今日の病院では、効率的な医療への要求が院内業務をある程度支配しています。

保健部門や医療保険部門に関係なく、医薬情報担当者の効率性指標（平均入院日数、drg/dip に基づく支払額など）の評価が病院の発展に及ぼす影響が徐々に浮き彫りになってきています。評価基準では通常、効率性が重視されます。これは重要な指標であり、スピードだけでなく、drg は 1 人の患者が消費する医療保険料を明確に制限しています。患者の入院期間が長期化すると、1 人の患者の費用が支出を容易に超えてしまいます。

効率的な医療をテーマに、精神科やリハビリテーション科は病院の「遅い科」となっている。根本的な原因は、患者の入院期間が 20 日から 1 か月、最長で半年に及ぶことです。同科では、過剰な支出と損失が発生することがよくあります。

リハビリテーション部門の責任者は、リハビリテーション部門が経験した個人的な苦痛について次のように語った。 「もともと黒字だった部門が病院内部になった」 会議で報告されたマイナス事例としては、drgの和解損失、平均在院日数の長期化、国家試験指標の足引っ張りなどが挙げられた。

リハビリテーション医師は不安と混乱に陥った。「今では主に効率指標に基づいて評価が行われている。たとえリーダーが業績を減点しなくても、同僚の前で堂々としているわけにはいかないだろう。」

医療保険局のデータによると、リハビリ部門は年間数百万の損失を出していた。前述のリハビリテーション部長が地方医療保険局に状況を報告したところ、地方医療保険局長からの返答でさらに残酷な現実を知った。途方に暮れている。マイナスの指標の影響を排除するために、一部の三次病院ではリハビリテーション部門を自身の病院から分離し、保健センターや医学界傘下の地域保健サービスセンターに移管しているところもある。

精神科も入院患者が多く、入院期間が長ければ長いほど損失が大きくなるという不安を抱えている。

実際、「慢性期医療部門」の間では、長期入院症例は drg/dip 支払いに適しておらず、現在の最適解は就寝日ごとに支払うというコンセンサスが形成されてきました。

しかし、具体的に実行するとなると、地方の政策を実現するのは容易ではありません。具体的な指導がないため、地方医療保険局は過剰な実施を懸念しており、一律にdrg/dipに基づいて支払いが行われるケースが多い。また、ベッドデー料金の基準はどのように設定するのでしょうか。それはまた、その後の論争のもう一つの焦点となった。

ジレンマの中で、「スローケア部門」の医師たちが切実に知りたいのは、効率的な医療を前提として、当部門と患者にはまだ時間をかける余地があるのか​​ということだ。

リハビリテーション部門は「疎外される」危険にさらされていますか?

リハビリテーション部門の責任者であるチェン・ホンさん（仮名）は、病院の指導者たちとの恐ろしい会話を経験しました。

drgとの和解後、同部門は2年連続で数百万元の損失を被っているが、最近病院のリーダーが彼女に「リハビリ部門を移転すべきか？」と尋ねたのは、同じ市内の三次病院が行ったことだ。 、リハビリテーション部門を分離し、当院を退職後、部門全体がメディカルコミュニティの地域保健サービスセンターに移りました。 aクラス病院は医療保険の費用と損失を削減するだけでなく、平均在院日数などの国家試験指標への影響も回避します。

そのとき初めて、チェン・ホンさんは病院のリハビリテーション部門の地位が危機に瀕していることに気づきました。彼女はリハビリテーション部門の最初の設立ディレクターとして、リハビリテーション部門の「主役から衰退するまで」を目撃しました。

パフォーマンスの低下は、drg 導入後の 2 ～ 3 年で、リハビリテーション部門の医療スタッフの給与が大幅に減少したことが最も直感的です。陳宏氏は躊躇なくこう言った。「リハビリテーション科は主に医療サービス収入に基づいています。当科の業績は以前は非常に良かったのですが、今では病院の最下位にあります。」

政策の観点から見ると、医療保険規約には、drg/dip の支払いを医療スタッフの業績に関連付けることはできないと明確に規定されていますが、病院が細部にまで注意を払うと、それが裏目に出ることがよくあります。

