2024-08-22
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수술의 실패와 수술 자체 사이에 상관관계가 있는지, 의사의 책임이 어느 정도인지는 의료 과정 자체에 불확실성이 많습니다. 최종 결과가 나오기 전에는 어떠한 결론도 내릴 수 없습니다.
작성 | 옌샤오류, 링준
오늘은 '최소침습 편도선 수술을 받은 10세 소녀가 사망했다'는 소식이 화제를 모았습니다.
'레드스타뉴스' 등 보도에 따르면 한 엄마는 8월 6일 정오, 10살 딸이 병원에서 최소침습 편도선과 아데노이드 절제술을 받았다는 영상을 올렸다. 오후 17시쯤 부모들은 "자기 아이를 마지막으로 살펴보기" 위해 수술실로 호출됐다.
Weibo에서 '2019~2021년 영향력 있는 건강 및 의료 상위 10대' 중 한 명으로 인증한 외과의사 @蓝berry 박사는 편도선 수술이 실제로 매우 위험하다는 점을 지적하는 기사를 발표했습니다. 그는 편도선 수술 후 사망한 어린이에 대해 두 가지 법적 감정을 수행했다고 주장하는데, 두 가지 모두 수술 후 출혈과 관련이 있습니다.
'의료계'가 확인한 결과 해외에서도 이런 참사가 보고되고 있는 것으로 나타났다. 2006년과 2007년에 오스트리아에서는 편도선 절제술 후 심한 출혈로 인해 6세 미만 어린이가 사망한 사례가 5건 보고되었습니다. 올해 6월 캐나다의 한 아동병원에서는 비슷한 사망 사례가 2건 보고된 바 있다. 이후 해당 병원은 18세 미만 환자에 대한 선택적인 편도선 수술과 아데노이드 절제술을 조심스럽게 중단했다.
"모든 수술은 외상 치료입니다. 수술 중 출혈은 일반적으로 수술 부위 주변에 혈관이나 중요한 장기가 있는지 등 인체의 해부학적 구조와 관련이 있습니다. 합병증은 확률의 문제일 뿐이지만 객관적인 위험은 항상 존재합니다. 존재합니다." 푸단대학교 암병원의 주치의이자 두경부외과 교수인 왕위(Wang Yu)는 "메디컬서클(Medical Circle)"에 말했습니다.
자면서 코를 골면 편도선을 제거해야 하나요?
'레드스타뉴스'는 아이 엄마의 말을 인용해 해당 소녀가 자다가 가끔 코를 골다가 편도선이 부어올랐다고 의심해 병원에 데려가 검사와 편도선 절제술을 받았다고 전했다.
광범위한 언론 보도에서 가장 많이 논의되는 세부 사항 중 하나는 최소 침습적 편도선 및 아데노이드 제거가 "경수술"로 간주됩니까?입니다. 자다가 코를 골면 잘라야 하나요?
2021년 "Journal of Clinical Otolaryngology - Head and Neck Surgery"에서는 저온 플라즈마 고주파 절제술이 소아 편도선과 아데노이드를 제거하는 주류 최소 침습 방법임을 명시한 우리나라의 "임상 진료 지침"을 발표했습니다. 이 기술은 우리나라에서 10년 이상 사용되어 왔으며, 정확한 절제와 낮은 출혈이 장점입니다.
"이것은 이비인후과에서 가장 흔한 수술 중 하나입니다." 양저우 대학 부속병원 이비인후과-두경부외과에서 한 기사를 쓴 적이 있습니다. 올해 7월 언론 보도에 따르면 일부 병원에서는 연간 최대 300건의 어린이 편도선 절제술 수술을 시행하고 있으며, 대개 여름방학이 수술 성수기인 것으로 나타났다. 미국에서는 매년 약 300,000건의 외래 관련 수술이 15세 이하 어린이에게 시행됩니다.
