nos hospitais de hoje, os requisitos para um tratamento médico eficiente dominam, até certo ponto, as operações dentro do hospital.

independentemente do departamento de saúde ou do departamento de seguros médicos, a avaliação dos indicadores de eficiência do representante médico (média de dias de internamento, pagamento de acordo com drg/dip, etc.) está gradualmente a evidenciar o seu impacto no desenvolvimento hospitalar - nos padrões de avaliação, a eficiência é normalmente um indicador importante, e não apenas a velocidade é necessária, o drg também limita claramente o prêmio do seguro médico consumido por um único paciente. uma vez que o tempo de hospitalização do paciente é prolongado, o custo de um único paciente pode facilmente exceder a despesa.

sob o tema do tratamento médico eficiente, os departamentos de psiquiatria e reabilitação tornaram-se "departamentos lentos" nos hospitais. a causa raiz é que os pacientes permanecem no hospital por um longo período, variando de 20 dias a 1 mês, e até meio ano. o departamento muitas vezes sofre gastos excessivos e perdas.

um diretor do departamento de reabilitação falou sobre a dor vivida pelo departamento de reabilitação. ele disse: “de cima a baixo no desempenho do hospital, testemunhamos o declínio do departamento de reabilitação nos dois anos após a implementação do drg”. o departamento que originalmente era lucrativo tornou-se um hospital interno. os casos negativos relatados na conferência incluem perdas de liquidação do drg, prolongamento da média de dias de internação e redução dos indicadores de exames nacionais.

o médico de reabilitação ficou ansioso e confuso. “agora a avaliação é baseada principalmente em indicadores de eficiência. mesmo que o líder não deduza o desempenho, ele não conseguirá manter a cabeça erguida diante dos colegas”.

segundo dados do gabinete de seguro médico, o departamento de reabilitação perdia vários milhões por ano. depois que o diretor do departamento de reabilitação acima mencionado relatou a situação ao departamento local de seguros médicos, ele aprendeu uma realidade ainda mais cruel com a resposta do diretor do departamento local de seguros médicos: nenhum dos departamentos de reabilitação dos hospitais terciários da cidade estava perdido. para eliminar o impacto dos indicadores negativos, alguns hospitais terciários até separaram os seus departamentos de reabilitação dos seus próprios hospitais e transferiram-nos para centros de saúde ou centros de serviços de saúde comunitários subordinados à comunidade médica.

o departamento de psiquiatria também está ansioso. a maioria dos pacientes do departamento são pacientes que estão internados há muito tempo. quanto mais pacientes internarem e quanto mais tempo permanecerem, maiores serão as perdas.

na verdade, o consenso entre os "departamentos de cuidados crónicos" já se formou há muito tempo: os casos de hospitalização de longa duração não são adequados para pagamento drg/dip, e o pagamento por dia de cama é a solução óptima actual.

mas quando se trata de implementação específica, não é fácil implementar políticas locais. na ausência de orientação específica, as agências locais de seguros médicos estão preocupadas com a implementação excessiva e há muitos casos em que o pagamento é baseado em drg/dip de forma generalizada. além disso, como definir o padrão para cobrança por diária? também se tornou outro foco de controvérsia subsequente.

em meio ao dilema, os médicos do “departamento de atendimento lento” querem saber com urgência: sob a premissa de um tratamento médico eficiente, nosso departamento e nossos pacientes ainda têm espaço para aproveitar o tempo?

o departamento de reabilitação corre o risco de ser “marginalizado”?

chen hong (pseudônimo), diretor do departamento de reabilitação, teve uma conversa assustadora com líderes do hospital.

após a liquidação do drg, o departamento sofreu perdas de milhões de yuans por dois anos consecutivos. recentemente, o líder do hospital perguntou-lhe repentinamente: “devemos retirar o departamento de reabilitação? , desmembrando o departamento de reabilitação depois de sair do nosso hospital, todo o departamento mudou-se para o centro de serviço comunitário de saúde da comunidade médica. os hospitais de classe a não apenas reduzem os custos e perdas com seguros médicos, mas também evitam afetar os indicadores de exames nacionais, como o tempo médio de internação.

