dans les hôpitaux d'aujourd'hui, les exigences d'un traitement médical efficace dominent dans une certaine mesure les opérations au sein de l'hôpital.

quel que soit le service de santé ou la caisse d'assurance maladie, l'évaluation des indicateurs d'efficacité du représentant médical (jours moyens d'hospitalisation, rémunération selon drg/dip, etc.) met progressivement en évidence son impact sur le développement hospitalier - dans les normes d'évaluation, l'efficacité est généralement un indicateur important, et pas seulement la rapidité, la drg limite également clairement la prime d'assurance maladie consommée par un seul patient. une fois la durée d'hospitalisation du patient prolongée, le coût d'un seul patient peut facilement dépasser la dépense.

sous le thème de l'efficacité des soins médicaux, les services de psychiatrie et de réadaptation sont devenus des « services lents » dans les hôpitaux. la cause profonde est que les patients restent à l'hôpital pendant une longue période, allant de 20 jours à 1 mois, et jusqu'à six mois. le département souffre souvent de dépenses excessives et de pertes.

un directeur du département de réadaptation a parlé de la douleur personnelle ressentie par le département de réadaptation. il a déclaré : « du haut en bas de la performance de l'hôpital, nous avons été témoins du déclin du département de réadaptation au cours des deux années qui ont suivi la mise en œuvre du drg. " le département qui était initialement rentable est devenu un hôpital interne. les cas négatifs signalés lors de la conférence incluent les pertes de règlement de la drg, l'allongement des jours d'hospitalisation moyens et la baisse des indicateurs d'examen nationaux.

le médecin de rééducation est tombé dans l'anxiété et la confusion : "maintenant, l'évaluation repose principalement sur des indicateurs d'efficacité. même si le leader ne déduit pas les performances, il ne pourra pas garder la tête haute devant ses collègues."

selon les données de l'office d'assurance maladie, le service de réadaptation perdait plusieurs millions par an. après que le directeur du service de réadaptation susmentionné ait signalé la situation au bureau local d'assurance maladie, il a appris une réalité encore plus cruelle grâce à la réponse du directeur du bureau local d'assurance maladie : aucun des services de réadaptation des hôpitaux tertiaires de la ville n'était à perte. afin d'éliminer l'impact des indicateurs négatifs, certains hôpitaux tertiaires ont même séparé leurs services de réadaptation de leurs propres hôpitaux et les ont transférés dans des centres de santé ou des centres de services de santé communautaires relevant de la communauté médicale.

le service de psychiatrie est également anxieux. la plupart des patients du service sont des patients hospitalisés depuis longtemps. plus les patients sont admis et plus ils restent longtemps, plus les pertes seront importantes.

en fait, le consensus parmi les « services de soins chroniques » est formé depuis longtemps : les cas d'hospitalisation de longue durée ne se prêtent pas au paiement du drg/dip, et le paiement au jour d'hospitalisation est actuellement la solution optimale.

mais lorsqu’il s’agit de mise en œuvre spécifique, il n’est pas facile de mettre en œuvre des politiques locales. en l’absence de directives spécifiques, les bureaux locaux d’assurance maladie s’inquiètent d’une mise en œuvre excessive et il existe de nombreux cas où le paiement est basé sur le drg/dip dans tous les domaines. de plus, comment fixer la norme pour les frais journaliers ? c’est également devenu un autre sujet de controverse ultérieure.

au milieu de ce dilemme, les médecins du « service de soins lents » veulent savoir de toute urgence : dans le cadre d'un traitement médical efficace, notre service et nos patients ont-ils encore de la place pour prendre leur temps ?

le service de réadaptation risque-t-il d’être « marginalisé » ?

chen hong (pseudonyme), directeur du département de réadaptation, a eu une conversation effrayante avec les dirigeants de l'hôpital.

après le règlement du drg, le département a subi des pertes de millions de yuans pendant deux années consécutives. récemment, le directeur de l'hôpital lui a soudainement demandé : « devrions-nous déplacer le service de réadaptation ? c'est ce qu'a fait un hôpital tertiaire de la même ville ? , séparation du service de réadaptation. après avoir quitté notre hôpital, tout le département a été transféré au centre de services de santé communautaire de la communauté médicale. les hôpitaux de classe a réduisent non seulement les coûts et les pertes d’assurance médicale, mais évitent également d’affecter les indicateurs d’examen nationaux tels que la durée moyenne de séjour.