작업 기간과 같은 세부 사항도 작업이 덜 어렵다는 것을 나타낼 수 있습니다. "건강한 청두"의 2023년 기사에 따르면 간단한 아데노이드 절제술은 약 10분 정도 소요됩니다. 편도선 절제술을 포함한다면 약 30분 정도 소요됩니다.
"Medical Circle" 검색에 따르면 우리나라, 영국, 미국, 프랑스 및 기타 국가에서는 관련 수술 적응증에 대한 상세하고 명확한 임상 진료 지침이 있는 것으로 나타났습니다. 통합 권고사항은 아데노이드와 편도선의 과도한 비대가 소아에서 중등도에서 중증까지의 폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSA)으로 이어질 경우 수술적 절제가 1차 선택 치료법이라는 것입니다.
앞서 언급한 "Journal of Clinical Otolaryngology-Head and Neck Surgery" 기사에서는 OSA를 조기에 발견하고 개입하지 못하면 신경인지 장애, 학습 장애, 성장 및 발달 지연, 악안면 이상 등 일련의 심각한 합병증을 초래할 것이라고 믿고 있습니다. 발달, 내분비 대사 장애, 폐고혈압, 심지어 성인기의 심혈관 질환 위험 증가 등이 있습니다.
그러나 OSA의 심각도를 판단하는 방법은 임상 실습에서 논란의 여지가 있습니다.
2019년 미국이비인후과학회-두경부외과학회에서는 소아 편도선 절제술에 대한 임상진료지침을 업데이트하여 수술 전 수면다원검사(PSG)를 개선하여 수술적 절제의 적응증과 타당성을 확인하고 불필요한 수술을 줄여야 한다고 분명히 제안했습니다. 또한 지침에는 재발성 인후염의 경우 가능한 한 빨리 수술하기보다는 "조심스럽게 기다리는 것"이 강력히 권장된다고 명시되어 있습니다.
"소아 폐쇄성 수면 무호흡증 진단 및 치료에 대한 중국 지침(2020)"에서도 PSG의 상태를 강조하고 있으며, OSA의 중증도를 등급화하기 위해 편도선 크기와 같은 지표를 사용하는 것은 권장되지 않는다고 명시하고 있습니다. 그러나 우리나라 일부 어린이병원에서 게재된 관련 대중과학 논문에 따르면 편도선 비대 정도가 3°이상에 이르러 인두강이 심하게 좁아져 코골이, 입호흡 등이 나타나는 경우에는 수술적 제거를 권유하고 있다.
“중국에서는 경제적 비용 등의 요인으로 인해 수술 전 PSG가 널리 사용되지는 않습니다. 임상의들은 주로 후두경 검사나 전후방 및 측면 두경부 방사선 사진의 결과를 진단의 기초로 삼고, 모양에 따라 수술 여부를 판단합니다. "이것은 2019년 미국판 어린이 편도선 절제술 지침에 관한 일부 문헌의 해석입니다.
숨진 소녀의 어머니는 의사가 아데노이드 필름 등의 검사를 통해 아이의 편도선과 아데노이드가 비대해진 것으로 판단해 함께 제거할 것을 권고했다고 전했다.
편도선 절제술과 아데노이드 절제술 후 출혈은 드문 일이 아닙니다.
편도선 제거가 대량 출혈로 이어질 수 있는 이유는 위에서 언급한 사건 이후 광범위한 대중의 관심을 끌었던 또 다른 질문입니다.
많은 문헌에 따르면 편도선 절제술 후 출혈은 수술의 흔한 합병증 중 하나이며 전체 수술 후 합병증의 1/3을 차지합니다. 이론적으로 나이가 많을수록 절제술 후 출혈률이 높아집니다. 일부 연구에서는 6세 이상의 연령이 소아 수술 후 출혈의 위험 요인인 것으로 나타났습니다. 또한 성인의 수술 후 출혈율은 8.6%~14.5%로 12세 미만의 2.1%~5%에 비해 훨씬 높다. 여성보다 남성에서 발생률이 더 높은 경향이 있습니다.
