negli ospedali odierni le esigenze di un trattamento medico efficiente dominano in una certa misura le operazioni all'interno dell'ospedale.

indipendentemente dal dipartimento sanitario o dal dipartimento di assicurazione medica, la valutazione degli indicatori di efficienza del rappresentante medico (giorni medi di ricovero, pagamento secondo drg/dip, ecc.) sta gradualmente evidenziando il suo impatto sullo sviluppo dell'ospedale - negli standard di valutazione, l'efficienza è solitamente un indicatore importante, e non solo è richiesta la velocità, drg limita anche chiaramente il premio dell'assicurazione medica consumato da un singolo paziente. una volta che il tempo di ricovero del paziente è prolungato, il costo di un singolo paziente può facilmente superare la spesa.

sotto il tema di un trattamento medico efficiente, i reparti di psichiatria e riabilitazione sono diventati "reparti lenti" negli ospedali. la causa principale è che i pazienti rimangono in ospedale per un lungo periodo, da 20 giorni a 1 mese, fino a sei mesi. il dipartimento spesso soffre di superamenti e perdite di casi.

un direttore del dipartimento di riabilitazione ha parlato del dolore vissuto dal dipartimento di riabilitazione e ha detto: "dall'alto verso il basso delle prestazioni dell'ospedale, abbiamo assistito al declino del dipartimento di riabilitazione nei due anni successivi all'implementazione del drg". il reparto inizialmente redditizio è diventato un ospedale interno. tra i casi negativi denunciati al convegno ci sono le perdite liquidative della drg, l'allungamento dei giorni medi di ricovero e il trascinamento verso il basso degli indicatori nazionali degli esami.

il medico riabilitativo cadde in ansia e confusione: "ora la valutazione si basa principalmente su indicatori di efficienza. anche se il leader non toglie le prestazioni, non sarà in grado di tenere la testa alta davanti ai colleghi".

secondo i dati dell'ufficio dell'assicurazione medica, il reparto di riabilitazione perdeva diversi milioni all'anno. dopo aver segnalato la situazione all'ufficio locale di assicurazione medica, il suddetto direttore del dipartimento di riabilitazione ha appreso dalla risposta del direttore dell'ufficio locale di assicurazione medica una realtà ancora più crudele: nessuno dei reparti di riabilitazione degli ospedali terziari della città era in perdita. per eliminare l’impatto degli indicatori negativi, alcuni ospedali terziari hanno addirittura separato i loro reparti di riabilitazione dai propri ospedali e li hanno trasferiti in centri sanitari o centri di servizi sanitari comunitari sotto la comunità medica.

anche il reparto di psichiatria è in ansia. la maggior parte dei pazienti ricoverati nel reparto sono pazienti ricoverati da molto tempo. più pazienti vengono ricoverati e più a lungo rimangono, maggiori saranno le perdite.

in effetti, il consenso tra i "dipartimenti di cure croniche" si è formato da tempo: i casi di ospedalizzazione a lungo termine non sono idonei per il pagamento drg/dip, e il pagamento per giorno di letto è attualmente la soluzione ottimale.

ma quando si tratta di attuazione specifica, non è facile attuare le politiche locali. in assenza di una guida specifica, gli uffici locali di assicurazione medica temono un’implementazione eccessiva e ci sono molti casi in cui il pagamento si basa su drg/dip a tutti i livelli. inoltre, come stabilire lo standard per le tariffe per i giorni di pernottamento? divenne anche un altro centro di controversie successive.

in mezzo al dilemma, i medici del "reparto slow care" vogliono sapere urgentemente: con la premessa di un trattamento medico efficiente, il nostro reparto e i nostri pazienti hanno ancora spazio per prendersi il loro tempo?

il reparto riabilitativo rischia di essere “emarginato”?

chen hong (pseudonimo), direttore del dipartimento di riabilitazione, ha avuto una conversazione spaventosa con i dirigenti dell'ospedale.

dopo l'insediamento della drg, il dipartimento ha subito perdite di milioni di yuan per due anni consecutivi, il direttore dell'ospedale le ha improvvisamente chiesto: "dovremmo spostare il dipartimento di riabilitazione?" questo è ciò che ha fatto un ospedale terziario nella stessa città. scioglimento del reparto di riabilitazione dopo aver lasciato il nostro ospedale, l'intero reparto si è trasferito al centro di servizi sanitari comunitari della comunità medica. gli ospedali di classe a non solo riducono i costi e le perdite dell’assicurazione medica, ma evitano anche di influenzare gli indicatori degli esami nazionali come la durata media del ricovero.

