в сегодняшних больницах требования к эффективному медицинскому лечению в определенной степени доминируют над деятельностью внутри больницы.

независимо от отдела здравоохранения или отдела медицинского страхования, оценка эффективности показателей медицинского представителя (среднее число дней госпитализации, оплата по дрг/дип и т.д.) постепенно выявляет свое влияние на развитие больниц - в стандартах оценки эффективность обычно важный показатель, и требуется не только скорость, drg также четко ограничивает страховые взносы на медицинское страхование, потребляемые одним пациентом. если время госпитализации пациента продлевается, стоимость одного пациента может легко превысить расходы.

под лозунгом эффективного лечения психиатрические и реабилитационные отделения в больницах превратились в «медленные отделения». основная причина в том, что пациенты находятся в больнице длительное время – от 20 дней до 1 месяца и до полугода. отделение часто страдает от перерасхода средств и убытков.

директор реабилитационного отделения рассказал о боли, которую испытало реабилитационное отделение. он сказал: «за два года после внедрения drg мы стали свидетелями упадка работы больницы сверху донизу». отделение, которое изначально было прибыльным, стало внутренним отделением больницы. негативные случаи, о которых сообщалось на конференции, включают убытки drg по расчетам, увеличение средней продолжительности госпитализации и снижение показателей национальных экзаменов.

врач-реабилитолог впал в тревогу и растерянность: «сейчас оценка ведется в основном по показателям эффективности. даже если руководитель не вычитает результативность, он не сможет высоко держать голову перед коллегами».

по данным кабинета медицинского страхования, реабилитационное отделение потеряло несколько миллионов в год. после того, как вышеупомянутый директор реабилитационного отделения сообщил о ситуации в местное бюро медицинского страхования, из ответа директора местного бюро медицинского страхования он узнал еще более жестокую реальность: ни одно из реабилитационных отделений в городских больницах третичного уровня не было в убыток. чтобы устранить влияние отрицательных показателей, некоторые больницы третичного уровня даже отделили свои реабилитационные отделения от собственных больниц и переместили их в центры здоровья или центры общественного здравоохранения, подчиняющиеся медицинскому сообществу.

в психиатрическом отделении тоже тревожно. большинство пациентов отделения - это пациенты, которые находятся в больнице в течение длительного времени. чем больше пациентов будет госпитализировано и чем дольше они будут оставаться, тем больше будут потери.

на самом деле среди «отделений хронической помощи» уже давно сформировался консенсус: случаи длительной госпитализации не подходят для оплаты drg/dip, а оплата по койко-дням является на данный момент оптимальным решением.

но когда дело доходит до конкретной реализации, реализовать местную политику непросто. в отсутствие конкретных указаний местные бюро медицинского страхования обеспокоены чрезмерным внедрением, и во многих случаях оплата по всем направлениям основана на drg/dip. кроме того, как установить норму оплаты койко-дня? это также стало еще одним предметом последующих споров.

в разгар дилеммы врачи в «отделении медленной терапии» срочно хотят знать: при условии эффективного медицинского лечения, есть ли у нашего отделения и наших пациентов еще время, чтобы не торопиться?

есть ли риск «маргинализации» реабилитационного отделения?

чэнь хун (псевдоним), директор отделения реабилитации, пережил пугающий разговор с руководством больницы.

после урегулирования дрг отделение терпело убытки в миллионы юаней в течение двух лет подряд. недавно руководитель больницы внезапно спросил ее: «должны ли мы переместить реабилитационное отделение, что сделала больница третичного уровня в том же городе?» , выделив реабилитационное отделение. после ухода из нашей больницы все отделение переехало в центр общественного здравоохранения медицинского сообщества. больницы класса а не только сокращают затраты и потери на медицинское страхование, но и не влияют на показатели национальных экзаменов, такие как средняя продолжительность пребывания.

только тогда чэнь хун осознал, что статус реабилитационного отделения больницы находится под угрозой. будучи первым директором-основателем отделения, она стала свидетельницей реабилитационного отделения «от главного героя до упадка».

падение производительности наиболее очевидно. за два-три года после внедрения дрг заработная плата медицинского персонала реабилитационного отделения значительно снизилась. чэнь хун сказал без колебаний: «отделение реабилитации в основном основано на доходах от медицинских услуг. раньше наше отделение работало очень хорошо, но теперь оно находится на дне больницы».

с точки зрения политики, полис медицинского страхования четко предусматривает, что оплата drg/dip не может быть связана с работой медицинского персонала. однако, когда больницы обращают внимание на детали, это часто приводит к обратным результатам.

чэнь хун пожаловалась в местное бюро медицинского страхования, но получила такой ответ: drg заплатила за осмотр всей больницы, а не отделений, и в целом все будет хорошо.