チェン・ホンさんは地元の医療保険局に苦情を申し立てたが、受け取った返答は、「drgは部門ではなく病院全体の診察料を支払ったので、全体的には大丈夫だろう」というものだった。

彼女は無力感を感じていましたが、損失が部門の問題ではないことはわかっていましたが、パフォーマンスの配分を行うと、結局のところ、部門は損失を出しており、高いパフォーマンスを発揮することは不可能でした。

drg は赤字であり、国家試験の指標も下がっている。リハビリテーション科には山のように重くのしかかっている。リハビリテーション科の唯一の利点は医療サービス収入の割合が高いことである。ただし、これは「諸刃の剣」でもあります。医療保険の審査が厳格化する中、主に診療収入に依存するリハビリテーション科は抜き打ち検査で大きなプレッシャーにさらされている。

例えば、片麻痺患者の運動療法を行う場合、リハビリテーション科では片麻痺総合訓練、運動療法、関節可動域（大関節）、関節可動域（小関節）などを組み合わせて実施していましたが、総医療費は約10万円でした。 200元/二等。ただし、医療保険の審査では、片麻痺総合訓練を行った場合には運動療法の費用は請求できませんし、運動療法を行った場合には関節ほぐし訓練の費用は請求できません。

医療保険の抜き打ち検査が正常化されれば、現在の政策に従って一連の運動療法が請求されることになるが、陳宏氏は「現在のリハビリ事業の価格設定は安いほうだ」と考えている。運動療法の料金は 1 回のみで、45 分間行うことができます。「50 元以上しか請求できませんが、実際には医療スタッフの努力に匹敵しません。」

いずれにせよ、多額の損失を抱え、抜き打ちの検査問題も多いこのリハビリテーション科は、院内の事情に加え、外部の変化もリハビリテーション科の将来を混乱させる「やっかいな」科となっている。

緊急ではないが重要な問題は、階層的な診断と治療の文脈において、将来、リハビリテーション部門の発展により、三次病院、二次病院、病院の間で逆ピラミッド構造が現れるのか、紡錘型構造になるのか、あるいは直進ピラミッド構造が現れるのかということである。草の根の病院？

今年8月初旬、国家医療保険総局医療サービス管理部長の黄新宇氏は、国家医療保険総局のライブ会議で、「いくつかの急性期治療が完了した後、その後のリハビリテーション治療の一部を行うことができる」と提案した。より適切な二次病院または草の根病院に移送する必要があります。」

その結果、三次病院におけるリハビリテーション科の地位はさらに疎外されることになるのではないだろうか？この点に関して、東南大学の公衆衛生教授である張暁氏は、急性期の患者には、いわゆる危険な状態を乗り越えた後にのみ、院内でのリハビリテーションが必要であると考えている。専門のリハビリテーション機関を受診し、さまざまな医療機関での長期入院の場合の医療保険の支払いや精算方法を検討することは重要な課題です。

順応した

「遅い部門」は薄氷の上を歩いている。

最も基本的なロジックは、drg がパッケージ化され、支払いが行われた後は、離職率の高い部門が評価に適応しやすくなるというものです。ただし、長期入院症例の大部分を占めるリハビリテーション部門と精神科は、一度の評価に適応することができません。医療保険の支払い基準の「安全日数」を超えると、毎日お金がなくなる「底なし沼」に陥ることになります。

中国東北部の精神保健センターはその典型的な例である。dip の施行後、地元地域は綱渡りに震え、かろうじて生き残ることができた。同病院医療保険事務局の張偉さん（仮名）は、「多くの患者は『病院に協力』でき、医療費がdip医療保険基準に達すると退院する。しばらく待ってから病院に戻ってくる」と語った。病院に行くか、まったく来ません。」

医療保険の費用が超えそうになる前に患者が「自主退院」することは、明言されていなくても、業界関係者はその微妙さをよく知っている。

最近、張偉さんは別のことも心配しています。地元の唯一の3次医療機関として、現在の地元医療保険のdip支払いの平均計算はこの病院のベースに基づいているため、基本的にこの病院の実際の治療費をカバーできます。病院。しかし、dip 方針が変わり続け、一部の私立精神疾患病院が競争に参加する中、採用される治療レベルは比較的低く、1 回あたりの平均費用は低いため、すぐに 1 回あたりの平均費用は低下するでしょう。