solo allora chen hong si rese conto che lo status del reparto di riabilitazione dell'ospedale era in pericolo. come prima direttrice fondatrice del dipartimento, ha assistito al dipartimento di riabilitazione “dalla protagonista al declino”.

il calo delle prestazioni è più intuitivo. nei due o tre anni successivi all'implementazione del drg, il salario del personale medico nel reparto di riabilitazione è diminuito significativamente. chen hong ha detto senza esitazione: "il dipartimento di riabilitazione si basa principalmente sulle entrate del servizio medico. le prestazioni del nostro dipartimento erano molto buone, ma ora è in fondo all'ospedale".

da un punto di vista politico, la polizza di assicurazione medica stabilisce chiaramente che il pagamento dei drg/dip non può essere collegato alle prestazioni del personale medico. tuttavia, quando gli ospedali prestano attenzione ai dettagli, spesso ciò si ritorce contro.

chen hong si è lamentata con l'ufficio locale dell'assicurazione medica, ma la risposta che ha ricevuto è stata: il drg ha pagato per visitare l'intero ospedale, non i reparti, e nel complesso sarebbe andato tutto bene.

si sentiva impotente. il leader sapeva anche che la perdita di denaro non era un problema del dipartimento, ma quando si distribuiva la prestazione, dopo tutto, il dipartimento perdeva denaro ed era impossibile fornire prestazioni elevate.

la drg perde denaro e abbassa gli indicatori nazionali degli esami. gli indicatori negativi pesano come montagne sulle spalle del dipartimento di riabilitazione. l'unico vantaggio del dipartimento di riabilitazione è l'elevata percentuale delle entrate del servizio medico. tuttavia, questa è anche una "arma a doppio taglio". in un momento in cui le ispezioni dell’assicurazione medica stanno diventando più rigorose, i dipartimenti di riabilitazione, che dipendono principalmente dalle entrate del servizio medico, si trovano ad affrontare un’enorme pressione a causa delle ispezioni senza preavviso.

ad esempio, per fornire terapia fisica a un paziente affetto da emiplegia, il reparto di riabilitazione combinava formazione completa per l'emiplegia, terapia fisica, mobilizzazione articolare (grandi articolazioni), mobilizzazione articolare (piccole articolazioni), ecc., e il costo medico totale era di circa 200 yuan/di seconda categoria. tuttavia, durante la visita dell'assicurazione medica, se hai seguito un allenamento completo sull'emiplegia, non ti verrà addebitato il costo della terapia fisica e, se hai svolto la terapia fisica, non ti verrà addebitato il costo dell'allenamento per lo allentamento delle articolazioni.

dopo che le ispezioni senza preavviso dell'assicurazione medica saranno normalizzate, una serie di esercizi terapeutici verrà addebitata secondo la politica attuale. il costo medico sarà di circa 100 yuan. chen hong ritiene: "il prezzo dei progetti di riabilitazione è attualmente basso. fanno pagare solo un esercizio terapia e la faccio per 45 minuti." possiamo addebitare solo più di 50 yuan, che in realtà non possono eguagliare gli sforzi del personale medico."

in ogni caso, questo reparto di riabilitazione, che subisce pesanti perdite e ha molti problemi di ispezione senza preavviso, è diventato un reparto "problematico" oltre alle considerazioni interne dell'ospedale, anche i cambiamenti esterni hanno reso confuso il futuro del reparto di riabilitazione.

una questione non urgente ma critica è se, nel contesto della diagnosi e del trattamento gerarchico, lo sviluppo del reparto di riabilitazione presenterà in futuro una struttura a piramide rovesciata, una struttura a fuso o una struttura a piramide diritta tra ospedali terziari, ospedali secondari e ospedali popolari?

all’inizio di agosto di quest’anno, huang xinyu, direttore del dipartimento di gestione dei servizi medici dell’amministrazione nazionale dell’assicurazione medica, ha proposto in un incontro dal vivo dell’amministrazione nazionale dell’assicurazione medica che “una volta completati alcuni trattamenti della fase acuta, alcuni successivi trattamenti riabilitativi potrebbero devono essere trasferiti in ospedali secondari più idonei o in ospedali di base risolti."

