, и рекомендовал удалить их вместе.

Кровотечение после тонзиллэктомии и аденоидэктомии не является редкостью.

Почему удаление миндалин может привести к массивному кровотечению – еще один вопрос, привлекший широкое внимание общественности после упомянутого выше случая.

В большом объеме литературы показано, что кровотечение после тонзиллэктомии является одним из частых осложнений хирургического вмешательства, составляя 1/3 всех послеоперационных осложнений. Теоретически, чем вы старше, тем выше частота кровотечений после резекции. Некоторые исследования показали, что возраст >6 лет является фактором риска послеоперационного кровотечения у детей. Кроме того, частота послеоперационных кровотечений у взрослых составляет 8,6-14,5%, что значительно выше, чем 2,1-5% у детей до 12 лет. Заболеваемость, как правило, выше у мужчин, чем у женщин.

Ван Юй сообщил «медицинскому сообществу», что это происходит потому, что область, где расположены миндалины, имеет богатое кровоснабжение и снабжается несколькими артериями. В то же время, поскольку рану после тонзиллэктомии невозможно зашить, для ее восстановления используется собственная рубцовая ткань организма. После операции прием пищи, напряженные физические упражнения или повышенное кровяное давление могут вызвать «вторичное повреждение» раны и вызвать кровотечение.

В «Достижениях в области факторов риска и мер профилактики кровотечений после тонзиллэктомии» говорится, что хирургические показания и методы также влияют на частоту послеоперационных кровотечений. Дети с рецидивирующими инфекциями более склонны к кровотечениям, чем дети, перенесшие тонзиллэктомию по поводу СОАС. Это может быть связано с тем, что рецидивирующие инфекции, воспалительное раздражение и рубцевание могут усугубить хирургическую травму.

Ван Юй сказал, что после операции по поводу злокачественной опухоли ротоглотки обычно наблюдаются более серьезные кровотечения. В настоящее время объем операции тонзиллэктомии велик, и иногда вовлекаются более крупные кровеносные сосуды. Сообщалось также о случаях внезапного массивного кровотечения через неделю после операции. Соответствующая мера заключается в основном в выполнении трахеотомии и обнажении трахеи. Таким образом, даже если у пациента произойдет кровотечение, вентиляцию все равно можно будет поддерживать, и пациент не задохнется из-за закупорки крови.

«При тонзиллите, гипертрофии миндалин и т. д. во время операции обычно не возникает сильного кровотечения. Даже если оно все же возникает, для остановки кровотечения можно использовать электрохирургию, ультразвуковой скальпель, а также использовать некоторые антикоагулянты». родственный гемостаз. Метод очень зрелый. После операции медицинский персонал предоставит пациенту подробные инструкции по восстановлению, включая необходимость голодания в течение определенного периода времени.

В 2013 году Австрийское общество отоларингологии, хирургии головы и шеи и педиатрии опубликовало многоцентровое исследование, предлагающее частичную тонзиллэктомию в качестве альтернативы, направленной на снижение риска кровотечения. Ассоциация заявила, что всем пациентам, у которых возникло послеоперационное кровотечение, рекомендуется госпитализироваться для наблюдения, чтобы избежать ухудшения кровотечения.

«Следует отметить, что даже если все выполняется в соответствии с медицинскими стандартами, все же остаются редкие ситуации, которых врачам трудно избежать заранее», - отметил Ван Юй, например, перед операцией пациенты тщательно обследуются, и все показатели, такие как функция свертывания крови, в норме, других нет. Это основное заболевание, но пациент может родиться с высокой ломкостью кровеносных сосудов. Независимо от того, какая операция была проведена, склонны к возникновению тяжелых кровотечений. В настоящее время не существует количественных показателей для измерения этого типа риска.

Смерть от кровотечения после тонзиллэктомии у детей встречается крайне редко. В июне 2022 года JAMA опубликовало исследование из 5 штатов США и установило, что среди детей, перенесших тонзиллэктомию, послеоперационная смертность составила 7 случаев на 100 000 операций. У детей со сложными хроническими заболеваниями уровень смертности после операции был выше — 117 на 100 000 операций. Дальнейший анализ показал, что очень небольшое количество смертей было связано с послеоперационным кровотечением.