張偉氏は、dip医療保険の支払い基準が低下する可能性を懸念しており、「通常は5～10％以内の損失を負担できるが、このままではやりくりしなければならないかもしれない」としている。

リハビリテーション部門にとって、バランスを維持することは非常に贅沢であり、損失は「常態」になっています。

チェン・ホンさんは、地元の医療保険局からの 2 つの文を聞いたとき、リハビリテーション部門の「暗黒時代」が近づいていることを実感しました。最初の文は、三次病院のリハビリテーション部門はどれも途方に暮れていないというものでした。 2番目の文は、病院のリハビリテーション部門が多少の赤字や利益が出れば、「患者に十分な医療サービスを提供できなかったのか？」ということも問われることになる、というものです。

彼女の理解によれば、これはリハビリテーション部門の損失は「自然」であり、回復の可能性はないということを意味している。

入院した患者の重症度が高ければ高いほど、失うものも大きくなる。神経学的リハビリテーションと重度のリハビリテーションの場合はさらに深刻な苦しみを伴いますが、整形外科的リハビリテーションはサイクルが比較的短く、drg の影響が少ないです。 「神経リハビリテーションや重度のリハビリテーションの費用は基本的に約2万元です。当院では以前は重度のリハビリテーション患者の治療に月に4万～5万元かかっていました」と陳紅さんは手を振り、「今ではお金を払うのが怖くなることもある」と語った。それは回復中の重篤な患者だ。」

支払基準が医療サービスの提供に見合わないだけでなく、drgの加入が難しいこともリハビリテーション部門が赤字を被る一因となっている。

理論的には、急性期の患者に早期の機能障害が必要な場合、リハビリテーション療法士がベッドサイドに介入してリハビリテーション治療を提供する必要があります。ただし、drg の規則では、神経内科患者がリハビリテーション治療を必要とする場合、その症例は 1 回のみ登録でき、2 回カウントすることはできません。

陳紅さんは、drgの支払い基準が1万元で、神経科が8千元、私たちがリハビリに4千元を費やした場合、医療保険はまだ1万元しか支払わず、早期にリハビリテーションを介入するのは恥ずかしいことだと説明し、ため息をついた。私たちセラピストは、それをするために他の人の病棟に行く勇気があるでしょうか? お金を使いすぎると、患者の出費が増えたと非難されるでしょう。」

もう 1 つの状況は、リハビリテーション患者が途中で手術を受ける場合です。手術グループを優先する drg 登録ルールは、リハビリテーション部門にとって有利ではありません。

chen hon 氏は、たとえば、下肢の深部静脈血栓症を患っている片麻痺の患者がリハビリテーション科に赴き、患者の下肢の深部静脈血栓症の除去を行いました。患者を別の病院や科に転送する必要はありませんでした。最終的には、リハビリテーション科関連グループではなく、外科グループに登録されることになります。

彼女の困惑は次のとおりです。「明らかに 2 つの病気が共存し、2 つのまったく異なる治療法が共存します。しかし、それらは 1 つのグループにのみ登録され、1 つのグループの drg 費用のみが発生します。」

四川省の三次病院の医療保険責任者、鄭静さん（仮名）も、「実際、最も重要なことは医療保険部門が急性期患者と回復期患者を分けて入院を認めるかどうかだ」と率直に語った。さまざまな時期に。」

方便を探しています

患者の入院期間が長いため、drg グループに基づいて請求されるのではなく、入院日ごとに患者の支払いが可能であれば、問題は完全に解決されますか?