ce n'est qu'à ce moment-là que chen hong s'est rendu compte que le statut du service de réadaptation de l'hôpital était menacé. en tant que première directrice fondatrice du département, elle a été témoin du département de réadaptation « du protagoniste au déclin ».

la baisse des performances est très intuitive. au cours des deux ou trois années qui ont suivi la mise en œuvre du drg, le salaire du personnel médical du service de réadaptation a considérablement diminué. chen hong a déclaré sans hésitation : « le service de réadaptation repose principalement sur les revenus des services médicaux. les performances de notre service étaient autrefois très bonnes, mais maintenant elles se situent au bas de l'hôpital.

d’un point de vue politique, la police d’assurance médicale stipule clairement que le paiement des drg/dip ne peut pas être lié aux performances du personnel médical. cependant, lorsque les hôpitaux prêtent attention aux détails, cela se retourne souvent contre eux.

chen hong s'est plainte auprès du bureau local d'assurance maladie, mais la réponse qu'elle a reçue a été la suivante : drg a payé pour voir tout l'hôpital, pas les services, et tout irait bien dans l'ensemble.

elle se sentait impuissante. le chef savait aussi que perdre de l'argent n'était pas le problème du département, mais lorsqu'il s'agissait de distribuer des performances, après tout, le département perdait de l'argent et il était impossible d'offrir des performances élevées.

drg perd de l'argent et abaisse les indicateurs d'examen nationaux. les indicateurs négatifs pèsent comme des montagnes sur le département de réadaptation. le seul avantage du département de réadaptation est la proportion élevée des revenus des services médicaux. cependant, il s’agit également d’une « épée à double tranchant ». a l'heure où les contrôles de l'assurance maladie deviennent de plus en plus stricts, les services de réadaptation, qui dépendent principalement des revenus des services médicaux, sont confrontés à une pression énorme du fait de contrôles inopinés.

par exemple, pour fournir une thérapie par l'exercice à un patient hémiplégique, le service de rééducation combinait une formation complète pour l'hémiplégie, une thérapie par l'exercice, une mobilisation des articulations (grosses articulations), une mobilisation des articulations (petites articulations), etc., et le coût médical total était d'environ 200 yuans/ second tarif. cependant, lors de l'examen d'assurance médicale, si vous avez suivi une formation complète sur l'hémiplégie, la thérapie par l'exercice ne peut pas vous être facturée, et si vous avez suivi une thérapie par l'exercice, la formation au relâchement des articulations ne peut pas vous être facturée.

une fois l'inspection inopinée de l'assurance médicale normalisée, un ensemble de thérapies par l'exercice sera facturé selon la politique actuelle. les frais médicaux seront d'environ 100 yuans, estime chen hong : « les prix actuels des projets de réadaptation sont plutôt bas. ne facturez qu'une seule thérapie par les exercices et faites-la pendant 45 minutes. " nous ne pouvons facturer que plus de 50 yuans, ce qui ne peut en fait pas égaler les efforts du personnel médical. "

quoi qu'il en soit, ce service de rééducation, qui subit de lourdes pertes et connaît de nombreux problèmes d'inspection inopinés, est devenu un service « gênant ». outre les considérations internes à l'hôpital, les changements externes ont également rendu l'avenir du service de réadaptation confus.

une question non urgente mais cruciale est de savoir si, dans le contexte d'un diagnostic et d'un traitement hiérarchiques, le développement du service de rééducation présentera à l'avenir une structure pyramidale inversée, une structure en fuseau ou une structure pyramidale droite entre hôpitaux tertiaires, hôpitaux secondaires et hôpitaux. des hôpitaux de base ?

début août de cette année, huang xinyu, directeur du département de gestion des services médicaux de l'administration nationale de l'assurance maladie, a proposé lors d'une réunion en direct de l'administration nationale de l'assurance maladie qu'« une fois certains traitements de stade aigu terminés, certains traitements de réadaptation ultérieurs pourraient doivent être transférés vers des hôpitaux secondaires ou des hôpitaux de base plus adaptés.