só então chen hong percebeu que a situação do departamento de reabilitação do hospital estava em perigo. como a primeira diretora fundadora do departamento, ela testemunhou o departamento de reabilitação “do protagonista ao declínio”.

o declínio no desempenho é mais intuitivo. nos dois ou três anos após a implementação do drg, o salário do pessoal médico no departamento de reabilitação caiu significativamente. chen hong disse sem hesitação: “o departamento de reabilitação baseia-se principalmente na receita dos serviços médicos. o desempenho do nosso departamento costumava ser muito bom, mas agora está na base do hospital”.

do ponto de vista político, a apólice de seguro médico estipula claramente que o pagamento drg/dip não pode ser vinculado ao desempenho do pessoal médico. no entanto, quando os hospitais prestam atenção aos detalhes, o tiro sai pela culatra.

chen hong queixou-se ao departamento local de seguros médicos, mas a resposta que recebeu foi: a drg pagou para ver todo o hospital, não os departamentos, e no geral tudo ficaria bem.

ela se sentia impotente também sabia que perder dinheiro não era problema do departamento, mas ao fazer distribuição de desempenho, afinal o departamento estava perdendo dinheiro e era impossível dar alto desempenho.

a drg está a perder dinheiro e a baixar os indicadores dos exames nacionais. os indicadores negativos são como montanhas que pesam nas costas do departamento de reabilitação. no entanto, esta também é uma “faca de dois gumes”. à medida que as inspecções dos seguros médicos se tornam mais rigorosas, os departamentos de reabilitação, que dependem principalmente dos serviços médicos para obter rendimentos, enfrentam uma enorme pressão por parte das inspecções não anunciadas.

por exemplo, para fornecer terapia de exercícios para um paciente com hemiplegia, o departamento de reabilitação costumava combinar treinamento abrangente de hemiplegia, terapia de exercícios, mobilização articular (articulações grandes), mobilização articular (articulações pequenas), etc., e o custo médico total era de cerca de 200 yuans/segunda tarifa. no entanto, durante o exame do seguro médico, se você tiver feito um treinamento abrangente para hemiplegia, não poderá ser cobrado pela terapia por exercícios e, se tiver feito terapia por exercícios, não poderá ser cobrado pelo treinamento de afrouxamento das articulações.

depois que a inspeção não anunciada do seguro médico for normalizada, um conjunto de terapia de exercícios será cobrado de acordo com a política atual. a taxa médica será de cerca de 100 yuans. chen hong acredita: “o preço atual dos projetos de reabilitação está baixo. carregue apenas uma terapia de exercícios e faça-a por 45 minutos." só podemos cobrar mais de 50 yuans, o que na verdade não pode corresponder aos esforços da equipe médica."

em qualquer caso, este departamento de reabilitação, que sofre pesadas perdas e tem muitos problemas de fiscalização não anunciados, tornou-se um departamento "problemático". além das considerações internas do hospital, as mudanças externas também tornaram confuso o futuro do departamento de reabilitação.

uma questão não urgente, mas crítica, é que no contexto do diagnóstico e tratamento hierárquico, se o desenvolvimento do departamento de reabilitação apresentará uma estrutura de pirâmide invertida, uma estrutura de fuso ou uma estrutura de pirâmide reta no futuro entre hospitais terciários, hospitais secundários e hospitais de base?

no início de agosto deste ano, huang xinyu, diretor do departamento de gestão de serviços médicos da administração nacional de seguro médico, propôs em uma reunião ao vivo da administração nacional de seguro médico que “após a conclusão de alguns tratamentos em estágio agudo, alguns tratamentos de reabilitação subsequentes podem têm que ser transferidos para hospitais secundários ou hospitais de base mais adequados.

