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Es gibt viele Unsicherheiten im medizinischen Prozess selbst. Ob es einen Zusammenhang zwischen dem Scheitern der Operation und der medizinischen Operation selbst gibt und wie groß die Verantwortung des Arztes ist, muss eine spätere ärztliche Beurteilung vornehmen. Bevor die endgültigen Ergebnisse vorliegen, kann keine Schlussfolgerung gezogen werden.

Geschrieben | Yan Xiaoliu, Ling Jun

Heute wurde die Nachricht, dass „10-jähriges Mädchen nach minimalinvasiver Mandeloperation starb“, zu einem heißen Suchthema.

Berichten wie „Red Star News“ zufolge veröffentlichte eine Mutter ein Video, in dem es hieß, dass sich ihre 10-jährige Tochter am Mittag des 6. August im Krankenhaus einer minimalinvasiven Mandel- und Adenoidektomie unterzogen habe. Gegen 17:00 Uhr wurden die Eltern in den Operationssaal gerufen, um „einen letzten Blick auf ihr Kind zu werfen“.

Dr. @蓝berry, ein von Weibo als einer der „Top Ten einflussreichster Gesundheits- und Medizin-Vs im Jahr 2019–2021“ zertifizierter Chirurg, veröffentlichte einen Artikel, in dem er darauf hinwies, dass Mandeloperationen tatsächlich sehr riskant sind. Er gibt an, zwei rechtliche Gutachten über Kinder erstellt zu haben, die nach einer Mandeloperation starben, die beide mit postoperativen Blutungen in Zusammenhang standen.

Die „Medizingemeinschaft“ prüfte und stellte fest, dass solche Tragödien auch im Ausland gemeldet wurden. In den Jahren 2006 und 2007 wurden in Österreich fünf Todesfälle bei Kindern unter 6 Jahren durch schwere Blutungen nach einer Tonsillektomie gemeldet. Im Juni dieses Jahres meldete ein Kinderkrankenhaus in Kanada zwei ähnliche Todesfälle. Anschließend setzte das Krankenhaus aus Vorsichtsgründen elektive Mandel- und Adenoidektomie-Operationen bei Patienten unter 18 Jahren aus.

„Jede Operation ist eine traumatische Behandlung. Intraoperative Blutungen hängen im Allgemeinen mit der Anatomie des menschlichen Körpers zusammen, einschließlich der Frage, ob sich um die Operationsstelle herum Blutgefäße und wichtige Organe befinden. Obwohl Komplikationen nur eine Frage der Wahrscheinlichkeit sind, besteht das objektive Risiko immer darin.“ existiert“, sagte Wang Yu, Chefarzt und Professor für Kopf- und Halschirurgie am Fudan University Cancer Hospital, gegenüber „Medical Circle“.

Müssen die Mandeln entfernt werden, wenn Sie im Schlaf schnarchen?

„Red Star News“ zitierte die Mutter des Kindes mit den Worten, dass das betroffene Mädchen manchmal im Schlaf schnarchte. Sie vermutete, dass ihre Mandeln geschwollen seien, und brachte sie zur Untersuchung und einer Mandelentfernung ins Krankenhaus.

Angesichts der breiten Berichterstattung in den Medien ist eines der am meisten diskutierten Details: Zählt die minimalinvasive Mandel- und Adenoidentfernung als „kleiner chirurgischer Eingriff“? Muss ich es schneiden, wenn ich im Schlaf schnarche?

Im Jahr 2021 veröffentlichte das „Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery“ die „Richtlinien für die klinische Praxis“ meines Landes, in denen es heißt, dass die Niedertemperatur-Plasma-Hochfrequenzablation die gängige minimalinvasive Methode zur Entfernung von Mandeln und Adenoiden bei Kindern ist. Diese Technologie wird in meinem Land seit mehr als 10 Jahren eingesetzt. Ihre Vorteile sind präzise Resektion und geringe Blutung.

„Dies ist eine der häufigsten Operationen in der Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde.“ Die Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie des angegliederten Krankenhauses der Universität Yangzhou hat einmal einen Artikel geschrieben. Medienberichte vom Juli dieses Jahres zeigten, dass einige Krankenhäuser jährlich bis zu 300 Tonsillektomien bei Kindern durchführen und die Sommerferien normalerweise die Hauptsaison für Operationen sind. In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 300.000 ambulante Operationen an Kindern im Alter von 15 Jahren oder jünger durchgeführt.