di conseguenza, lo status dei reparti di riabilitazione negli ospedali terziari non diventerebbe ancora più marginale? a questo proposito, zhang xiao, professore di sanità pubblica alla southeast university, ritiene che il reparto di riabilitazione degli ospedali terziari sia indispensabile per i pazienti in fase acuta, il processo di riabilitazione ospedaliera solo dopo aver superato il cosiddetto periodo pericoloso oppure è possibile ricoverarli in ospedale per il miglior periodo di recupero. è un compito importante rivolgersi a istituti di riabilitazione professionale ed esplorare i metodi di pagamento e liquidazione dell'assicurazione medica per i casi di ricovero a lungo termine in diverse istituzioni mediche.

acclimatato

il “reparto lento” cammina sul ghiaccio sottile.

la logica più elementare è che una volta confezionato e pagato il drg, i reparti con un turnover più rapido saranno più in grado di adattarsi alla valutazione. tuttavia, i reparti di riabilitazione e i reparti psichiatrici, che rappresentano la stragrande maggioranza dei casi di ricovero a lungo termine, una volta si supera il "numero di giorni sicuri" coperto dagli standard di pagamento dell'assicurazione medica, cioè vivere in un "pozzo senza fondo" dove si perde denaro ogni giorno.

un tipico esempio è rappresentato da un centro di salute mentale nel nord-est della cina. dopo l'attuazione del dip, la popolazione locale tremava sul filo del rasoio e riusciva a malapena a sopravvivere. zhang wei (pseudonimo), una persona dell'ufficio di assicurazione medica dell'ospedale, ha detto: "molti pazienti possono 'cooperare con l'ospedale' e vengono dimessi quando le loro spese mediche raggiungono lo standard dip di assicurazione medica. aspettano un po' prima di venire". tornare in ospedale, altrimenti non vengono affatto."

i pazienti "si dimettono volontariamente" prima che i costi della loro assicurazione medica siano quasi eccessivi. anche se ciò non è affermato chiaramente, gli operatori del settore sono ben consapevoli delle sottigliezze.

recentemente, zhang wei è preoccupato anche per un'altra cosa. essendo l'unica istituzione locale di terzo livello, l'attuale calcolo medio del pagamento dip dell'assicurazione medica locale si basa sulla base di questo ospedale, quindi può sostanzialmente coprire i costi effettivi del trattamento di questo. ospedale. tuttavia, poiché la politica dip continua a cambiare e alcuni ospedali privati ​​per malattie mentali si uniscono alla concorrenza, il livello di trattamento adottato è relativamente basso e il costo medio per ora è basso, il che presto ridurrà il costo medio per ora standard. .

zhang wei è preoccupato per la possibilità di un calo degli standard di pagamento dell’assicurazione medica dip: “normalmente possiamo sopportare perdite comprese tra il 5% e il 10%, ma se continua così, potremmo dover far quadrare i conti”.

per il reparto di riabilitazione, mantenere l'equilibrio è un grande lusso e le perdite sono diventate "normali".

chen hong si rese conto veramente che stava arrivando il "periodo buio" del reparto di riabilitazione quando sentì due frasi dell'ufficio di assicurazione medica locale: la prima frase era che nessun reparto di riabilitazione di un ospedale terziario era in perdita. la seconda frase è che se il reparto di riabilitazione di qualsiasi ospedale realizza una piccola perdita o realizza un profitto, gli verrà anche chiesto: "non ha fornito servizi medici adeguati ai pazienti?"

secondo lei, ciò implica che le perdite del dipartimento di riabilitazione sono "naturali" e non vi è alcuna possibilità di recupero.

più i pazienti ricoverati saranno gravemente malati, più perderanno. la riabilitazione neurologica e i casi di riabilitazione grave soffrono ancora più gravemente, mentre la riabilitazione ortopedica ha un ciclo relativamente breve ed è meno influenzata dai drg. "un caso di neuroriabilitazione o riabilitazione grave costa sostanzialmente circa 20.000 yuan. il nostro ospedale spendeva dai 40.000 ai 50.000 yuan al mese per curare un paziente in riabilitazione grave", chen hong agitava ripetutamente le mani e diceva: "ora a volte ho paura di pagare per questo. un paziente gravemente malato in convalescenza.

non solo gli standard di pagamento sono difficilmente equiparabili alla fornitura di servizi medici, ma la difficoltà nell'arruolare i drg è anche uno dei motivi per cui il dipartimento di riabilitazione subisce perdite.