como resultado, o estatuto dos departamentos de reabilitação nos hospitais terciários não se tornaria ainda mais marginal? nesse sentido, zhang xiao, professor de saúde pública da southeast university, acredita que o departamento de reabilitação dos hospitais terciários é indispensável. os pacientes na fase aguda só passam pelo processo de reabilitação hospitalar. período ou o melhor período de recuperação podem ser internados no hospital. é uma tarefa importante ir às instituições de reabilitação profissional e explorar os métodos de pagamento e liquidação do seguro médico para casos de hospitalização de longa duração em diferentes instituições médicas.

aclimatado

o "departamento lento" está caminhando sobre gelo fino.

a lógica mais básica é que depois de o drg ser empacotado e pago, os departamentos com rotatividade mais rápida serão mais capazes de se adaptar à avaliação. no entanto, os departamentos de reabilitação e os departamentos psiquiátricos, que respondem pela grande maioria dos casos de hospitalização de longa duração, outrora. o “número seguro de dias” coberto pelos padrões de pagamento do seguro médico é excedido, ou seja, viver em um “poço sem fundo” onde você perde dinheiro todos os dias.

um centro de saúde mental no nordeste da china é um exemplo típico. após a implementação do dip, a área local tremia na corda bamba e mal conseguia sobreviver. zhang wei (pseudônimo), uma pessoa do escritório de seguro médico do hospital, disse: "muitos pacientes podem 'cooperar com o hospital' e recebem alta quando suas despesas médicas atingem o padrão de seguro médico dip. eles esperam um pouco antes de vir de volta ao hospital, ou eles nem vêm."

os pacientes "descartam voluntariamente" antes que os custos do seguro médico estejam prestes a ultrapassar. mesmo que isso não seja declarado claramente, as pessoas do setor estão bem cientes das sutilezas.

recentemente, zhang wei também está preocupado com outra coisa. como a única instituição local de terceiro nível, o cálculo médio atual do pagamento dip do seguro médico local é baseado na base deste hospital, de modo que pode basicamente cobrir os custos reais do tratamento deste. hospital. no entanto, à medida que a política dip continua a mudar e alguns hospitais privados de doenças mentais aderem à concorrência, o nível de tratamento adoptado é relativamente baixo e o custo médio por tempo é baixo, o que em breve reduzirá o padrão de custo médio por tempo .

zhang wei está preocupado com a possibilidade de um declínio nos padrões de pagamento do seguro médico dip “normalmente podemos suportar perdas entre 5% e 10%, mas se isso continuar, poderemos ter que sobreviver”.

para o departamento de reabilitação, manter o equilíbrio é um grande luxo e as perdas tornaram-se “normais”.

chen hong realmente percebeu que o “período negro” do departamento de reabilitação estava chegando quando ouviu duas frases do departamento de seguro médico local: a primeira frase foi que nenhum departamento de reabilitação de um hospital terciário estava perdido. a segunda frase é que se o departamento de reabilitação de qualquer hospital tiver um pequeno prejuízo ou lucro, também será questionado: “não prestou serviços médicos adequados aos pacientes?”

no seu entendimento, a implicação é que as perdas do departamento de reabilitação são “naturais” e não há possibilidade de recuperação.

quanto mais gravemente doentes forem internados, mais perderão. os casos de reabilitação neurológica e de reabilitação grave sofreram perdas ainda mais graves, enquanto a reabilitação ortopédica tem um ciclo relativamente curto e é menos afetada pela drg. “um caso de neurorreabilitação ou reabilitação grave custa basicamente cerca de 20.000 yuans. nosso hospital costumava gastar de 40.000 a 50.000 yuans por mês para tratar um paciente de reabilitação grave”, chen hong acenou com as mãos repetidamente e disse: “agora, às vezes tenho medo de pagar por isso. um paciente em recuperação gravemente doente.