Почему возникает легочное кровотечение?

В диагностическом свидетельстве умершего ребенка был указан диагноз легочного кровотечения. Некоторые пользователи сети задавались вопросом, почему минимально инвазивная операция на миндалинах могла вызвать легочное кровотечение.

Обзор «медицинского сообщества» показал, что легочное кровотечение после тонзиллэктомии встречается крайне редко. Только корейские врачи сообщили о подобном случае в 2012 году: 25-летний мужчина перенес тонзиллэктомию для лечения СОАС. Значительного интраоперационного кровотечения не наблюдалось. Однако после удаления эндотрахеальной трубки у пациента появился сильный кашель и кровохарканье. После агрессивной антикоагулянтной терапии и лечения антибиотиками пациент выздоровел через 1 неделю.

Корейские врачи, лечившие пациента, в своем отчете признались, что не смогли объяснить причину легочного кровотечения. Они предполагают, что это может быть связано с ожирением пациента, апноэ во сне и храпом, что может привести к повреждению стенок альвеол. Операция требует общей анестезии, а анестезирующий газ будет оказывать давление на альвеолы, вызывая баротравму и тем самым вызывая диффузное альвеолярное кровоизлияние.

Это похоже на объяснение, данное больницей. «В больнице сказали, что это диффузное альвеолярное кровотечение. Альвеолярные стенки были тонкими из-за ожирения и многолетнего храпа, что вызвало внезапное кровотечение», - рассказала СМИ мать ребенка.

Ван Юй предложил другую возможность. У ребенка было сильное кровотечение из верхних дыхательных путей, и он не мог полностью кашлять. При этом часть крови засасывается в трахею, затем в легкие и в альвеолы. Но он также сказал, что диагноз в этом случае не будет «легочное кровотечение».

Ван Юй считает, что сейчас необходимо провести медицинскую идентификацию и провести вскрытие согласно порядку. Нельзя сказать, что только потому, что это небольшая операция и есть смертельные случаи, ее следует считать несчастным случаем.

Он сказал, что существует много неопределенностей в самом медицинском процессе. Существует ли корреляция между неудачей операции и самой медицинской операцией, а также степенью ответственности врача, все это нужно судить по последующей медицинской экспертизе. Никакие выводы не могут быть сделаны до тех пор, пока не будут получены окончательные результаты.

В настоящее время родители ребенка выбрали Центр судебно-медицинской идентификации провинциальной больницы Хэйлунцзян для проведения вскрытия. Идентификационному центру требуется 60 рабочих дней для выдачи результатов. Комиссия по здравоохранению района Даоли города Харбина начала расследование.

Ссылки：

1.Стефани Сарни и др. Какие уроки можно извлечь из австрийских событий?. ORL. doi.org/10.1159/000342319

2. Орландо Гунтинас-Лихиус и др. Тонзиллэктомия против тонзиллотомии при рецидивирующем остром тонзиллите у детей и взрослых (TOTO): протокол исследования для рандомизированного исследования не меньшей эффективности. Исследования. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Мэй Линь, Чжан Цзе. Обзор: Аденотонзиллярные заболевания у детей. Китайский журнал отоларингологии-хирургии головы и шеи. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2021.10.103.

4. Ни Синь. Интерпретация «Руководства по диагностике и лечению обструктивного апноэ во сне у детей в Китае (2020 г.)». Китайский медицинский информационный вестник. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2021.11.130.

5. Чжоу Юхао и др. Интерпретация рекомендаций Американского общества отоларингологии-хирургии головы и шеи 2019 года (Медицинское издание: 10.14188/j.1671-8852.2020.0771).

6. Ху Сяньдоу и др. Прогресс в изучении факторов риска и мер профилактики кровотечений после тонзиллэктомии. Рефераты по китайской медицине. Отоларингология.

7. Джин Пён Ким и др. Случай диффузного альвеолярного кровотечения после тонзиллэктомии - отчет о клиническом случае. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165