en conséquence, le statut des services de réadaptation dans les hôpitaux tertiaires ne deviendrait-il pas encore plus marginal ? à cet égard, zhang xiao, professeur de santé publique à l'université du sud-est, estime que le service de réadaptation des hôpitaux tertiaires est indispensable. les patients en phase aiguë ne bénéficient d'un processus de rééducation à l'hôpital qu'après avoir passé ce qu'on appelle le dangereux. ou la meilleure période de récupération peuvent-ils être hospitalisés. c'est une tâche importante de se rendre dans des établissements de réadaptation professionnels et d'explorer les méthodes de paiement et de règlement de l'assurance médicale pour les cas d'hospitalisation de longue durée dans différents établissements médicaux.

acclimaté

le « département lent » marche sur de la glace mince.

la logique la plus élémentaire est qu'une fois le drg conditionné et payé, les services dont le roulement est plus rapide seront plus à même de s'adapter à l'évaluation. cependant, les services de réadaptation et les services psychiatriques, qui représentent la grande majorité des cas d'hospitalisation de longue durée, une fois. le « nombre de jours de sécurité » couvert par les normes de paiement de l'assurance maladie est dépassé, c'est-à-dire vivre dans un « gouffre sans fond » où vous perdez de l'argent chaque jour.

un centre de santé mentale dans le nord-est de la chine en est un exemple typique. après la mise en œuvre du dip, la région tremblait sur la corde raide et pouvait à peine survivre. zhang wei (pseudonyme), une personne du bureau d'assurance médicale de l'hôpital, a déclaré : « de nombreux patients peuvent « coopérer avec l'hôpital » et sont libérés lorsque leurs frais médicaux atteignent les normes d'assurance médicale dip. à l'hôpital, ou alors ils ne viennent pas du tout."

les patients « quittent volontairement » avant que leurs frais d'assurance médicale ne soient sur le point de dépasser. même si cela n'est pas clairement indiqué, les gens du secteur sont bien conscients des subtilités.

récemment, zhang wei s'est également inquiété d'une autre chose. en tant que seule institution locale de troisième niveau, le calcul moyen actuel du paiement dip de l'assurance médicale locale est basé sur la base de cet hôpital, il peut donc essentiellement couvrir les coûts de traitement réels de cet hôpital. hôpital. cependant, à mesure que la politique du dip continue de changer et que certains hôpitaux privés de maladies mentales rejoignent la concurrence, le niveau de traitement adopté est relativement faible et le coût moyen par temps est faible, ce qui fera bientôt baisser le coût moyen par temps.

zhang wei s'inquiète de la possibilité d'une baisse des normes de paiement de l'assurance médicale dip. « nous pouvons normalement supporter des pertes de 5 à 10 %, mais si cela continue, nous devrons peut-être joindre les deux bouts.

pour le service de rééducation, maintenir l’équilibre est un grand luxe et les pertes sont devenues « normales ».

chen hong s'est vraiment rendu compte que la « période sombre » du service de réadaptation approchait lorsqu'elle a entendu deux phrases du bureau local d'assurance maladie : la première phrase était qu'aucun service de réadaptation dans un hôpital tertiaire n'était perdu. la deuxième phrase est que si le service de réadaptation d'un hôpital réalise une petite perte ou réalise un bénéfice, il sera également interrogé : « n'a-t-il pas fourni des services médicaux adéquats aux patients ?

selon elle, cela implique que les pertes du département de réadaptation sont « naturelles » et qu'il n'y a aucune possibilité de récupération.

plus les patients admis sont gravement malades, plus ils perdront. les cas de rééducation neurologique et de rééducation sévère souffrent encore plus durement, tandis que la rééducation orthopédique a un cycle relativement court et est moins affectée par le drg. " un cas de neuroréadaptation ou de rééducation sévère coûte en gros environ 20 000 yuans. notre hôpital dépensait auparavant 40 000 à 50 000 yuans par mois pour traiter un patient en réadaptation sévère ", chen hong a agité ses mains et a déclaré : " maintenant, j'ai parfois peur de payer pour un patient gravement malade en convalescence.

non seulement les normes de paiement sont difficiles à égaler la prestation de services médicaux, mais la difficulté d'inscrire le drg est également l'une des raisons pour lesquelles le service de réadaptation subit des pertes.

