di rumah sakit saat ini, persyaratan untuk perawatan medis yang efisien mendominasi operasional di rumah sakit sampai batas tertentu.

terlepas dari departemen kesehatan atau departemen asuransi kesehatan, penilaian indikator efisiensi perwakilan medis (rata-rata hari rawat inap, pembayaran menurut drg/dip, dll.) secara bertahap menyoroti dampaknya terhadap pengembangan rumah sakit - dalam standar penilaian, efisiensi biasanya sebuah indikator penting, dan tidak hanya kecepatan yang diperlukan, drg juga dengan jelas membatasi premi asuransi kesehatan yang dikonsumsi oleh satu pasien. begitu waktu rawat inap pasien diperpanjang, biaya satu pasien dapat dengan mudah melebihi pengeluaran.

dengan tema perawatan medis yang efisien, departemen psikiatri dan rehabilitasi telah menjadi "departemen lambat" di rumah sakit. penyebab utamanya adalah pasien harus dirawat di rumah sakit dalam jangka waktu yang lama, mulai dari 20 hari hingga 1 bulan, dan selama setengah tahun. departemen tersebut sering mengalami kelebihan kasus dan kerugian.

seorang direktur departemen rehabilitasi berbicara tentang rasa sakit yang dialami departemen rehabilitasi. ia mengatakan: "dari atas hingga bawah kinerja rumah sakit, kami menyaksikan penurunan departemen rehabilitasi dalam dua tahun setelah penerapan drg." departemen yang semula diuntungkan menjadi internal rumah sakit. kasus-kasus negatif yang dilaporkan pada konferensi tersebut antara lain kerugian penyelesaian drg, perpanjangan rata-rata hari rawat inap, dan penurunan indikator ujian nasional.

dokter rehabilitasi mengalami kecemasan dan kebingungan. "sekarang penilaiannya terutama didasarkan pada indikator efisiensi. sekalipun pemimpin tidak mengurangi kinerja, dia tidak akan bisa mengangkat kepalanya tinggi-tinggi di depan rekan-rekannya."

menurut data dari kantor asuransi kesehatan, departemen rehabilitasi kehilangan beberapa juta setiap tahunnya. setelah direktur departemen rehabilitasi yang disebutkan di atas melaporkan situasi tersebut ke biro asuransi kesehatan setempat, dia mengetahui kenyataan yang lebih kejam dari jawaban direktur biro asuransi kesehatan setempat: tidak ada satu pun departemen rehabilitasi di rumah sakit tersier kota tersebut yang terkena dampak. bingung. untuk menghilangkan dampak indikator negatif, beberapa rumah sakit tersier bahkan memisahkan bagian rehabilitasi dari rumah sakitnya sendiri dan memindahkannya ke puskesmas atau pusat pelayanan kesehatan masyarakat di bawah komunitas medis.

bagian psikiatri juga merasa cemas. sebagian besar pasien di bagian tersebut adalah pasien yang sudah lama dirawat di rumah sakit.

faktanya, konsensus di antara "departemen perawatan kronis" telah lama terbentuk: kasus rawat inap jangka panjang tidak sesuai untuk pembayaran drg/dip, dan pembayaran berdasarkan hari tidur adalah solusi optimal saat ini.

namun jika menyangkut implementasi spesifik, tidak mudah bagi kebijakan lokal untuk diterapkan. karena tidak adanya panduan khusus, biro asuransi kesehatan setempat khawatir akan penerapan yang berlebihan dan terdapat banyak kasus di mana pembayaran didasarkan pada drg/dip secara menyeluruh. selain itu, bagaimana cara menetapkan standar biaya hari tidur? hal ini juga menjadi fokus kontroversi berikutnya.

di tengah dilema ini, para dokter di "bagian perawatan lambat" sangat ingin mengetahui: berdasarkan perawatan medis yang efisien, apakah departemen kami dan pasien kami masih memiliki ruang untuk meluangkan waktu mereka?