não só o padrão de pagamento é difícil de igualar a prestação de serviços médicos, mas a dificuldade de inscrição no drg é também uma das razões pelas quais o departamento de reabilitação sofre perdas.

teoricamente, quando os pacientes na fase aguda apresentam necessidades precoces de comprometimento funcional, os terapeutas de reabilitação deveriam intervir à beira do leito para fornecer tratamento de reabilitação. porém, pelas regras da drg, se um paciente neurológico necessitar de tratamento de reabilitação, o caso só pode ser inscrito uma vez e não pode ser contabilizado duas vezes.

chen hong explicou que se o padrão de pagamento para drg for 10.000 yuans, o departamento de neurologia gastar 8.000 yuans e nós gastarmos 4.000 yuans para reabilitação, o seguro médico ainda paga apenas 10.000 yuans e a intervenção de reabilitação precoce parece embaraçosa. disse: nós, terapeutas, ousamos ir às enfermarias de outras pessoas para fazer isso? se gastarmos demais, eles nos culparão por aumentar as despesas do paciente.

outra situação é quando os pacientes de reabilitação são submetidos à cirurgia no meio do caminho. a regra de inscrição do drg que prioriza o grupo cirúrgico não favorece o setor de reabilitação.

chen hong deu um exemplo. por exemplo, um paciente com hemiplegia foi internado no departamento de reabilitação e teve trombose venosa profunda dos membros inferiores. o departamento clínico foi ao departamento de reabilitação para realizar a remoção da trombose venosa profunda dos membros inferiores do paciente. e colocar um filtro. não houve necessidade de transferência para outro hospital ou departamento. em última análise, o caso será inscrito no grupo de cirurgia e não no grupo relacionado ao departamento de reabilitação.

sua perplexidade é: “obviamente, duas doenças coexistem e dois tratamentos completamente diferentes coexistem, mas eles serão inscritos apenas em um grupo e apenas serão incorridas as despesas de drg de um grupo”.

zheng jing (pseudônimo), responsável pelo seguro médico em um hospital terciário em sichuan, também disse sem rodeios: "na verdade, o mais importante é se o departamento de seguro médico considera separar pacientes agudos e convalescentes e permitir que os pacientes sejam hospitalizados para tempos diferentes."

procurando expedientes

como a internação do paciente é longa, se o paciente puder ser pago por leito em vez de ser cobrado pelo grupo drg, isso resolverá o problema perfeitamente?

olhando para um conjunto de dados, os dados de cálculo de simulação de seguro médico de 2020 na cidade de quzhou, província de zhejiang, mostram que após a implementação do pagamento diário baseado em leito para casos recuperados, as perdas das instituições médicas caíram de 4,465 milhões de yuans sob pagamento drg para 2,884 milhões de yuans.

as perdas caíram um pouco, mas não muito. duas informações também são reveladas por trás disso: primeiro, o pagamento por diária é mais preciso no pagamento de casos de hospitalização de longa duração do que o pagamento drg/dip, segundo, sob o padrão atual de pagamento por diária, mesmo que seja pagamento por diária; é adotado, é impossível resgatar o departamento crônico da situação de perda.

o ponto principal é: o padrão de pagamento por leito por dia pode cobrir o custo médio diário do tratamento real?

no início da elaboração da política de pagamentos drg/dip, o documento de concepção de alto nível propunha apenas “pagamento por leito por dia para internação de longa duração”, sem orientação específica, nas palavras dos médicos, “o national medical insurance bureau. espera que os governos locais formulem políticas de acordo com as suas próprias necessidades. mas, ao implementá-las, várias localidades têm medo de exceder as diretrizes ou não sabem como fazê-lo.

portanto, o progresso em vários locais é desigual e, nas áreas onde o pagamento por cama diária é implementado, a intensidade e o efeito reais da implementação também são muito diferentes.