teoricamente, se i pazienti in fase acuta presentano precoci disturbi funzionali, i terapisti della riabilitazione dovrebbero intervenire al letto del paziente per fornire un trattamento riabilitativo. tuttavia, secondo le norme del drg, se un paziente neurologico necessita di un trattamento riabilitativo, il caso può essere arruolato una sola volta e non può essere conteggiato due volte.

chen hong ha spiegato che se lo standard di pagamento per drg è di 10.000 yuan, il dipartimento di neurologia spende 8.000 yuan e noi facciamo 4.000 yuan per la riabilitazione, l'assicurazione medica paga comunque solo 10.000 yuan e l'intervento di riabilitazione precoce sembra imbarazzante ha detto: noi terapisti osiamo andare nei reparti di altri per farlo. se spendiamo troppo, ci incolperanno di aumentare le spese del paziente”.

un'altra situazione è quando i pazienti in riabilitazione vengono sottoposti a un intervento chirurgico a metà. la regola di arruolamento del drg che dà priorità al gruppo chirurgico non è favorevole al reparto di riabilitazione.

chen hong ha fatto un esempio: ad esempio, un paziente affetto da emiplegia è stato ricoverato nel reparto di riabilitazione e presentava una trombosi venosa profonda degli arti inferiori. il reparto clinico si è recato al reparto di riabilitazione per eseguire la rimozione della trombosi venosa profonda degli arti inferiori del paziente e inserire un filtro. non c'era bisogno di trasferirsi in un altro ospedale o reparto. alla fine, il caso verrà arruolato nel gruppo chirurgico piuttosto che nel gruppo correlato al reparto di riabilitazione.

la sua perplessità è: "evidentemente coesistono due malattie e coesistono due cure completamente diverse, ma verranno arruolate in un solo gruppo e si dovranno sostenere le spese drg di un solo gruppo".

anche zheng jing (pseudonimo), responsabile dell'assicurazione medica in un ospedale terziario del sichuan, ha detto senza mezzi termini: "in effetti, la cosa più importante è se il dipartimento di assicurazione medica considera di separare i pazienti acuti da quelli convalescenti e di consentire il ricovero in ospedale dei pazienti". per tempi diversi."

alla ricerca di espedienti

dato che la degenza ospedaliera del paziente è lunga, se il paziente può essere pagato a giorno invece di essere fatturato secondo il gruppo drg, questo risolverà perfettamente il problema?

osservando una serie di dati, i dati di calcolo della simulazione dell'assicurazione medica del 2020 nella città di quzhou, nella provincia di zhejiang mostrano che dopo l'implementazione del pagamento giornaliero a letto per i casi guariti, le perdite delle istituzioni mediche sono scese da 4.465 milioni di yuan con il pagamento drg a 2.884 milioni di yuan.

le perdite sono diminuite un po’, ma non di molto. dietro questo emergono anche due informazioni: in primo luogo, il pagamento dei giorni di letto è più accurato nel pagamento dei casi di ricovero a lungo termine rispetto al pagamento drg/dip, in secondo luogo, secondo l'attuale standard di pagamento dei giorni di letto, anche se il pagamento dei giorni di letto viene adottato, è impossibile salvare il reparto cronico dalla situazione delle perdite.

il punto chiave è: lo standard di pagamento del letto per giorno può coprire il costo medio giornaliero del trattamento effettivo?

all'inizio della definizione della politica di pagamento drg/dip, il documento di progettazione di livello superiore proponeva solo "il pagamento per letto al giorno per il ricovero a lungo termine" senza indicazioni specifiche, secondo le parole dei medici, "dell'ufficio nazionale di assicurazione medica spera che i governi locali formuleranno politiche in base alle proprie esigenze, ma quando le attuano, vari luoghi hanno paura di superare le linee guida, o non sanno come farlo”.

pertanto, i progressi variano da regione a regione e, nelle aree in cui viene implementato il pagamento letto per giorno, anche l’intensità e l’effetto effettivi dell’attuazione sono molto diversi.