apakah departemen rehabilitasi berisiko “terpinggirkan”?

chen hong (nama samaran), direktur departemen rehabilitasi, mengalami percakapan menakutkan dengan pimpinan rumah sakit.

setelah penyelesaian drg, departemen tersebut menderita kerugian jutaan yuan selama dua tahun berturut-turut. baru-baru ini, pimpinan rumah sakit tiba-tiba bertanya kepadanya: "haruskah kita memindahkan departemen rehabilitasi?" memisahkan departemen rehabilitasi. setelah meninggalkan rumah sakit kami, seluruh departemen pindah ke pusat layanan kesehatan komunitas komunitas medis. rumah sakit kelas a tidak hanya mengurangi biaya dan kerugian asuransi kesehatan, namun juga menghindari pengaruh terhadap indikator ujian nasional seperti rata-rata lama rawat inap.

baru pada saat itulah chen hong menyadari bahwa status departemen rehabilitasi di rumah sakit dalam bahaya. sebagai direktur pendiri departemen yang paling awal, dia menyaksikan departemen rehabilitasi “dari protagonis hingga kemunduran.”

penurunan kinerja merupakan hal yang paling intuitif. dalam dua atau tiga tahun setelah penerapan drg, gaji staf medis di bagian rehabilitasi turun secara signifikan. chen hong berkata tanpa ragu-ragu: "departemen rehabilitasi terutama didasarkan pada pendapatan layanan medis. kinerja departemen kami dulu sangat baik, tetapi sekarang berada di posisi terbawah di rumah sakit."

dari sudut pandang kebijakan, kebijakan asuransi kesehatan dengan jelas menetapkan bahwa pembayaran drg/dip tidak dapat dikaitkan dengan kinerja staf medis. namun, jika rumah sakit memperhatikan secara detail, seringkali hal ini menjadi bumerang.

chen hong mengadu ke biro asuransi kesehatan setempat, tetapi jawaban yang dia terima adalah: drg membayar untuk memeriksa seluruh rumah sakit, bukan departemen, dan secara keseluruhan akan baik-baik saja.

ia merasa tidak berdaya. pimpinan juga tahu bahwa kehilangan uang bukanlah masalah departemen, tetapi ketika melakukan pembagian kinerja, lagipula departemen merugi dan tidak mungkin memberikan kinerja yang tinggi.

drg merugi dan menurunkan indikator ujian nasional. indikator negatif ibarat gunung yang membebani departemen rehabilitasi. satu-satunya keuntungan departemen rehabilitasi adalah tingginya proporsi pendapatan layanan medis. namun, ini juga merupakan "pedang bermata dua". di saat pemeriksaan asuransi kesehatan menjadi lebih ketat, departemen rehabilitasi, yang sebagian besar mengandalkan pendapatan layanan medis, menghadapi tekanan besar dari pemeriksaan mendadak.

misalnya, untuk memberikan terapi olahraga bagi pasien hemiplegia, bagian rehabilitasi biasanya menggabungkan pelatihan komprehensif hemiplegia, terapi olahraga, mobilisasi sendi (sendi besar), mobilisasi sendi (sendi kecil), dll., dan total biaya pengobatannya sekitar 200 yuan / kelas dua. namun pada saat pemeriksaan asuransi kesehatan, jika sudah melakukan latihan hemiplegia secara komprehensif, anda tidak dapat dikenakan biaya untuk terapi olahraga, dan jika sudah melakukan terapi olahraga, anda tidak dapat dikenakan biaya untuk latihan relaksasi sendi.

setelah inspeksi mendadak asuransi kesehatan dinormalisasi, serangkaian terapi olahraga akan dikenakan biaya sesuai dengan kebijakan saat ini. biaya medis akan menjadi sekitar 100 yuan. chen hong percaya: "harga proyek rehabilitasi saat ini rendah. mereka hanya mengenakan biaya satu latihan terapi dan lakukan selama 45 menit." kami hanya dapat mengenakan biaya lebih dari 50 yuan, yang sebenarnya tidak sebanding dengan upaya staf medis.”