por exemplo, em jiangsu, o departamento psiquiátrico de um hospital secundário implementou com sucesso o pagamento diário por leito. um médico do departamento de psiquiatria deste hospital disse que depois que o drg foi implementado por um período de tempo, o departamento de psiquiatria mudou para pagar por leito diário. o padrão de leito diário é de 300 yuans por pessoa, por dia. a mudança não tem impacto sobre nós, porque nossas despesas médicas estão quase nesse nível e nem custam tanto.”

voltando a nossa atenção para o nordeste, há uma controvérsia contínua sobre se o departamento de psiquiatria do hospital provincial de heilongjiang é pago por cama-a-dia.

pessoal relevante de um centro de saúde mental em uma cidade de heilongjiang revelou que o hospital manteve muitas comunicações com o departamento de seguro médico sobre se deveria pagar por cama por dia. “o departamento municipal de seguro médico determinou certa vez que os padrões mínimos de leitos diários para pacientes psiquiátricos de longa duração cobertos pelo seguro médico de residentes e funcionários são de 162 yuans/dia e 270 yuans/dia, respectivamente. em toda a província, nosso gabinete municipal de seguro médico foi finalmente decidido adiar a execução.”

até que ponto os padrões das diferentes cidades diferem? a cidade com o padrão de pagamento diário mais baixo para departamentos psiquiátricos na província é de apenas 65 yuans/dia; em cidades com melhores condições na província, o padrão de pagamento diário para seguro médico de funcionários pode chegar a mais de quatro vezes esse valor.

o que mais preocupa a pessoa acima mencionada é que, à medida que a apólice de seguro médico implementa gradualmente a coordenação provincial, seu hospital tratará cada vez mais pacientes de fora da cidade, atualmente representando mais de 20%. e as agências de seguros médicos de outras cidades estão a mudar os padrões de pagamento. podem surgir contradições e, talvez, num futuro não muito distante, os padrões cairão e os custos do tratamento cairão.

os departamentos de reabilitação são mais cautelosos quanto ao pagamento de diárias.

chen hong acredita que os padrões atuais de leito não podem compensar as despesas médicas dos pacientes de reabilitação durante o período de recuperação. “os padrões que oferecemos aqui são muito baixos. por exemplo, a reabilitação de pacientes hemiplégicos pós-avc é de 400 yuans/dia. , incluindo todas as despesas como exames, medicamentos e tratamento, são apenas 12.000 yuans por mês.

em comparação, o padrão de pagamento diário de leitos para departamentos de reabilitação em cidades de primeiro nível pode chegar a 900 a 1.200 yuans/dia. em quzhou, zhejiang, o padrão de seguro médico para o primeiro ao 40º dia de hospitalização para pacientes de reabilitação com danos no sistema nervoso central é de 450 yuans/dia; em lishui, zhejiang, o custo médio diário de leitos para pacientes de reabilitação em hospitais terciários é de 680,73 yuans; .

"os hospitais de terceiro nível geralmente não estão dispostos a pagar por leito, a menos que o padrão de pagamento por leito seja suficientemente alto", destacou chen hong. se a condição do paciente se estabilizar, ele poderá ser transferido para uma instituição de reabilitação especializada. ou um hospital secundário de nível inferior para reabilitação. pagar por leito/dia é mais razoável.

as políticas e os padrões são diferentes, e os departamentos de cuidados crônicos em vários lugares estão em situações diferentes, alguns estão indo bem e alguns estão perdendo dinheiro a cada dia. teoricamente falando, o frg (grupos funcionais) está mais alinhado com a realidade dos departamentos de reabilitação e psiquiátricos, ou seja, o seguro médico paga com base na recuperação funcional do paciente após o tratamento. no entanto, como avaliar objetivamente o efeito do tratamento é outro sistema de estrutura totalmente novo, que é extremamente difícil de projetar. não é realista esperar que ele resolva o problema atual.

na opinião de zheng jing, “para a reabilitação e a psiquiatria, o pagamento por dia de alojamento não é a solução definitiva, é apenas uma transição”.

texto/he jingwei

editor/li lin