théoriquement, si les patients au stade aigu présentent des besoins précoces en matière de déficience fonctionnelle, les thérapeutes en réadaptation devraient intervenir au chevet du patient pour prodiguer un traitement de rééducation. toutefois, selon les règles de la drg, si un patient en neurologie nécessite un traitement de rééducation, le cas ne peut être inscrit qu'une seule fois et ne peut être compté deux fois.

chen hong a expliqué que si la norme de paiement du drg est de 10 000 yuans, que le département de neurologie dépense 8 000 yuans et que nous effectuons 4 000 yuans de réadaptation, l'assurance médicale ne paie toujours que 10 000 yuans et une intervention de réadaptation précoce semble embarrassante : « vous avez dit. est-ce que nous, thérapeutes, osons aller dans les services d'autres personnes pour le faire ? si nous dépensons trop, ils nous reprocheront d'augmenter les dépenses du patient.

une autre situation est celle où les patients en réadaptation subissent une intervention chirurgicale à mi-chemin. la règle d'inscription du drg qui donne la priorité au groupe chirurgical n'est pas propice au service de rééducation.

chen hong a donné un exemple : par exemple, un patient hémiplégique a été hospitalisé dans le service de rééducation et souffrait d'une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. le service clinique s'est rendu au service de rééducation pour procéder à l'ablation de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs du patient. et mettre un filtre. il n’était pas nécessaire de transférer le patient vers un autre hôpital ou service. à terme, le cas sera inscrit dans le groupe chirurgie plutôt que dans le groupe lié au service de réadaptation.

sa perplexité est la suivante : « évidemment, deux maladies coexistent et deux traitements complètement différents coexistent, mais ils ne seront inscrits que dans un seul groupe, et les dépenses drg d'un seul groupe seront engagées.

zheng jing (pseudonyme), responsable de l'assurance maladie dans un hôpital tertiaire du sichuan, a également déclaré sans détour : « en fait, le plus important est de savoir si le département d'assurance maladie envisage de séparer les patients aigus et les patients en convalescence et d'autoriser l'hospitalisation des patients. pour des époques différentes. »

à la recherche d'expédients

le séjour hospitalier du patient étant long, si le patient pouvait être payé à la journée d'lit au lieu d'être facturé selon le groupe drg, cela résoudrait-il parfaitement le problème ?

en examinant un ensemble de données, les données de calcul de simulation d'assurance médicale 2020 dans la ville de quzhou, province du zhejiang montrent qu'après la mise en œuvre du paiement quotidien au lit pour les cas guéris, les pertes des établissements médicaux sont passées de 4,465 millions de yuans sous paiement drg à 2,884. millions de yuans.

les pertes ont légèrement diminué, mais pas beaucoup. deux éléments d'information sont également révélés : premièrement, le paiement au jour d'hébergement est plus précis pour le paiement des cas d'hospitalisation de longue durée que le paiement drg/dip, deuxièmement, selon la norme actuelle de paiement au jour d'hébergement, même s'il s'agit d'un paiement au jour d'hébergement ; est adopté, il est impossible de sauver le département chronique de la situation de perte.

le point clé est le suivant : le niveau de paiement du lit par jour peut-il couvrir le coût quotidien moyen du traitement réel ?

au début de la conception de la politique de paiement des drg/dip, le document de conception de haut niveau proposait uniquement « le paiement par lit et par jour pour les hospitalisations de longue durée » sans orientation spécifique, selon les mots des médecins, « du bureau national d'assurance maladie ». espère que les gouvernements locaux formuleront des politiques en fonction de leurs propres besoins. mais lors de leur mise en œuvre, diverses localités ont peur d’aller au-delà des directives, ou ne savent pas comment le faire.

par conséquent, les progrès varient selon les régions, et dans les zones où le paiement au lit est mis en œuvre, l’intensité et l’effet réels de la mise en œuvre sont également très différents.

par exemple, dans le jiangsu, le service psychiatrique d’un hôpital secondaire a mis en place avec succès le paiement journalier au lit. un médecin du département de psychiatrie de cet hôpital a déclaré qu'après la mise en œuvre du drg pendant un certain temps, le département de psychiatrie a changé pour payer par jour d'hébergement. la norme par jour d'hébergement est de 300 yuans par personne et par jour. le changement n’a aucun impact sur nous, car nos frais médicaux sont presque à ce niveau, et ils ne coûtent même pas autant.