bagaimanapun, departemen rehabilitasi ini, yang mengalami kerugian besar dan memiliki banyak masalah pemeriksaan yang tidak diumumkan sebelumnya, telah menjadi departemen yang "merepotkan". selain pertimbangan internal rumah sakit, perubahan eksternal juga membuat masa depan departemen rehabilitasi menjadi membingungkan.

pertanyaan yang tidak mendesak namun kritis adalah bahwa dalam konteks diagnosis dan pengobatan hierarkis, apakah pengembangan departemen rehabilitasi akan menghadirkan struktur piramida terbalik, struktur gelendong, atau struktur piramida lurus di masa depan antara rumah sakit tersier, rumah sakit sekunder, dan rumah sakit sekunder. rumah sakit akar rumput?

pada awal agustus tahun ini, huang xinyu, direktur departemen manajemen layanan medis dari administrasi asuransi medis nasional, mengusulkan pada pertemuan langsung administrasi asuransi medis nasional bahwa “setelah beberapa perawatan tahap akut selesai, beberapa perawatan rehabilitasi berikutnya mungkin harus dipindahkan ke rumah sakit sekunder yang lebih sesuai atau rumah sakit akar rumput.

akibatnya, bukankah status bagian rehabilitasi di rumah sakit tersier akan semakin terpinggirkan? dalam hal ini, zhang xiao, profesor kesehatan masyarakat di universitas tenggara, percaya bahwa departemen rehabilitasi rumah sakit tersier sangat diperlukan. pasien dalam fase akut harus menjalani proses rehabilitasi di rumah sakit atau masa pemulihan terbaik bagi mereka untuk dibawa ke rumah sakit. merupakan tugas penting untuk pergi ke lembaga rehabilitasi profesional dan mengeksplorasi metode pembayaran dan penyelesaian asuransi kesehatan untuk kasus rawat inap jangka panjang di berbagai institusi medis.

diaklimatisasi

"departemen lambat" berjalan di atas es tipis.

logika yang paling mendasar adalah bahwa setelah drg dikemas dan dibayar, departemen dengan pergantian yang lebih cepat akan lebih mampu beradaptasi dengan penilaian tersebut. namun, departemen rehabilitasi dan departemen psikiatri, yang merupakan bagian dari sebagian besar kasus rawat inap jangka panjang, hanya sekali "jumlah hari aman" yang dicakup oleh standar pembayaran asuransi kesehatan terlampaui, yaitu hidup dalam "jurang maut" di mana anda kehilangan uang setiap hari.

sebuah pusat kesehatan mental di tiongkok timur laut adalah salah satu contohnya. setelah penerapan dip, daerah setempat berada dalam kondisi yang sulit dan hampir tidak dapat bertahan hidup. zhang wei (nama samaran), seseorang dari kantor asuransi kesehatan rumah sakit, mengatakan, "banyak pasien dapat 'bekerja sama dengan rumah sakit' dan dipulangkan ketika biaya pengobatan mereka mencapai standar asuransi kesehatan dip. mereka menunggu beberapa saat sebelum datang kembali ke rumah sakit, atau mereka tidak datang sama sekali."

pasien "dipulangkan secara sukarela" sebelum biaya asuransi kesehatan mereka hampir habis. meskipun hal ini tidak disebutkan dengan jelas, orang-orang di industri ini sangat menyadari seluk-beluknya.

