in heutigen krankenhäusern dominieren die anforderungen an eine effiziente medizinische behandlung gewissermaßen den betrieb innerhalb des krankenhauses.

unabhängig vom gesundheitsamt oder der krankenversicherungsabteilung zeigt die bewertung der effizienz medizinischer repräsentativer indikatoren (durchschnittliche krankenhausaufenthaltstage, bezahlung nach drg/dip usw.) nach und nach ihre auswirkungen auf die krankenhausentwicklung – in den bewertungsstandards steht in der regel die effizienz ein wichtiger indikator, bei dem nicht nur schnelligkeit gefragt ist, sondern auch die von einem einzelnen patienten verbrauchte krankenversicherungsprämie deutlich begrenzt. bei längerer krankenhausaufenthaltszeit des patienten können die kosten für einen einzelnen patienten leicht die ausgaben übersteigen.

unter dem motto einer effizienten medizinischen behandlung sind psychiatrie- und rehabilitationsabteilungen zu „langsamen abteilungen“ in krankenhäusern geworden. die hauptursache liegt darin, dass patienten über einen langen zeitraum im krankenhaus bleiben, der zwischen 20 tagen und einem monat und bis zu einem halben jahr betragen kann. die abteilung leidet häufig unter fallüberschreitungen und verlusten.

ein direktor der rehabilitationsabteilung sprach über die schmerzen der rehabilitationsabteilung. er sagte: „in den zwei jahren nach der einführung der drg haben wir den niedergang der rehabilitationsabteilung erlebt.“ die ursprünglich profitable abteilung wurde zu einer krankenhausinternen abteilung. zu den auf der konferenz gemeldeten negativfällen zählen abrechnungsverluste der drg, eine verlängerung der durchschnittlichen krankenhausaufenthaltstage und eine verschlechterung der nationalen untersuchungsindikatoren.

der reha-arzt geriet in angst und verwirrung: „jetzt basiert die beurteilung hauptsächlich auf effizienzindikatoren. selbst wenn der leiter keine leistung abzieht, wird er sich vor den kollegen nicht behaupten können.“

nach angaben des krankenversicherungsamtes gingen der rehabilitationsabteilung jährlich mehrere millionen verloren. nachdem der oben genannte direktor der rehabilitationsabteilung die situation dem örtlichen krankenversicherungsbüro gemeldet hatte, erfuhr er durch die antwort des direktors des örtlichen krankenversicherungsbüros eine noch grausamere realität: keine der rehabilitationsabteilungen in den tertiären krankenhäusern der stadt war dies ratlos. um die auswirkungen negativer indikatoren zu eliminieren, haben einige hochschulkrankenhäuser sogar ihre rehabilitationsabteilungen von ihren eigenen krankenhäusern getrennt und sie in gesundheitszentren oder kommunale gesundheitsdienstleistungszentren der medizinischen gemeinschaft verlegt.

auch die psychiatrie ist beunruhigt. bei den meisten patienten handelt es sich um patienten, die schon lange im krankenhaus sind. je mehr patienten aufgenommen werden und je länger sie bleiben, desto größer werden die verluste.

tatsächlich besteht seit langem ein konsens unter den „abteilungen für chronische pflege“: fälle von langzeitaufenthalten im krankenhaus sind nicht für eine drg/dip-zahlung geeignet, und die zahlung nach bettentag ist derzeit die optimale lösung.

aber wenn es um die konkrete umsetzung geht, ist es für lokale richtlinien nicht einfach, sie umzusetzen. mangels spezifischer leitlinien befürchten die örtlichen krankenversicherungsträger eine übermäßige umsetzung und es gibt viele fälle, in denen die zahlung pauschal auf drg/dip basiert. wie legt man darüber hinaus den standard für die gebühren für übernachtungstage fest? es wurde auch zu einem weiteren schwerpunkt späterer kontroversen.