en ce qui concerne le nord-est, une controverse fait rage sur la question de savoir si le service de psychiatrie de l'hôpital provincial du heilongjiang est rémunéré à la journée.

le personnel concerné d'un centre de santé mentale d'une ville du heilongjiang a révélé que l'hôpital avait eu de nombreuses communications avec le bureau d'assurance médicale pour savoir si le paiement devait être effectué au lit par jour. « le bureau municipal d'assurance médicale a déjà déterminé que les normes minimales quotidiennes de lit pour les patients psychiatriques de longue durée couverts par l'assurance médicale des résidents et des employés sont respectivement de 162 yuans/jour et 270 yuans/jour. cependant, en raison de l'écart important entre les normes de coût. dans toute la province, notre bureau municipal d’assurance médicale a finalement décidé de reporter l’exécution.

dans quelle mesure les normes des différentes villes diffèrent-elles ? la ville avec le niveau de paiement quotidien le plus bas pour les services psychiatriques de la province n'est que de 65 yuans/jour ; dans les villes où les conditions sont meilleures dans la province, le niveau de paiement quotidien pour l'assurance médicale des employés peut atteindre plus de quatre fois ce montant.

ce qui inquiète le plus la personne mentionnée ci-dessus, c'est qu'à mesure que la politique d'assurance maladie met progressivement en œuvre une coordination provinciale, son hôpital traite de plus en plus de patients de l'extérieur de la ville, représentant actuellement plus de 20 % de l'assurance maladie locale. le bureau de santé et les bureaux d'assurance maladie d'autres préfectures et villes modifient les normes de paiement. des contradictions peuvent survenir et peut-être que dans un avenir pas si lointain, les normes baisseront et les coûts de traitement baisseront.

les services de réadaptation sont plus prudents quant au paiement des journées d'hospitalisation.

chen hong estime que les normes actuelles en matière de journées de repos ne peuvent pas compenser les frais médicaux des patients en rééducation pendant la période de récupération. « les normes que nous proposons ici sont très faibles. par exemple, la rééducation des patients hémiplégiques après un accident vasculaire cérébral coûte 400 yuans/jour. , y compris toutes les dépenses telles que l'examen, les médicaments et le traitement, cela ne coûte que 12 000 yuans par mois.

en comparaison, le niveau de paiement quotidien des services de réadaptation dans les villes de premier rang peut atteindre 900 à 1 200 yuans/jour. à quzhou, zhejiang, le niveau d'assurance médicale pour le premier au 40e jour d'hospitalisation pour les patients en réadaptation souffrant de lésions du système nerveux central est de 450 yuans/jour ; à lishui, zhejiang, le coût quotidien moyen d'un lit pour les patients en réadaptation dans les hôpitaux tertiaires est de 680,73 yuans. .

« les hôpitaux de troisième niveau ne sont généralement pas disposés à payer par jour-lit à moins que le niveau de paiement par jour-lit ne soit suffisamment élevé », a souligné chen hong. si l'état du patient se stabilise, il peut être transféré dans un établissement de réadaptation spécialisé. ou un hôpital secondaire de niveau inférieur pour la rééducation. payer par jour d'hébergement est plus raisonnable.

les politiques et les normes sont différentes, et les services de soins chroniques de divers endroits se trouvent dans des situations diverses, certains se portent bien et d'autres perdent de l'argent de jour en jour. théoriquement, les frg (fuction- related groups) correspondent le mieux à la réalité des services de rééducation et de psychiatrie, c'est-à-dire que l'assurance maladie paie en fonction de la récupération fonctionnelle du patient après le traitement. cependant, la manière d’évaluer objectivement l’effet du traitement est un autre système cadre tout nouveau, extrêmement difficile à concevoir. il est irréaliste de s’attendre à ce qu’il résolve le problème actuel.

selon zheng jing, « pour la réadaptation et la psychiatrie, le paiement par jour d'hospitalisation n'est pas la solution ultime, c'est juste une transition. »

texte/he jingwei

editeur/li lin