baru-baru ini, zhang wei juga mengkhawatirkan hal lain. sebagai satu-satunya institusi lokal tingkat ketiga, perhitungan rata-rata pembayaran dip asuransi kesehatan lokal saat ini didasarkan pada dasar rumah sakit ini, sehingga pada dasarnya dapat menutupi biaya perawatan sebenarnya dari rumah sakit ini. rsud. namun, seiring dengan perubahan kebijakan dip, dan beberapa rumah sakit jiwa swasta ikut bersaing, tingkat pengobatan yang diterapkan relatif rendah, dan biaya rata-rata per waktu juga rendah, yang akan segera menurunkan standar biaya rata-rata per waktu. .

zhang wei khawatir tentang kemungkinan penurunan standar pembayaran asuransi kesehatan dip. “kami biasanya dapat menanggung kerugian dalam kisaran 5% hingga 10%, namun jika ini terus berlanjut, kami mungkin harus memenuhi kebutuhan.”

bagi bagian rehabilitasi, menjaga keseimbangan adalah sebuah kemewahan yang besar, dan kerugian telah menjadi hal yang “normal”.

chen hong benar-benar menyadari bahwa "masa gelap" dari departemen rehabilitasi akan datang ketika dia mendengar dua kalimat dari biro asuransi kesehatan setempat: kalimat pertama adalah bahwa tidak ada departemen rehabilitasi di rumah sakit tersier yang mengalami kerugian. kalimat kedua, jika bagian rehabilitasi suatu rumah sakit mengalami kerugian kecil atau mendapat untung, maka akan dipertanyakan juga, "apakah tidak memberikan pelayanan medis yang memadai kepada pasien?"

dalam pemahamannya, implikasinya adalah kerugian yang dialami departemen rehabilitasi bersifat “wajar” dan tidak ada kemungkinan untuk sembuh.

semakin parah pasien yang dirawat, semakin besar kerugiannya. kasus rehabilitasi neurologis dan rehabilitasi berat bahkan lebih parah, sedangkan rehabilitasi ortopedi memiliki siklus yang relatif singkat dan tidak terlalu terpengaruh oleh drg. "kasus rehabilitasi saraf atau rehabilitasi parah pada dasarnya menghabiskan biaya sekitar 20.000 yuan. rumah sakit kami biasanya menghabiskan 40.000 hingga 50.000 yuan sebulan untuk merawat pasien rehabilitasi parah," chen hong melambaikan tangannya berulang kali dan berkata, "sekarang terkadang saya takut membayar untuk itu. seorang pasien yang sedang dalam masa pemulihan yang sakit parah.”

tidak hanya standar pembayaran yang sulit diimbangi dengan pemberian pelayanan medis, sulitnya mendaftarkan drg juga menjadi salah satu penyebab kerugian di bagian rehabilitasi.

secara teoritis, jika pasien dalam tahap akut memiliki persyaratan awal untuk mengalami gangguan fungsional, terapis rehabilitasi harus melakukan intervensi di samping tempat tidur untuk memberikan perawatan rehabilitasi. namun berdasarkan aturan drg, jika pasien neurologi memerlukan perawatan rehabilitasi, kasusnya hanya dapat didaftarkan satu kali dan tidak dapat dihitung dua kali.

chen hong menjelaskan bahwa jika standar pembayaran drg adalah 10.000 yuan, departemen neurologi menghabiskan 8.000 yuan, dan kami melakukan 4.000 yuan untuk rehabilitasi, asuransi kesehatan masih hanya membayar 10.000 yuan, dan intervensi rehabilitasi dini tampaknya memalukan berkata apakah kami, terapis, berani pergi ke bangsal orang lain untuk melakukannya? jika kami mengeluarkan uang terlalu banyak, mereka akan menyalahkan kami karena menambah biaya pasien.”

situasi lainnya adalah ketika pasien rehabilitasi menjalani operasi di tengah jalan. aturan pendaftaran drg yang memprioritaskan kelompok bedah tidak kondusif bagi departemen rehabilitasi.