Auch Details wie die Dauer der Operation können darauf hinweisen, dass die Operation weniger schwierig ist. Laut einem Artikel aus dem Jahr 2023 in „Healthy Chengdu“ dauert die einfache Adenoidablation etwa 10 Minuten. Wenn eine Tonsillektomie eingeschlossen ist, dauert die Operation etwa 30 Minuten.

Eine Suche im „Medical Circle“ ergab, dass mein Land, das Vereinigte Königreich, die Vereinigten Staaten, Frankreich und andere Länder detaillierte und klare Richtlinien für die klinische Praxis für relevante chirurgische Indikationen haben. Die einheitliche Empfehlung lautet: Wenn eine übermäßige Hypertrophie der Adenoide und Mandeln bei Kindern zu einem mittelschweren bis schweren obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSA) führt, ist eine chirurgische Resektion die Behandlung der ersten Wahl.

Der oben erwähnte Artikel im „Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery“ geht davon aus, dass OSA, wenn sie nicht frühzeitig erkannt und behandelt werden kann, zu einer Reihe schwerwiegender Komplikationen wie neurokognitiven Beeinträchtigungen, Lernschwierigkeiten, verzögertem Wachstum und Entwicklung sowie abnormalen Kiefer- und Gesichtsbereichen führen wird Störungen der Entwicklung und des endokrinen Stoffwechsels, pulmonale Hypertonie und sogar ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Erwachsenenalter.

Allerdings ist die Beurteilung des Schweregrads der OSA in der klinischen Praxis umstritten.

Im Jahr 2019 aktualisierte die American Society of Otolaryngology-Head and Neck Surgery ihre klinischen Praxisrichtlinien für die Tonsillektomie bei Kindern und schlug eindeutig vor, dass die Polysomnographie (PSG) vor der Operation verbessert werden sollte, um die Indikationen und die Angemessenheit einer chirurgischen Resektion zu bestätigen und unnötige Operationen zu reduzieren. In den Leitlinien heißt es außerdem, dass bei wiederkehrenden Halsentzündungen „wachsames Abwarten“ dringend empfohlen wird und nicht so schnell wie möglich eine Operation.

Auch die „Chinesischen Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe bei Kindern (2020)“ betonen und heben den Status von PSG hervor und geben an, dass es nicht empfohlen wird, Indikatoren wie die Tonsillengröße zur Einstufung des Schweregrads von OSA zu verwenden. In relevanten populärwissenschaftlichen Artikeln, die von einigen Kinderkrankenhäusern in meinem Land veröffentlicht wurden, wird jedoch eine chirurgische Entfernung empfohlen, wenn der Grad der Mandelhypertrophie III° oder mehr erreicht, was zu einer erheblichen Verengung der Rachenhöhle, Schnarchen und Mundatmung führt.

„In China wird PSG aufgrund von Faktoren wie den wirtschaftlichen Kosten nicht häufig vor einer Operation eingesetzt. Ärzte nutzen meist die Ergebnisse einer Laryngoskopie oder anteroposteriorer und seitlicher Kopf-Hals-Röntgenaufnahmen als Grundlage für die Diagnose und beurteilen anhand der Form, ob eine Operation durchgeführt werden soll.“ „Dies ist die Interpretation einiger Fachliteratur bezüglich der amerikanischen Version der Tonsillektomie-Richtlinien für Kinder.

Die Mutter des toten Mädchens sagte, dass der Arzt durch Adenoidfilme und andere Tests davon ausgegangen sei, dass das Kind vergrößerte Mandeln und Rachenmandeln habe, und empfahl, diese gemeinsam zu entfernen.

Blutungen nach Tonsillektomie und Adenoidektomie sind keine Seltenheit

Warum eine Mandelentfernung zu massiven Blutungen führen kann, ist eine weitere Frage, die nach dem oben genannten Vorfall große öffentliche Aufmerksamkeit erregt hat.

Aus einer Vielzahl von Fachliteratur geht hervor, dass Blutungen nach einer Tonsillektomie eine der häufigsten Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen sind und 1/3 aller postoperativen Komplikationen ausmachen. Theoretisch gilt: Je älter man ist, desto höher ist die Blutungsrate nach der Resektion. Einige Studien haben gezeigt, dass ein Alter > 6 Jahre ein Risikofaktor für postoperative Blutungen bei Kindern ist. Darüber hinaus beträgt die postoperative Blutungsrate bei Erwachsenen 8,6–14,5 %, was deutlich höher ist als die 2,1–5 % bei Personen unter 12 Jahren. Die Inzidenz ist bei Männern tendenziell höher als bei Frauen.