inmitten des dilemmas wollen die ärzte der „slow-care-abteilung“ dringend wissen: haben unsere abteilung und unsere patienten unter der prämisse einer effizienten medizinischen behandlung noch raum, sich zeit zu nehmen?

droht der rehabilitationsabteilung eine „marginalisierung“?

chen hong (pseudonym), direktor der rehabilitationsabteilung, erlebte ein beängstigendes gespräch mit krankenhausleitern.

nach der einigung mit drg erlitt die abteilung zwei jahre in folge verluste in höhe von millionen yuan. kürzlich fragte der krankenhausleiter sie plötzlich: „sollten wir die rehabilitationsabteilung ausziehen?“ ausgliederung der rehabilitationsabteilung nach dem ausscheiden aus unserem krankenhaus zog die gesamte abteilung in das kommunale gesundheitsdienstzentrum der medical community um. krankenhäuser der klasse a reduzieren nicht nur die kosten und verluste der krankenversicherung, sondern vermeiden auch auswirkungen auf nationale untersuchungsindikatoren wie die durchschnittliche aufenthaltsdauer.

erst dann erkannte chen hong, dass der status der rehabilitationsabteilung des krankenhauses gefährdet war. als erste gründungsdirektorin der abteilung erlebte sie die rehabilitationsabteilung „von der protagonistin bis zum niedergang“.

der leistungsrückgang ist am intuitivsten. in den zwei bis drei jahren nach der einführung von drg sanken die gehälter des medizinischen personals in der rehabilitationsabteilung erheblich. chen hong sagte ohne zu zögern: „die rehabilitationsabteilung basiert hauptsächlich auf einnahmen aus der medizinischen versorgung. früher war die leistung unserer abteilung sehr gut, aber jetzt liegt sie im unteren bereich des krankenhauses.“

aus politischer sicht sieht die krankenversicherung klar vor, dass die drg/dip-zahlung nicht an die leistung des medizinischen personals gekoppelt werden darf. wenn krankenhäuser jedoch auf details achten, geht das oft nach hinten los.

chen hong beschwerte sich bei der örtlichen krankenversicherung, aber die antwort, die sie erhielt, war: die drg zahlte für die besichtigung des gesamten krankenhauses, nicht der einzelnen abteilungen, und im großen und ganzen wäre alles in ordnung.

sie fühlte sich hilflos und wusste auch, dass es nicht das problem der abteilung war, geld zu verlieren, aber bei der leistungsverteilung verlor die abteilung schließlich geld und es war unmöglich, hohe leistungen zu erbringen.

die drg verliert geld und senkt die nationalen untersuchungsindikatoren. der einzige vorteil der rehabilitationsabteilung ist der hohe anteil der einnahmen aus der medizinischen versorgung. allerdings handelt es sich hierbei auch um ein „zweischneidiges schwert“. in einer zeit, in der die kontrollen der krankenversicherungen immer strenger werden, sind rehabilitationsabteilungen, die hauptsächlich auf einnahmen aus ärztlichen leistungen angewiesen sind, einem enormen druck durch unangekündigte kontrollen ausgesetzt.

um beispielsweise einem patienten mit hemiplegie eine bewegungstherapie anzubieten, kombinierte die rehabilitationsabteilung früher ein umfassendes hemiplegie-training, bewegungstherapie, gelenkmobilisierung (große gelenke), gelenkmobilisierung (kleine gelenke) usw., und die gesamten medizinischen kosten beliefen sich auf ca 200 yuan/zweitklassig. allerdings kann ihnen bei der krankenkassenuntersuchung bei einer umfassenden hemiplegie-schulung keine belastung für die bewegungstherapie und bei einer absolvierten bewegungstherapie auch kein gelenklockerungstraining in rechnung gestellt werden.