一連のデータを見ると、浙江省衢州市の2020年の医療保険シミュレーション計算データによると、回復症例に対するベッドベースの日払いの導入後、医療機関の損失はdrg支払い下の446万5000元から288万4000元に減少した。百万元。

損失は​​少し減りましたが、それほどではありませんでした。この裏には、次の 2 つの情報も明らかにされています。第 1 に、長期入院の場合の支払いは、drg/dip 支払いよりも正確です。第 2 に、現行のベッドデイ支払い基準では、たとえベッドデイ支払いであってもです。を採用した場合、慢性部門を赤字の窮地から救うことは不可能である。

ポイントは、ベッドバイデイの支払い基準で、実際の治療にかかる1日の平均費用をカバーできるかどうかです。

drg/dipの支払い方針の設計当初、トップレベルの設計書では「長期入院に対する1日当たりのベッド別支払い」のみが提案されており、医師の言葉を借りると「国保局」。地方自治体が自らのニーズに応じて政策を策定することを期待していますが、実際に政策を実施する場合、さまざまな地方自治体がガイドラインを超えることを恐れたり、どのように政策を実行すればよいのかわかりません。」

したがって、進捗状況は地域によって異なり、ベッドバイデイペイが実施されている地域では、実施の実際の強度や効果も大きく異なります。

たとえば、江蘇省では、二次病院の精神科がベッドベースの日払いの導入に成功しました。この病院の精神科の医師は、drgが一定期間実施された後、精神科では1日当たりのベッド日当たりの支払い基準が1人当たり300元に変更された、と率直に語った。私たちの医療費はほぼこのレベルであり、それほど高額でもないため、変化は私たちには影響しません。」

東北に目を向けると、黒竜江省病院の精神科の給料が日当制であるかどうかをめぐって論争が続いている。

黒竜江省のある都市にある精神保健センターの関係者は、同病院がベッドごとに支払いを行うべきかどうかについて医療保険局と何度もやりとりを行ってきたことを明らかにした。 「市医療保険局はかつて、住民医療保険と従業員医療保険の対象となる精神科長期入院患者の最低ベッド基準をそれぞれ1日あたり162元と270元と決定したが、費用基準に大きな差があるため、州全体で、私たちの市医療保険局は最終的に執行を延期することを決定しました。」

都市によって基準はどの程度異なりますか?省内で精神科の日額支給基準が最も低い都市はわずか65元/日だが、省内でより条件の良い都市では従業員医療保険の日額支給基準がその4倍以上に達することもある。

前述の人物が最も懸念しているのは、医療保険制度が徐々に州との調整を実施するにつれて、彼の病院ではますます多くの市外の患者を治療するようになり、現在では地元の医療保険の 20% 以上を占めていることである。医療保険局や他県・市の保険局も支給基準を変更しており、矛盾が生じる可能性があり、もしかしたらそう遠くない将来、基準が引き下げられ、治療費が安くなるかもしれない。

リハビリテーション部門は、ベッドデイの支払いについてはより慎重になっている。

チェン・ホン氏は、現在の入院日数基準では回復期のリハビリ患者の医療費を補うことはできないと考えている。「例えば、脳卒中後の片麻痺患者のリハビリテーションは非常に低い。検査、薬、治療などのすべての費用を含めて、月にわずか12,000元です。」

これに対し、一線都市のリハビリテーション科の日額基準は900～1,200元/日にも達する。浙江省衢州市では、中枢神経系損傷のリハビリテーション患者の入院1日目から40日目までの医療保険基準は1日当たり450元、浙江省麗水市では、三次病院のリハビリテーション患者の1日当たりの平均ベッド代は680.73元である。 。

「3級病院は一般に、ベッド日支払基準が十分に高く設定されていない限り、ベッド日ベースでの支払いには消極的だ」とチェン・ホン氏は指摘した。またはリハビリテーションのための下位レベルの二次病院では、ベッド日ごとの支払いがより​​合理的です。

方針も基準も異なり、各地の慢性期医療科の状況は様々で、うまくいっているところもあれば、日々赤字になっているところもある。理論的には、治療後の患者の機能回復に応じて医療保険が支払われるfrg（機能関連グループ）がリハビリテーション科や精神科の実態に最も即している。しかし、治療効果をどのように客観的に評価するかは、また新たな枠組みであり、設計が非常に難しく、これで現状の問題を解決できると期待するのは非現実的です。

zheng jing 氏の見解では、「リハビリテーションと精神科の場合、ベッド 1 日あたりの支払いは究極の解決策ではなく、単なる移行にすぎません。」

文/何静偉

編集者/リー・リン