Wang Yu erklärte gegenüber der „Medizingemeinschaft“, dass dies daran liege, dass der Bereich, in dem sich die Mandeln befinden, über eine reichhaltige Blutversorgung verfüge und von mehreren Arterien versorgt werde. Da die Wunde nach einer Tonsillektomie nicht genäht werden kann, ist die Reparatur auf körpereigenes Narbengewebe angewiesen. Nach der Operation können Essen, anstrengende körperliche Betätigung oder erhöhter Blutdruck des Patienten zu „Sekundärschäden“ an der Wunde und zu Blutungen führen.

„Advances in Risk Factors and Preventive Measures for Bleeding after Tonsillectomy“ besagt, dass chirurgische Indikationen und Techniken auch die postoperative Blutungsrate beeinflussen. Kinder mit wiederkehrenden Infektionen bluten häufiger als Kinder, denen wegen OSA eine Tonsillektomie durchgeführt wurde. Dies kann daran liegen, dass wiederkehrende Infektionen, entzündliche Reizungen und Narbenbildung das chirurgische Trauma verschlimmern können.

Wang Yu sagte, dass nach einer oropharyngealen Tumoroperation im Allgemeinen schwerwiegendere Blutungen auftreten. Derzeit ist der Umfang der Tonsillektomie-Operation groß und manchmal sind größere Blutgefäße betroffen. Es wurden auch Fälle plötzlicher, massiver Blutungen eine Woche nach der Operation gemeldet. Die entsprechende Maßnahme besteht hauptsächlich darin, eine Tracheotomie durchzuführen und die Luftröhre freizulegen. Auf diese Weise kann die Beatmung auch dann aufrechterhalten werden, wenn der Patient blutet, und der Patient erstickt nicht aufgrund einer Blutblockade.

„Bei Mandelentzündung, Mandelhypertrophie usw. treten während der Operation im Allgemeinen keine starken Blutungen auf. Selbst wenn sie auftreten, können Elektrochirurgie, Ultraschallskalpell und einige gerinnungshemmende Medikamente eingesetzt werden, um die Blutung zu stoppen.“ verwandte Blutstillung Die Methode ist sehr ausgereift. Nach der Operation gibt das medizinische Personal dem Patienten detaillierte Anweisungen zur Genesung, einschließlich der Notwendigkeit, eine Zeit lang zu fasten.

Im Jahr 2013 veröffentlichte die Österreichische Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie und Pädiatrie eine multizentrische Studie, in der eine partielle Tonsillektomie als Alternative vorgeschlagen wurde, um das Blutungsrisiko zu reduzieren. Der Verband gab an, dass empfohlen wird, alle Patienten, bei denen eine postoperative Blutung auftritt, zur Beobachtung ins Krankenhaus einzuweisen, um eine Verschlechterung der Blutung zu vermeiden.

„Es ist zu beachten, dass es, auch wenn alles nach medizinischen Standards durchgeführt wird, immer noch seltene Situationen gibt, die für Ärzte im Vorfeld nur schwer zu vermeiden sind, und wies darauf hin, dass Patienten beispielsweise vor einer Operation sorgfältig untersucht wurden.“ Alle Indikatoren wie die Gerinnungsfunktion sind normal und es gibt keine anderen. Es handelt sich um eine Grunderkrankung, aber der Patient kann mit einer hohen Brüchigkeit der Blutgefäße geboren werden. Unabhängig davon, welche Operation durchgeführt wird, kann es zu schweren Blutungen kommen. Derzeit gibt es keine quantifizierbaren Indikatoren zur Messung dieser Art von Risiko.

Der Tod durch Blutungen nach einer Tonsillektomie bei Kindern ist äußerst selten. Im Juni 2022 veröffentlichte JAMA eine Studie aus 5 US-Bundesstaaten und stellte fest, dass bei Kindern, die sich einer Tonsillektomie unterzogen, die postoperative Sterblichkeitsrate 7 Fälle pro 100.000 Operationen betrug. Kinder mit komplexen chronischen Erkrankungen hatten eine höhere Sterblichkeitsrate nach Operationen, nämlich 117 pro 100.000 Operationen. Weitere Analysen ergaben, dass eine sehr kleine Anzahl von Todesfällen mit postoperativen Blutungen in Zusammenhang stand.

Warum kommt es zu einer Lungenblutung?

Die Diagnosebescheinigung des verstorbenen Kindes enthielt die Diagnose einer Lungenblutung. Einige Internetnutzer stellten die Frage, warum eine minimalinvasive Mandeloperation eine Lungenblutung verursachen könnte.