она чувствовала себя беспомощной. руководитель также знал, что потеря денег — это не проблема отдела, но при распределении результатов, в конце концов, отдел теряет деньги и невозможно обеспечить высокую производительность.

дрг теряет деньги и снижает показатели национальных экзаменов. отрицательные показатели тянутся горами за спину реабилитационного отделения. единственное преимущество реабилитационного отделения – высокая доля доходов от медицинских услуг. однако это тоже «палка о двух концах». поскольку проверки медицинского страхования становятся более строгими, реабилитационные отделения, доход которых в основном зависит от медицинских услуг, сталкиваются с огромным давлением со стороны необъявленных проверок.

например, для проведения лечебной физкультуры пациенту с гемиплегией в реабилитационном отделении сочетались комплексная тренировка при гемиплегии, лфк, мобилизация суставов (крупные суставы), мобилизация суставов (мелкие суставы) и т. д., а общая стоимость лечения составляла около 200 юаней/второсортный. однако во время обследования по медицинскому страхованию, если вы прошли комплексную тренировку при гемиплегии, с вас не может взиматься плата за лечебную физкультуру, а если вы проходили лечебную физкультуру, с вас не может взиматься плата за тренировку по расслаблению суставов.

после того, как внеплановая проверка медицинской страховки будет нормализована, комплекс лечебной физкультуры будет взиматься в соответствии с действующим полисом. стоимость медицинского обслуживания составит около 100 юаней, считает чэнь хун: «текущие цены на реабилитационные проекты находятся на низком уровне. взимайте плату только за одну лечебную физкультуру и делайте ее в течение 45 минут. «мы можем взимать только более 50 юаней, что на самом деле не может сравниться с усилиями медицинского персонала».

в любом случае, это реабилитационное отделение, которое несет большие убытки и имеет множество необъявленных проблем с проверками, стало «проблемным» отделением. помимо внутренних соображений больницы, внешние изменения также сделали будущее реабилитационного отделения запутанным.

не срочный, но критический вопрос заключается в том, что в контексте иерархической диагностики и лечения будет ли развитие реабилитационного отделения в будущем представлять собой структуру перевернутой пирамиды, структуру веретена или прямую структуру пирамиды между больницами третичного уровня, больницами среднего звена и низовые больницы?

в начале августа этого года хуан синьюй, директор департамента управления медицинским обслуживанием национальной администрации медицинского страхования, на живом заседании национальной администрации медицинского страхования предложил, что «после того, как некоторые острые стадии лечения будут завершены, некоторые последующие реабилитационные процедуры могут быть завершены». должны быть переведены в более подходящие больницы среднего или низового уровня».

не станет ли в результате статус реабилитационных отделений в больницах третичного уровня еще более маргинальным? в связи с этим чжан сяо, профессор общественного здравоохранения юго-восточного университета, считает, что реабилитационное отделение третичных больниц незаменимо. пациенты в острой фазе проходят внутрибольничный процесс реабилитации только после того, как они прошли так называемый опасный этап. период или лучший период восстановления, можно ли их положить в больницу. важной задачей является посещение профессиональных реабилитационных учреждений и изучение методов оплаты и расчета по медицинскому страхованию в случаях долгосрочной госпитализации в различных медицинских учреждениях.

акклиматизированный

«медленный отдел» ходит по тонкому льду.

самая основная логика заключается в том, что после того, как drg будет упакована и оплачена, отделения с более быстрой текучестью кадров смогут лучше адаптироваться к оценке. однако отделения реабилитации и психиатрические отделения, на которые приходится подавляющее большинство случаев длительной госпитализации, однажды. превышено «безопасное количество дней», предусмотренное нормами оплаты медицинской страховки, то есть живешь в «бездонной яме», где каждый день теряешь деньги.

типичным примером является центр психического здоровья на северо-востоке китая. после реализации dip местный район дрожал на канате и едва мог выжить. чжан вэй (псевдоним), сотрудник отдела медицинского страхования больницы, сказал: «многие пациенты могут «сотрудничать с больницей» и выписываются, когда их медицинские расходы достигают стандарта медицинского страхования dip. они ждут некоторое время, прежде чем приехать. обратно в больницу, или они вообще не придут».

пациенты «добровольно выписываются» до того, как их расходы на медицинское страхование превысят сумму. даже если это не указано четко, люди в отрасли хорошо осведомлены об этих тонкостях.

в последнее время чжан вэй также беспокоится о другом. поскольку это единственное местное учреждение третьего уровня, текущий средний расчет оплаты dip по местному медицинскому страхованию основан на базе этой больницы, поэтому он может в основном покрыть фактические затраты на лечение. больница. однако, поскольку политика dip продолжает меняться, и некоторые частные психиатрические больницы присоединяются к конкуренции, принятый уровень лечения является относительно низким, а средняя повременная стоимость низкая, что вскоре приведет к снижению среднего стандарта повременной стоимости. .