chen hong mencontohkan, misalnya seorang pasien hemiplegia dirawat di rumah sakit di bagian rehabilitasi dan mengalami trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah dan memasang filter. tidak perlu dipindahkan ke rumah sakit atau departemen lain. pada akhirnya, kasus tersebut akan didaftarkan pada kelompok bedah, bukan pada kelompok yang terkait dengan departemen rehabilitasi.

kebingungannya adalah: "jelas dua penyakit hidup berdampingan, dan dua pengobatan yang sangat berbeda hidup berdampingan, tetapi mereka hanya akan didaftarkan dalam satu kelompok, dan hanya biaya drg satu kelompok yang akan dikeluarkan."

zheng jing (nama samaran), penanggung jawab asuransi kesehatan di sebuah rumah sakit tersier di sichuan, juga berkata terus terang, "faktanya, hal yang paling penting adalah apakah departemen asuransi kesehatan mempertimbangkan untuk memisahkan pasien akut dan pemulihan dan mengizinkan pasien dirawat di rumah sakit. untuk waktu yang berbeda."

mencari jalan keluar

karena masa rawat pasien di rumah sakit lama, jika pasien dapat dibayar berdasarkan hari tidur dan bukannya ditagih sesuai kelompok drg, apakah ini akan menyelesaikan masalah dengan sempurna?

dilihat dari sekumpulan data, data perhitungan simulasi asuransi kesehatan tahun 2020 di kota quzhou, provinsi zhejiang menunjukkan bahwa setelah penerapan pembayaran harian berbasis tempat tidur untuk kasus yang pulih, kerugian institusi medis turun dari 4,465 juta yuan berdasarkan pembayaran drg menjadi 2,884. juta yuan.

kerugiannya turun sedikit, tapi tidak banyak. dua informasi juga terungkap di balik hal ini: pertama, pembayaran hari tidur lebih akurat dalam membayar kasus rawat inap jangka panjang dibandingkan pembayaran drg/dip; kedua, di bawah standar pembayaran hari tidur saat ini, bahkan jika pembayaran hari tidur diadopsi, tidak mungkin menyelamatkan departemen kronis dari kesulitan kerugian.

kuncinya adalah, apakah standar pembayaran per hari dapat menutupi rata-rata biaya harian pengobatan sebenarnya?

pada awal perancangan kebijakan pembayaran drg/dip, dokumen perancangan tingkat atas hanya mengusulkan “pembayaran per tempat tidur per hari untuk rawat inap jangka panjang” tanpa panduan khusus, menurut dokter, “biro asuransi kesehatan nasional berharap pemerintah daerah akan merumuskan kebijakan sesuai dengan kebutuhan mereka sendiri. namun ketika menerapkannya, berbagai tempat takut untuk melampaui pedoman, atau mereka tidak tahu bagaimana melakukannya.”

oleh karena itu, kemajuan yang dicapai berbeda-beda antar wilayah, dan di wilayah yang menerapkan pembayaran per hari, intensitas dan dampak penerapannya juga sangat berbeda.

misalnya, di jiangsu, departemen psikiatri di sebuah rumah sakit sekunder berhasil menerapkan pembayaran berdasarkan tempat tidur per hari. seorang dokter dari departemen psikiatri rumah sakit ini mengatakan bahwa setelah drg diterapkan selama jangka waktu tertentu, departemen psikiatri mengubah pembayarannya menjadi per hari tidur, dan standar hari tidur adalah 300 yuan per orang per hari. perubahan ini tidak berdampak pada kami, karena biaya pengobatan kami hampir mencapai tingkat ini, dan bahkan tidak memerlukan biaya sebanyak itu.”

mengalihkan perhatian kita ke wilayah timur laut, terdapat kontroversi mengenai apakah departemen psikiatri di rumah sakit provinsi heilongjiang dibayar berdasarkan hari tidur.