sobald die unangekündigten kontrollen der krankenversicherung normalisiert sind, wird eine reihe von bewegungstherapien gemäß der aktuellen richtlinie berechnet. die medizinischen kosten werden etwa 100 yuan betragen. chen hong glaubt: „die preise für rehabilitationsprojekte sind derzeit niedrig. sie berechnen nur eine übung.“ therapie und machen sie es 45 minuten lang. „wir können nur mehr als 50 yuan verlangen, was eigentlich nicht mit den bemühungen des medizinischen personals mithalten kann.“

auf jeden fall ist diese rehabilitationsabteilung, die schwere verluste erleidet und viele unangekündigte inspektionsprobleme hat, zu einer „lästigen“ abteilung geworden. zusätzlich zu den internen überlegungen des krankenhauses haben auch externe veränderungen die zukunft der rehabilitationsabteilung verwirrend gemacht.

eine nicht dringende, aber kritische frage ist, ob im rahmen der hierarchischen diagnose und behandlung die entwicklung der rehabilitationsabteilung in zukunft eine umgekehrte pyramidenstruktur, eine spindelstruktur oder eine gerade pyramidenstruktur zwischen tertiärkrankenhäusern, sekundärkrankenhäusern usw. aufweisen wird basiskrankenhäuser?

anfang august dieses jahres hat huang müssen in geeignetere sekundärkrankenhäuser oder basiskrankenhäuser verlegt werden.

würde dadurch der stellenwert der rehabilitationsabteilungen in tertiärkrankenhäusern nicht noch marginaler werden? in diesem zusammenhang ist zhang xiao, professor für öffentliche gesundheit an der southeast university, der ansicht, dass die rehabilitationsabteilung von tertiärkrankenhäusern für patienten in der akuten phase einen stationären rehabilitationsprozess erst nach ablauf der sogenannten gefährlichen phase durchführt oder die beste genesungszeit, können sie ins krankenhaus gebracht werden. es ist eine wichtige aufgabe, zu professionellen rehabilitationseinrichtungen zu gehen und die zahlungs- und abrechnungsmethoden der krankenversicherung für fälle von langzeit-krankenhausaufenthalten in verschiedenen medizinischen einrichtungen zu erkunden.

akklimatisiert

die „langsame abteilung“ bewegt sich auf dünnem eis.

die grundlegendste logik besteht darin, dass abteilungen mit schnellerer fluktuation nach der zusammenstellung und bezahlung der drg besser in der lage sein werden, sich an die beurteilung anzupassen. allerdings sind rehabilitationsabteilungen und psychiatrische abteilungen, die die überwiegende mehrheit der langzeit-krankenhauseinweisungen ausmachen, einmalig die durch die krankenversicherungszahlungsstandards abgedeckte „sichere anzahl von tagen“ wird überschritten, das heißt, sie leben in einem „fass ohne boden“, in dem sie jeden tag geld verlieren.

ein psychiatrisches zentrum im nordosten chinas ist ein typisches beispiel. nach der umsetzung des dip zitterte die örtliche region auf dem seil und konnte kaum überleben. zhang wei (pseudonym), eine person aus der krankenversicherungsabteilung des krankenhauses, sagte: „viele patienten können mit dem krankenhaus kooperieren und werden entlassen, wenn ihre medizinischen ausgaben den dip-krankenversicherungsstandard erreichen. sie warten eine weile, bevor sie kommen.“ zurück ins krankenhaus, oder sie kommen überhaupt nicht.“

patienten werden „freiwillig entlassen“, bevor ihre krankenversicherungskosten die grenze überschreiten. auch wenn dies nicht klar gesagt wird, sind sich die leute in der branche der feinheiten bewusst.

in letzter zeit macht sich zhang wei auch über eine andere sache sorgen. als einzige lokale einrichtung der dritten ebene basiert die aktuelle durchschnittliche berechnung der dip-zahlung der örtlichen krankenversicherung auf der basis dieses krankenhauses, sodass sie grundsätzlich die tatsächlichen behandlungskosten dafür decken kann krankenhaus. da sich die dip-richtlinie jedoch ständig ändert und einige private krankenhäuser für psychische erkrankungen dem wettbewerb beitreten, ist das angewandte behandlungsniveau relativ niedrig und die durchschnittlichen kosten pro zeit niedrig, was bald zu einem rückgang des durchschnittlichen kostenstandards pro zeit führen wird .