чжан вэй обеспокоен возможностью снижения стандартов оплаты медицинского страхования dip: «обычно мы можем нести убытки в пределах от 5% до 10%, но если так будет продолжаться, нам, возможно, придется сводить концы с концами».

для реабилитационного отделения сохранение баланса – большая роскошь, а потери стали «нормой».

чэнь хун по-настоящему поняла, что наступает «темный период» реабилитационного отделения, когда она услышала два предложения от местного бюро медицинского страхования: первое предложение заключалось в том, что ни одно реабилитационное отделение в больнице третичного уровня не находится в убытке. второе предложение заключается в том, что если реабилитационное отделение какой-либо больницы понесет небольшой убыток или получит прибыль, то его также спросят: «разве оно не предоставило пациентам адекватные медицинские услуги?»

по ее мнению, имеется в виду, что потери реабилитационного отделения "естественны" и возможности восстановления нет.

чем тяжелее больные поступили, тем больше они потеряют. неврологическая реабилитация и случаи тяжелой реабилитации понесли еще более серьезные потери, в то время как ортопедическая реабилитация имеет относительно короткий цикл и меньше подвержена влиянию дрг. «случай нейрореабилитации или тяжелой реабилитации в основном стоит около 20 000 юаней. раньше наша больница тратила от 40 000 до 50 000 юаней в месяц на лечение тяжелого реабилитационного пациента», - чэнь хун несколько раз махнула руками и сказала: «теперь иногда я боюсь платить за это тяжелобольной, выздоравливающий пациент.

мало того, что стандарт оплаты не соответствует оказанию медицинских услуг, но сложность оформления дрг также является одной из причин, по которым реабилитационное отделение несет убытки.

теоретически, когда у пациентов в острой фазе возникают ранние потребности в функциональных нарушениях, реабилитационные терапевты должны вмешаться у постели больного и обеспечить реабилитационное лечение. однако по правилам drg, если неврологический больной нуждается в реабилитационном лечении, случай может быть зарегистрирован только один раз и не может быть засчитан дважды.

чэнь хун объяснила, что если стандарт оплаты drg составляет 10 000 юаней, то неврологическое отделение тратит 8 000 юаней, а мы тратим 4 000 юаней на реабилитацию, медицинская страховка по-прежнему платит только 10 000 юаней, и раннее реабилитационное вмешательство кажется неловким. она вздохнула: «вы. сказал: осмелимся ли мы, терапевты, пойти для этого в палаты других людей? если мы перерасходуем, они обвинят нас в увеличении расходов пациента».

другая ситуация - когда пациенты, находящиеся на реабилитации, подвергаются операции на полпути. правило набора в drg, при котором приоритет отдается хирургической группе, не подходит для реабилитационного отделения.

чэнь хун привел пример. например, пациент с гемиплегией был госпитализирован в реабилитационное отделение с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. клиническое отделение обратилось в реабилитационное отделение, чтобы удалить у пациента тромбоз глубоких вен нижних конечностей. и поставили фильтр. не было необходимости переводить в другую больницу или отделение. в конечном итоге случай будет зачислен в хирургическую группу, а не в группу реабилитационного отделения.

ее недоумение таково: «очевидно, что сосуществуют две болезни и два совершенно разных метода лечения, но они будут включены только в одну группу, и расходы на drg будут понесены только для одной группы».

чжэн цзин (псевдоним), человек, отвечающий за медицинское страхование в больнице третичного уровня в провинции сычуань, также прямо сказал: «на самом деле, самое главное заключается в том, рассматривает ли отдел медицинского страхования возможность разделения острых пациентов и пациентов, находящихся в стадии выздоровления, и разрешения на госпитализацию пациентов. для разных времен».

ищем средства

поскольку пребывание пациента в больнице длительное, если пациенту можно будет платить по койко-дням, а не выставлять счет в соответствии с группой drg, решит ли это проблему полностью?

анализ данных моделирования медицинского страхования за 2020 год в городе цюйчжоу провинции чжэцзян показывает, что после введения койко-дневной оплаты за выздоровевших пациентов потери медицинских учреждений снизились с 4,465 млн юаней при выплате drg до 2,884. миллион юаней.

потери немного снизились, но незначительно. за этим также раскрываются две части информации: во-первых, оплата койко-дней является более точной при оплате случаев долгосрочной госпитализации, чем оплата drg/dip, во-вторых, в соответствии с текущим стандартом оплаты койко-дней, даже если оплата койко-дней; принято, спасти хроническое отделение от затруднительного положения невозможно.