personil terkait dari pusat kesehatan mental di sebuah kota di heilongjiang mengungkapkan bahwa rumah sakit telah banyak berkomunikasi dengan biro asuransi medis mengenai apakah pembayaran harus dilakukan per hari. “biro asuransi kesehatan kota pernah menetapkan bahwa standar hari tidur minimum untuk pasien rawat inap psikiatri jangka panjang yang ditanggung oleh asuransi kesehatan penduduk dan karyawan masing-masing adalah 162 yuan/hari dan 270 yuan/hari standar di seluruh provinsi, biro asuransi kesehatan kota kami akhirnya memutuskan untuk menunda eksekusi.”

sejauh mana perbedaan standar di berbagai kota? kota dengan standar pembayaran harian terendah untuk departemen psikiatri di provinsi ini hanya 65 yuan/hari; di kota-kota dengan kondisi yang lebih baik di provinsi tersebut, standar pembayaran harian untuk asuransi kesehatan karyawan dapat mencapai lebih dari empat kali lipatnya.

hal yang paling dikhawatirkan oleh orang yang disebutkan di atas adalah ketika kebijakan asuransi kesehatan secara bertahap menerapkan koordinasi provinsi, rumah sakitnya akan merawat lebih banyak pasien dari luar kota, yang saat ini mencakup lebih dari 20% asuransi kesehatan lokal biro asuransi kesehatan dan biro asuransi kesehatan di kota-kota lain sedang mengubah standar pembayaran. kontradiksi mungkin timbul, dan mungkin dalam waktu dekat, standar akan turun dan biaya pengobatan akan turun.

departemen rehabilitasi lebih berhati-hati dalam pembayaran hari tidur.

chen hong percaya bahwa standar hari tidur saat ini tidak dapat mengimbangi biaya pengobatan pasien yang pulih selama masa pemulihan. “standar yang kami berikan di sini sangat rendah. misalnya, rehabilitasi pasien hemiplegik pasca stroke adalah 400 yuan/hari , termasuk semua biaya seperti pemeriksaan, pengobatan, dan pengobatan, hanya 12.000 yuan sebulan.”

sebagai perbandingan, standar pembayaran harian untuk departemen rehabilitasi di kota-kota tingkat pertama dapat mencapai 900 hingga 1.200 yuan/hari. di quzhou, zhejiang, standar asuransi kesehatan untuk hari pertama hingga ke-40 rawat inap bagi pasien rehabilitasi dengan kerusakan sistem saraf pusat adalah 450 yuan/hari; di lishui, zhejiang, rata-rata biaya tempat tidur harian untuk pasien rehabilitasi di rumah sakit tersier adalah 680,73 yuan .

“rumah sakit tingkat ketiga umumnya tidak mau membayar berdasarkan hari tidur kecuali standar pembayaran hari tidur ditetapkan cukup tinggi,” kata chen hong. jika kondisi pasien sudah stabil, dia dapat dipindahkan ke lembaga rehabilitasi khusus atau rumah sakit menengah tingkat bawah untuk rehabilitasi. membayar per hari tidur lebih masuk akal.

kebijakan dan standarnya berbeda-beda, dan departemen perawatan kronis di berbagai tempat berada dalam situasi yang berbeda-beda, ada yang berjalan baik, dan ada yang merugi hari demi hari. secara teoritis, frg (fuction-related groups) paling sesuai dengan realitas departemen rehabilitasi dan psikiatri, yaitu asuransi kesehatan membayar berdasarkan pemulihan fungsional pasien setelah perawatan. namun, cara mengevaluasi dampak pengobatan secara obyektif adalah sistem kerangka baru lainnya, yang sangat sulit untuk dirancang. sangat tidak realistis untuk mengharapkannya menyelesaikan masalah saat ini.

dalam pandangan zheng jing, “untuk rehabilitasi dan psikiatri, pembayaran per hari tidur bukanlah solusi akhir, ini hanyalah transisi.”

sms/he jingwei

editor/li lin