zhang wei ist besorgt über die möglichkeit eines rückgangs der dip-zahlungsstandards für die krankenversicherung: „normalerweise können wir verluste innerhalb von 5 bis 10 % verkraften, aber wenn das so weitergeht, müssen wir möglicherweise über die runden kommen.“

für die rehabilitationsabteilung ist die aufrechterhaltung des gleichgewichts ein großer luxus und verluste sind zur „normalität“ geworden.

chen hong wurde wirklich klar, dass die „dunkle periode“ der rehabilitationsabteilung kommen würde, als sie zwei sätze von der örtlichen krankenversicherung hörte: der erste satz lautete, dass keine rehabilitationsabteilung in einem tertiärkrankenhaus ratlos sei. der zweite satz lautet: wenn die rehabilitationsabteilung eines krankenhauses einen kleinen verlust oder einen gewinn erwirtschaftet, wird sie auch gefragt: „hat sie den patienten keine angemessene medizinische versorgung geboten?“

nach ihrem verständnis bedeutet dies, dass die verluste des rehabilitationsministeriums „natürlich“ sind und keine möglichkeit einer wiederherstellung besteht.

je schwerer krank die patienten aufgenommen werden, desto mehr werden sie verlieren. neurologische rehabilitation und schwere rehabilitationsfälle leiden noch stärker, während die orthopädische rehabilitation einen relativ kurzen zyklus aufweist und weniger von der drg betroffen ist. „eine neurorehabilitation oder eine schwere rehabilitation kostet im grunde etwa 20.000 yuan. früher gab unser krankenhaus monatlich 40.000 bis 50.000 yuan für die behandlung eines patienten mit schwerer rehabilitation aus“, winkte chen hong wiederholt mit den händen ab und sagte: „jetzt habe ich manchmal angst zu zahlen.“ dafür. ein schwerkranker, sich erholender patient.“

es ist nicht nur schwierig, den vergütungsstandard mit der erbringung medizinischer leistungen in einklang zu bringen, auch die schwierigkeit bei der einschreibung in die drg ist einer der gründe, warum die rehabilitationsabteilung verluste erleidet.

theoretisch sollten rehabilitationstherapeuten am krankenbett eingreifen, um eine rehabilitationsbehandlung durchzuführen, wenn patienten im akuten stadium frühzeitig eine funktionelle beeinträchtigung benötigen. wenn ein neurologischer patient jedoch eine rehabilitationsbehandlung benötigt, kann der fall nach den regeln des drg nur einmal erfasst und nicht doppelt gezählt werden.

chen hong erklärte, dass, wenn der zahlungsstandard für drg 10.000 yuan beträgt, die abteilung für neurologie 8.000 yuan ausgibt und wir 4.000 yuan für die rehabilitation zahlen, die krankenversicherung immer noch nur 10.000 yuan zahlt und eine frühzeitige rehabilitationsintervention peinlich erscheint. sie seufzte: „sie.“ „wagen wir therapeuten, dafür auf die stationen anderer leute zu gehen? wenn wir zu viel ausgeben, werden sie uns dafür verantwortlich machen, dass die kosten des patienten steigen.“

eine andere situation liegt vor, wenn sich rehabilitationspatienten auf halbem weg einer operation unterziehen. die drg-einschreibungsregel, die der chirurgischen gruppe vorrang einräumt, ist für die rehabilitationsabteilung nicht förderlich.

chen hong gab ein beispiel: ein patient mit hemiplegie wurde in die rehabilitationsabteilung eingeliefert und hatte eine tiefe venenthrombose der unteren extremitäten. die klinische abteilung ging zur rehabilitationsabteilung, um bei dem patienten eine tiefe venenthrombose durchzuführen und einen filter einsetzen. eine verlegung in ein anderes krankenhaus oder eine andere abteilung war nicht erforderlich. letztendlich wird der fall in die operationsgruppe und nicht in die gruppe der rehabilitationsabteilung aufgenommen.