ad esempio, nel jiangsu, il dipartimento psichiatrico di un ospedale secondario ha implementato con successo il pagamento giornaliero basato sul letto. un medico del dipartimento di psichiatria di questo ospedale ha detto che dopo che il drg è stato implementato per un periodo di tempo, il dipartimento di psichiatria ha cambiato la paga per giorno di letto e lo standard per giorno di letto era di 300 yuan per persona al giorno. ha detto francamente: ". questo cambiamento non ha alcun impatto su di noi, perché le nostre spese mediche sono quasi a questo livello e non costano nemmeno così tanto”.

rivolgendo la nostra attenzione al nord-est, è in corso una controversia sul fatto se il dipartimento di psichiatria dell'ospedale provinciale di heilongjiang sia pagato in base al giorno di degenza.

il personale addetto di un centro di salute mentale in una città dell’heilongjiang ha rivelato che l’ospedale ha avuto molte comunicazioni con l’ufficio di assicurazione medica sull’opportunità o meno di effettuare il pagamento letto per giorno. “l’ufficio municipale per l’assicurazione medica una volta ha stabilito che gli standard minimi di pernottamento per i pazienti ricoverati psichiatrici a lungo termine coperti dall’assicurazione medica dei residenti e dei dipendenti sono rispettivamente di 162 yuan al giorno e 270 yuan al giorno, a causa dell’ampio divario nei costi standard in tutta la provincia, il nostro ufficio municipale di assicurazione medica ha finalmente deciso di rinviare l’esecuzione”.

in che misura differiscono gli standard delle diverse città? la città con lo standard di pagamento giornaliero più basso nella provincia è di soli 65 yuan al giorno; nelle città con condizioni migliori della provincia, lo standard di pagamento giornaliero per l’assicurazione medica dei dipendenti può arrivare a più di quattro volte tanto;

ciò che preoccupa maggiormente la suddetta persona è che man mano che la polizza di assicurazione medica implementa gradualmente il coordinamento provinciale, il suo ospedale curerà sempre più pazienti provenienti da fuori città, che attualmente rappresentano oltre il 20% dell'assicurazione medica locale e gli uffici di assicurazione medica di altre città stanno modificando gli standard di pagamento. potrebbero sorgere contraddizioni e forse in un futuro non troppo lontano gli standard diminuiranno e i costi delle cure diminuiranno.

i reparti di riabilitazione sono più cauti riguardo al pagamento dei giorni di degenza.

chen hong ritiene che gli attuali standard relativi ai giorni di ricovero non possano compensare le spese mediche dei pazienti in convalescenza durante il periodo di recupero. “gli standard che forniamo qui sono molto bassi. ad esempio, la riabilitazione dei pazienti emiplegici post-ictus è di 400 yuan al giorno , comprese tutte le spese come esami, farmaci e cure, sono solo 12.000 yuan al mese”.

in confronto, lo standard di pagamento giornaliero per i dipartimenti di riabilitazione nelle città di primo livello può raggiungere dai 900 ai 1.200 yuan al giorno. a quzhou, zhejiang, lo standard dell'assicurazione medica dal primo al 40° giorno di ricovero per i pazienti in riabilitazione con danni al sistema nervoso centrale è di 450 yuan al giorno; a lishui, zhejiang, il costo medio giornaliero del letto per i pazienti in riabilitazione negli ospedali terziari è di 680,73 yuan; .

"gli ospedali di terzo livello generalmente non sono disposti a pagare per i giorni di letto a meno che lo standard di pagamento per i giorni di letto non sia sufficientemente elevato", ha sottolineato chen hong. se le condizioni del paziente si sono stabilizzate, possono essere trasferiti in un istituto di riabilitazione specializzato o un ospedale secondario di livello inferiore per la riabilitazione è più ragionevole pagare per giorno di letto.

le politiche e gli standard sono diversi e i dipartimenti di cure croniche in vari luoghi si trovano in situazioni diverse, alcuni stanno andando bene e altri stanno perdendo denaro giorno dopo giorno. teoricamente, i frg (gruppi legati alla funzione) sono più in linea con la realtà dei reparti di riabilitazione e psichiatrici, cioè l'assicurazione medica paga in base al recupero funzionale del paziente dopo il trattamento. tuttavia, come valutare oggettivamente l’effetto del trattamento è un altro sistema quadro completamente nuovo, estremamente difficile da progettare. non è realistico aspettarsi che risolva il problema attuale.

secondo zheng jing, “per la riabilitazione e la psichiatria, il pagamento per giorno di letto non è la soluzione definitiva, è solo una transizione”.

testo/lui jingwei

redattore/li lin