Eine Überprüfung durch die „medizinische Gemeinschaft“ ergab, dass Lungenblutungen nach einer Tonsillektomie äußerst selten sind. Nur koreanische Ärzte berichteten 2012 über einen ähnlichen Fall: Ein 25-jähriger Mann unterzog sich einer Tonsillektomie zur Behandlung von OSA. Es wurden keine signifikanten intraoperativen Blutungen beobachtet. Nach der Entfernung des Endotrachealtubus entwickelte der Patient jedoch starken Husten und Hämoptyse. Nach einer aggressiven Antikoagulations- und Antibiotikabehandlung erholte sich der Patient nach einer Woche.

Die koreanischen Ärzte, die den Patienten behandelten, gaben in ihrem Bericht zu, dass sie die Ursache der Lungenblutung nicht erklären konnten. Sie spekulieren, dass dies daran liegen könnte, dass der Patient fettleibig ist, an Schlafapnoe leidet und schnarcht, wodurch die Alveolarwände beschädigt werden können. Die Operation erfordert eine Vollnarkose, und das Anästhesiegas übt Druck auf die Alveolen aus, was zu einem Barotrauma und damit zu einer diffusen Alveolarblutung führt.

Dies ähnelt der Erklärung des beteiligten Krankenhauses. „Das Krankenhaus sagte, es handele sich um eine diffuse Alveolarblutung. Die Alveolarwände waren aufgrund von Fettleibigkeit und jahrelangem Schnarchen dünn, was zu plötzlichen Blutungen führte“, sagte die Mutter des Kindes den Medien.

Wang Yu schlug eine andere Möglichkeit vor. Das Kind erlitt schwere Blutungen in den oberen Atemwegen und konnte nicht vollständig husten. Dabei wird ein Teil des Blutes in die Luftröhre, dann in die Lunge und in die Lungenbläschen gesaugt. Er sagte aber auch, dass die Diagnose in diesem Fall nicht „Lungenblutung“ lauten würde.

Wang Yu glaubt, dass jetzt eine medizinische Identifizierung und eine Autopsie entsprechend dem Verfahren durchgeführt werden müssen. Es kann nicht gesagt werden, dass es sich um einen medizinischen Unfall handelt, nur weil es sich um eine geringfügige Operation handelt und es Todesfälle gibt.

Er sagte, dass es im medizinischen Prozess selbst viele Unsicherheiten gebe, ob ein Zusammenhang zwischen dem Scheitern der Operation und der medizinischen Operation selbst und dem Ausmaß der Verantwortung des Arztes bestehe, müsse durch eine anschließende medizinische Beurteilung beurteilt werden. Bevor die endgültigen Ergebnisse vorliegen, kann keine Schlussfolgerung gezogen werden.

Derzeit haben die Eltern des Kindes das forensische Identifizierungszentrum des Provinzkrankenhauses Heilongjiang mit der Durchführung einer Autopsie beauftragt. Das Identifizierungszentrum benötigt 60 Arbeitstage, um Ergebnisse zu erstellen. Die Gesundheitskommission des Bezirks Daoli in der Stadt Harbin hat Untersuchungsverfahren eingeleitet.

Referenzen：

1. Stephanie Sarny et al. Welche Lehren können aus den österreichischen Ereignissen gezogen werden? ORL. doi.org/10.1159/000342319

2.Orlando Guntinas-Lichius, et al. Tonsillektomie versus Tonsillotomie bei rezidivierender akuter Mandelentzündung bei Kindern und Erwachsenen (TOTO): Studienprotokoll für eine randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie. Studien. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y

3. Mei Lin, Zhang Jie. Rezension: Adenotonsillare Erkrankungen bei Kindern

4. Ni Xin. Interpretation von „Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Obstructive Sleep Apnea in China (2020)“.

5. Zhou Yuhao, et al. Interpretation der pädiatrischen Tonsillektomie-Richtlinien der American Society of Otolaryngology – Head and Neck Surgery (Medical Edition).

6. Hu Xiandou, et al. Fortschritte bei Risikofaktoren und vorbeugenden Maßnahmen bei Blutungen nach Tonsillektomie. Chinese Medical Abstracts DOI: 10.19617/j.issn1001-1307.2024.03.113

7.Jin Pyeong Kim, et al. Ein Fall von diffuser Alveolarblutung nach Tonsillektomie – Ein Fallbericht. Korean J Anesthesiol. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165