sie wundert sich: „offensichtlich existieren zwei krankheiten nebeneinander und zwei völlig unterschiedliche behandlungen, aber sie werden nur in eine gruppe aufgenommen, und es fallen nur die drg-kosten einer gruppe an.“

auch zheng jing (pseudonym), der für die krankenversicherung eines tertiärkrankenhauses in sichuan zuständig ist, sagte unverblümt: „tatsächlich ist es am wichtigsten, ob die krankenversicherungsabteilung erwägt, akut- und rekonvaleszentenpatienten zu trennen und die krankenhauseinweisung der patienten zuzulassen.“ für verschiedene zeiten.

auf der suche nach hilfsmitteln

lässt sich das problem perfekt lösen, wenn der patient einen langen krankenhausaufenthalt hat und nach bettentag bezahlt werden kann, anstatt nach der drg-gruppe abgerechnet zu werden?

betrachtet man eine reihe von daten, so zeigen die berechnungsdaten der krankenversicherungssimulation 2020 in der stadt quzhou, provinz zhejiang, dass nach der einführung der bettbasierten täglichen zahlung für genesene fälle die verluste medizinischer einrichtungen von 4,465 millionen yuan im rahmen der drg-zahlung auf 2,884 gesunken sind millionen yuan.

die verluste gingen etwas zurück, aber nicht viel. dahinter verbergen sich auch zwei informationen: erstens ist die zahlung am krankenbett bei der bezahlung von langzeitkrankenhausaufenthalten genauer als die zahlung am drg/dip, zweitens unter dem aktuellen zahlungsstandard am krankenbett, selbst wenn die zahlung am krankenbett erfolgt angenommen wird, ist es unmöglich, die chronische abteilung aus der verlustsituation zu retten.

der entscheidende punkt ist: kann der zahlungsstandard für bett-für-tag die durchschnittlichen täglichen kosten der tatsächlichen behandlung decken?

zu beginn der gestaltung der drg/dip-zahlungspolitik wurde im entwurfsdokument der obersten ebene nur eine „zahlung pro bett pro tag für langzeitaufenthalte im krankenhaus“ vorgeschlagen, ohne konkrete leitlinien, so die ärzte, „das nationale krankenversicherungsbüro hofft, dass die lokalen regierungen ihre richtlinien entsprechend ihren eigenen bedürfnissen formulieren. doch bei der umsetzung haben verschiedene orte angst, die richtlinien zu überschreiten, oder sie wissen nicht, wie sie es umsetzen sollen.“

daher variieren die fortschritte in den einzelnen regionen, und in den bereichen, in denen eine tageweise bezahlung umgesetzt wird, sind auch die tatsächliche intensität und wirkung der umsetzung sehr unterschiedlich.

in jiangsu beispielsweise hat die psychiatrische abteilung eines sekundärkrankenhauses erfolgreich eine bettbasierte bezahlung pro tag eingeführt. eine ärztin der psychiatrieabteilung dieses krankenhauses sagte, dass die psychiatrieabteilung nach der einführung der drg für einen bestimmten zeitraum auf die bezahlung pro betttag umgestiegen sei und der standardbetttag 300 yuan pro person und tag betrug. sie sagte offen: „ diese änderung hat keine auswirkungen auf uns, da unsere medizinischen ausgaben fast auf diesem niveau liegen und nicht einmal so viel kosten.“

wenn wir unsere aufmerksamkeit auf den nordosten richten, gibt es anhaltende kontroversen darüber, ob die psychiatrische abteilung des provinzkrankenhauses heilongjiang nach dem bettentag bezahlt wird.