왕유는 편도선이 위치한 부위가 혈액 공급이 풍부하고 여러 동맥에서 공급을 받기 때문이라고 '의료계'에 말했다. 동시에, 편도선 절제술 후 상처는 봉합할 수 없기 때문에 신체 자체의 흉터 조직에 의존하여 치료합니다. 수술 후 환자의 식사, 격렬한 운동, 혈압 상승 등으로 인해 상처에 '2차 손상'이 발생해 출혈이 발생할 수 있다.
"편도선 절제술 후 출혈에 대한 위험 요인 및 예방 조치의 발전"에서는 수술 적응증 및 기술이 수술 후 출혈률에도 영향을 미칠 것이라고 명시합니다. 재발성 감염이 있는 어린이는 OSA로 인한 편도선 절제술을 받은 어린이보다 출혈 가능성이 더 높습니다. 이는 재발성 감염, 염증성 자극 및 흉터가 수술 외상을 악화시킬 수 있기 때문일 수 있습니다.
Wang Yu는 구강인두 악성 종양 수술 후에는 일반적으로 더 심각한 출혈이 흔히 발생한다고 말했습니다. 이때 편도선 절제술 수술의 범위는 크고 때로는 더 큰 혈관이 관련됩니다. 수술 후 일주일 만에 갑자기 대량 출혈이 발생한 사례도 보고됐다. 해당 조치는 주로 기관 절개술을 수행하고 기관을 노출시키는 것입니다. 이렇게 하면 환자가 출혈을 하여도 환기가 유지되고 환자가 혈액이 막혀 질식하는 일이 없습니다.
"편도선염, 편도선 비대증 등의 경우 일반적으로 수술 중 심한 출혈이 발생하지 않습니다. 발생하더라도 전기수술, 초음파 메스를 사용하여 출혈을 멈출 수 있으며 일부 항응고제를 사용할 수 있다고 Wang Yu는 설명했습니다." 관련 지혈 방법은 매우 성숙되었습니다. 수술 후 의료진은 일정 기간 동안의 금식 필요성을 포함하여 환자에게 자세한 회복 지침을 제공할 것입니다.
2013년 오스트리아 이비인후과, 두경부외과 및 소아과 학회에서는 출혈 위험을 줄이기 위한 대안으로 부분 편도선 절제술을 제안하는 다기관 연구를 발표했습니다. 협회는 수술 후 출혈이 발생한 모든 환자는 출혈이 악화되는 것을 막기 위해 병원에 입원해 관찰을 하는 것이 좋다고 밝혔다.
"모든 것이 의학적 기준에 따라 수행되더라도 의사가 사전에 피하기 어려운 상황은 여전히 드물다는 점에 유의해야 합니다." 응고기능 등 모든 지표가 정상이고, 그 외에는 없습니다. 기본적인 질환이지만, 환자는 어떤 수술을 하여도 심한 출혈이 발생하기 쉽습니다. 현재 이러한 유형의 위험을 측정할 수 있는 정량적 지표는 없습니다.
어린이의 편도선 절제술 후 출혈로 인한 사망은 극히 드뭅니다. 2022년 6월 JAMA는 미국 5개 주에서 실시한 연구를 발표한 결과 편도선 절제술을 받은 어린이 중 수술 후 사망률이 수술 100,000회당 7건이라는 사실을 발견했습니다. 복합 만성 질환을 앓고 있는 어린이의 수술 후 사망률은 수술 100,000건당 117건으로 더 높았습니다. 추가 분석에 따르면 매우 적은 수의 사망이 수술 후 출혈과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.
폐출혈은 왜 발생하나요?
숨진 아이의 진단서에는 폐출혈이라는 진단서가 적혀 있었는데, 일부 네티즌들은 왜 최소침습 편도선 수술이 폐출혈을 유발할 수 있는지 의문을 제기했다.