ключевой вопрос заключается в том, может ли стандарт оплаты койко-дня покрыть среднедневную стоимость фактического лечения?

в начале разработки политики оплаты drg/dip в проектном документе верхнего уровня предлагалась только «оплата за койко-день при длительной госпитализации» без конкретных указаний. по словам врачей, «национальное бюро медицинского страхования». надеется, что местные органы власти будут формулировать политику в соответствии со своими потребностями, но при ее реализации различные населенные пункты боятся превысить руководящие принципы или не знают, как это сделать».

поэтому прогресс в разных местах неравномерен, а в тех сферах, где внедрена посуточная оплата, фактическая интенсивность и эффект от внедрения также сильно различаются.

например, в цзянсу психиатрическое отделение средней больницы успешно внедрило посуточную оплату койко-мест. врач психиатрического отделения этой больницы рассказала, что после того, как в течение определенного периода времени было введено дрг, психиатрическое отделение перешло на оплату за койко-день, составляющий 300 юаней на человека в день. она откровенно сказала: «это. перемены на нас не влияют, потому что наши медицинские расходы почти на этом уровне, а они даже не стоят столько».

обратив наше внимание на северо-восток, продолжаются споры о том, оплачивается ли психиатрическое отделение провинциальной больницы хэйлунцзян на основе посуточной оплаты.

соответствующий персонал центра психического здоровья в городе хэйлунцзян сообщил, что больница неоднократно связывалась с бюро медицинского страхования по поводу того, следует ли платить за койко-день. «муниципальное бюро медицинского страхования однажды определило, что минимальная суточная норма койко-места для долгосрочных пациентов психиатрических стационаров, охваченных медицинской страховкой резидента и сотрудника, составляет 162 юаня в день и 270 юаней в день соответственно. однако из-за большого разрыва в стандартах стоимости. по всей губернии наше муниципальное бюро медицинского страхования. в конце концов было решено отложить казнь».

насколько отличаются стандарты разных городов? в городе с самым низким стандартом дневной оплаты психиатрических отделений в провинции составляет всего 65 юаней в день, в городах с лучшими условиями в провинции стандарт дневной оплаты медицинского страхования сотрудников может достигать более чем в четыре раза больше.

что больше всего беспокоит вышеупомянутого человека, так это то, что по мере того, как полис медицинского страхования постепенно реализует провинциальную координацию, его больница будет лечить все больше и больше иногородних пациентов, на долю которых в настоящее время приходится более 20%. бюро и бюро медицинского страхования других городов меняют стандарты оплаты. могут возникнуть противоречия, и, возможно, в не столь отдаленном будущем стандарты упадут, а стоимость лечения снизится.

в реабилитационных отделениях более осторожно относятся к оплате койко-дней.

чэнь хун считает, что нынешние нормы койко-дня не могут компенсировать медицинские расходы пациентов, находящихся на реабилитации в период восстановления. «стандарты, которые мы здесь предоставляем, очень низкие. например, реабилитация пациентов с гемиплегией после инсульта составляет 400 юаней в день. , включая все расходы, такие как обследование, лекарства и лечение, это всего 12 000 юаней в месяц».

для сравнения, норма суточной оплаты койки для реабилитационных отделений в городах первого уровня может достигать 900–1200 юаней в день. в цюйчжоу, провинция чжэцзян, стандарт медицинского страхования на период с первого по 40-й день госпитализации для пациентов, находящихся на реабилитации с поражением центральной нервной системы, составляет 450 юаней в день, в лишуе, провинция чжэцзян, средняя дневная стоимость койки для пациентов, находящихся на реабилитации в больницах третичного уровня, составляет 680,73 юаня; .

"больницы третьего уровня, как правило, не желают платить за койко-дни, если стандарт оплаты койко-дней не установлен достаточно высок", - отметил чэнь хун. если состояние пациента стабилизируется, его могут перевести в специализированное реабилитационное учреждение. или в больнице среднего уровня для реабилитации более разумной является оплата за койко-день.

политика и стандарты разные, и отделения хронической помощи в разных местах находятся в разных ситуациях, у некоторых дела идут хорошо, а некоторые теряют деньги изо дня в день. теоретически фрг (функционально-связанные группы) наиболее соответствует реальности реабилитационных и психиатрических отделений, то есть выплаты по медицинской страховке производятся исходя из функционального восстановления пациента после лечения. однако как объективно оценить эффект лечения – это еще одна совершенно новая рамочная система, которую крайне сложно спроектировать. ожидать, что она решит текущую проблему, нереально.

по мнению чжэн цзин: «для реабилитации и психиатрии оплата за койко-день не является окончательным решением, это всего лишь переходный период».

текст/хе цзинвэй

редактор/ли линь