zuständiges personal eines psychiatrischen zentrums in einer stadt in heilongjiang gab bekannt, dass das krankenhaus viele gespräche mit der krankenversicherungsbehörde darüber geführt hat, ob die zahlung pro bett pro tag erfolgen sollte. „das städtische krankenversicherungsamt hat einmal festgelegt, dass die mindestbettstandards für stationäre langzeitpatienten in der psychiatrie 162 yuan/tag bzw. 270 yuan/tag betragen. dies liegt jedoch an der großen kostenlücke standards in der gesamten provinz, unser städtisches krankenversicherungsbüro hat schließlich beschlossen, die hinrichtung zu verschieben.“

inwieweit unterscheiden sich die standards verschiedener städte? die stadt mit dem niedrigsten täglichen zahlungsstandard für psychiatrische abteilungen in der provinz beträgt nur 65 yuan/tag. in städten mit besseren bedingungen in der provinz kann der tägliche zahlungsstandard für die krankenversicherung der mitarbeiter mehr als das vierfache betragen.

was die oben genannte person am meisten beunruhigt, ist, dass ihr krankenhaus mit der schrittweisen umsetzung der koordinierung auf provinzebene immer mehr patienten außerhalb der stadt behandeln wird, was derzeit mehr als 20 % der örtlichen krankenversicherung ausmacht das gesundheitsamt und die krankenversicherungsämter anderer städte ändern die zahlungsnormen. es kann zu widersprüchen kommen, und vielleicht werden die standards in nicht allzu ferner zukunft sinken und die behandlungskosten sinken.

reha-abteilungen sind bei der bezahlung der betttage vorsichtiger.

chen hong ist davon überzeugt, dass die derzeitigen standards für die behandlung von patienten während der genesungszeit nicht gedeckt werden können. „die standards, die wir hier anbieten, sind sehr niedrig. die rehabilitationskosten für patienten mit schlaganfall-hemiplegie betragen beispielsweise 400 yuan pro tag.“ einschließlich aller ausgaben wie untersuchung, medikamente und behandlung sind es nur 12.000 yuan pro monat.“

im vergleich dazu kann der tägliche zahlungsstandard für rehabilitationsabteilungen in erstklassigen städten 900 bis 1.200 yuan/tag erreichen. in quzhou, zhejiang, beträgt der krankenversicherungsstandard für den ersten bis 40. tag des krankenhausaufenthalts für rehabilitationspatienten mit einer schädigung des zentralnervensystems 450 yuan/tag; in lishui, zhejiang, betragen die durchschnittlichen täglichen bettkosten für rehabilitationspatienten in tertiärkrankenhäusern 680,73 yuan .

„krankenhäuser der dritten ebene sind im allgemeinen nicht bereit, tageweise zu zahlen, es sei denn, der standard der tagelangen bezahlung ist hoch genug angesetzt“, betonte chen hong. wenn sich der zustand des patienten stabilisiert hat, kann er in eine spezialisierte rehabilitationseinrichtung verlegt werden oder ein weiterführendes krankenhaus auf niedrigerer ebene für die rehabilitation. die bezahlung pro bettentag ist angemessener.

die richtlinien und standards sind unterschiedlich, und die abteilungen für chronische pflege an verschiedenen orten befinden sich in unterschiedlichen situationen, einigen geht es gut, andere verlieren tag für tag geld. theoretisch entspricht frg (funktionsbezogene gruppen) am besten der realität in rehabilitations- und psychiatrischen abteilungen, das heißt, die krankenversicherung zahlt auf der grundlage der funktionellen genesung des patienten nach der behandlung. die objektive bewertung der behandlungswirkung ist jedoch ein weiteres völlig neues rahmensystem, das äußerst schwierig zu entwerfen ist. es ist unrealistisch, zu erwarten, dass es das aktuelle problem löst.

zheng jing meint: „für rehabilitation und psychiatrie ist die zahlung pro bettentag nicht die ultimative lösung, es ist nur ein übergang.“

text/he jingwei

herausgeber/li lin