'의료계'의 검토에 따르면 편도선 절제술 후 폐출혈은 극히 드물다. 2012년에도 국내 의사들만이 비슷한 사례를 보고했다. 25세 남성이 OSA를 치료하기 위해 편도선 절제술을 받았다. 심각한 수술 중 출혈은 관찰되지 않았습니다. 그러나 기관내관을 제거한 후 환자는 심한 기침과 객혈이 발생하였다. 적극적인 항응고치료와 항생제 치료 후 환자는 1주일 만에 회복됐다.
환자를 치료한 한국 의사들은 보고서에서 폐출혈의 원인을 설명할 수 없다고 인정했다. 그들은 이것이 환자가 비만이고, 수면 무호흡증이 있고, 코를 골며 폐포 벽을 손상시킬 수 있기 때문일 수 있다고 추측합니다. 수술은 전신마취가 필요하며, 마취가스가 폐포에 압력을 가해 압력상해를 일으키고, 이로 인해 미만성 폐포출혈이 발생하게 된다.
이는 해당 병원 측의 설명과 비슷하다. 아이 엄마는 "병원에서는 미만성 폐포출혈이라고 했다. 비만과 수년간의 코골이로 인해 폐포벽이 얇아져 갑작스러운 출혈이 발생했다"고 말했다.
Wang Yu는 또 다른 가능성을 제안했습니다. 아이는 심한 상부 호흡기 출혈을 겪었고 기침을 전혀 할 수 없었습니다. 이 경우 혈액의 일부가 기관으로 빨려 들어간 다음 폐와 폐포로 빨려 들어갑니다. 그러나 그는 또한 이번 경우의 진단은 "폐출혈"이 아닐 것이라고 말했다.
왕위는 지금 해야 할 일은 절차에 따라 의료 신원 확인과 부검을 실시하는 것이라고 믿고 있다. 경미한 수술이고 사망자가 있다고 해서 반드시 의료사고로 간주할 수는 없습니다.
수술의 실패와 수술 자체의 상관관계가 있는지, 의사의 책임이 어느 정도인지는 모두 차후의 의학적 평가를 통해 판단해야 한다는 점이다. 최종 결과가 나오기 전에는 어떠한 결론도 내릴 수 없습니다.
현재 아이의 부모는 부검을 실시하기 위해 흑룡강성병원 법의식별센터를 선택했다. 신원 확인 센터에서 결과를 확인하는 데 영업일 기준 60일이 소요됩니다. 하얼빈시 다오리구 위생위원회는 조사 절차를 시작했습니다.
참고자료：
1. Stephanie Sarny, et al. 오스트리아 사건에서 배울 수 있는 교훈은 무엇인가?. ORL. doi.org/10.1159/000342319
2. Orlando Guntinas-Lichius 외. 소아 및 성인의 재발성 급성 편도염에 대한 편도절제술 대 편도절제술(TOTO): 무작위 비열등성 시험에 대한 연구 프로토콜. 시험. DOI:10.1186/s13063-021-05434-y
3. Mei Lin, Zhang Jie 검토: 중국 이비인후과 저널 DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2021.10.103
4. Ni Xin. "중국 어린이의 폐쇄성 수면 무호흡증 진단 및 치료 지침(2020)" 해석. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-8039.2021.11.130.
5. Zhou Yuhao 외. 우한대학교 저널(의학판)의 2019년 미국 이비인후과 학회 소아 편도선 절제술 지침 해석.
6. Hu Xiandou 등 편도선 절제술 후 출혈에 대한 위험 요인 및 예방 조치의 진행. 중국 의학 초록 이비인후과.
7. 김진평 외. 편도절제술 후 발생한 확산성 폐포 출혈 1예 - 증례 보고. 대한마취학회지. doi:10.4097/kjae.2012.63.2.165
