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無錫虹橋病院でのctやmri記録の改ざん、過剰治療など医療保険詐欺事件が発覚し、医療機関による保険詐欺問題が世間の注目を集めるきっかけとなった。

同紙は、最近、多くの病院が管内の医療機関による医療保険資金の不正使用を報告し、検査や検査報告書の偽造、その他医療保険資金を騙し取る違法行為の疑いがあると報じている。過料請求、過剰検査、度重なる請求、談合、医療保険の枠を超えた支払いなどの違反行為を行っている医療機関もあります。

中には、入院の兆候のない被保険者を送迎や無料食事などの手段で誘い込み、保険金を騙し取る病院もあった。一部の患者のカラー超音波診断書に使用されている画像は完全に一致しており、一部の病院では医療文書を作成するためにテンプレートを使用している疑いがある。医療記録はテンプレートを使用して作成されているのではないかと疑われています。

26 色の超音波画像を 608 回再利用

「国家医療保険庁のビッグデータ分析によると、一部の地域では被保険者の入院率が他の地域に比べて著しく高く、一部の病院では入院率が非常に高く、極めて異常だ」

9月19日と9月20日の国家医療保険局のwechat公式アカウントによると、ビッグデータモデルの手がかりによると、国家医療保険局は四川省医療保険局および重慶市医療保険局と協力して、地元地域での特別抜き打ち検査を実施する。

重慶市合川区の康寧病院の南大都市報の写真が暴露された

国家医療保険局のwechat公式アカウントは、10件以上の法令違反を発表した。このうち、重慶市合川区の康寧病院は、入院料金を明記し、入院者1人当たり300元の紹介料を支払った。この病院は、患者を入院させて保険金をだまし取った疑いがある。同病院は定期的に職員に入院割り当てを発行しており、病院の社会福祉部門は近隣の町や町の住民に入院の奨励金を受け取っている。連絡を受けた入院者数に基づいて。同病院の社会福祉部門、看護部門、医療保険情報部門の職員は全員、他人に入院を紹介して報酬を受け取ったほか、虚偽の診断・治療サービスを通じて保険金をだまし取った疑いも持たれている。 。

この場合、同病院は精神科患者に対して年間を通じて多額の経頭蓋磁気刺激治療費を請求しており、その料金は2024年7月にはわずか数名しか入退院していなかったことが検査で判明した。充電中の患者は、治療を受けるために治療室に足を踏み入れることはありませんでした。同病院は脳波バイオフィードバック治療装置を使ってバイオフィードバック治療を行っているとしているが、2022年以降の治療実績は3件しかなく、請求件数は9万6000件にも上る。

四川省自貢市撫順西区病院の南部大都市毎日の写真を暴露

前出の記事は、四川省自貢市の撫順西区病院の一部の入院患者が、同病院を含む複数の医療機関に頻繁に入院していたことも明らかにした。たとえば、患者の張牧源さんは、2023年に187日間16回入院し、うち61日間はこの病院に、56日間は昭華鎮保健センターに、70日間は鳩王老人ホームに入院することが多かった。退院して数日後、また入院するために別の病院へ行きました。同病院は、兆華市の老人ホームで支援されている高齢者に、車の送迎や無料の飲食などの入院サービスを提供し、保険金をだまし取った疑いがある。古仏市、永年市、板橋市。このほか、架空の診断・治療サービス、保険詐欺、過剰な診断・治療、効果のない診断・治療の疑いもある。

例えば、王牧銘患者は病歴と身体検査に基づいて慢性気管支炎の急性増悪と診断されるべきだが、病院は臨床診断の根拠もなく、患者が実際に気管支炎を患っていることを確認した。患者は慢性閉塞性肺疾患として入院し、一連の画像検査と生化学検査を処方されました。 2022年から2023年にかけて慢性閉塞性肺疾患で入院する患者は内科入院患者の21％を占め、過剰な診断や治療が横行している。

前述の記事では、四川省大州市曲県にある青康病院では、2022年以降、過去2年間で125人の患者が10回以上入院し、そのほとんどが外来治療を受けずに入院していると述べた。 6,800人以上の入院患者がいたが、外来患者はわずか20人だった。過去２年間で、入院数が認可病床数を３０床上回った日は５２２日あり、うち入院数が７０床を超えた日は１７０日あり、１日当たりの入院数は最多で１０８人に達した。

青康病院は、何の兆候もないのに被保険者を入院させ、詐欺をした疑いが持たれている。病院の運転手、張華軍さんは近隣の村や町を訪れ、入院患者を募集した。病院は入院患者数に応じて成果報酬を毎月支給した。病院は入院患者の自己負担を免除し、例えば、体温が正常で、定期的な血液検査の結果が正常で、急性感染症の証拠がない患者が多数入院するよう誘導している。全員が慢性閉塞性肺炎の急性増悪やさまざまなタイプの肺炎を起こし、急性感染症で入院しています。

青康医院は医療書類を偽造し、診察・検査サービスを捏造して保険料をだまし取った疑いもある。検査試薬がない場合でも、対応する検査報告書が発行される場合は、実際にスタッフが手動で結果を入力し、印刷します。また、c 反応性タンパク質検出試薬を 1 箱のみ購入し、5 件の検査のみを実施したにもかかわらず、5,700 件以上の検査が集まった例もあります。第三に、資格のない職員が医療書類を偽造して保険金を騙し取った疑いがある。例えば、無資格者の羅暁氏はb超音波検査報告書を発行するために方徐医師の署名を偽造し、無資格者の江海氏は通常の便と尿の検査報告書を発行するために陳*勤医師の署名を偽造した。

上記の届出病院には、四川市自貢市の明陽病院、四川市自貢市の牛佛鎮中央保健センター、四川市大州市屈県の三番町保健センター、達州市屈県の万寿鎮保健センターも含まれる。市、四川市、達州市万源建安病院。四川省大州市曲県万寿鎮の保健センターが 26 枚のカラー超音波画像を 608 回再利用した結果、一部の患者のカラー超音波レポートで使用された画像とレポートの内容が完全に一致したと述べています。四川省自貢市牛佛鎮の保健センターでは、医師が勤務していないにもかかわらず、電気鍼治療、薬棒ツボマッサージ、伝統的な漢方薬の染色、中周波パルス電気療法などが行われていたことが記録されている。架空の診断・治療サービスの疑いがあった。

前述の事件では、多くの病院が入院を停止して保険金をだまし取った疑いが持たれている。このうち、四川省自貢市の明陽病院にはベッド数が70床、空きベッド数が130床あるが、過去2年間でベッド数を超えて入院した患者はわずか1,233人だった。ベッド。現場検査の結果、検査当日に入院登録をした患者のうち入院しているのは3分の1未満で、ほとんどの患者が入院時に退院届に署名していたことが判明した。

四川省自貢市牛佛鎮中央保健センターでの検査当日の現場病棟回診で、入院登録されている患者78人のうち、実際に入院しているのは3人だけで、ほとんどの患者は入院していないことが判明した。治療のために。

診断と治療計画はさまざまな患者間で非常に類似しています

国民医療保険局が医療保険基金の不正使用を医療機関に通知したほか、ここ数日、各地の医療保険局も関連事例を公表している。

9月20日、wechat公式アカウント「広東医療保険」は医療保険資金の不正使用事件を複数報告した。このうち深セン仁康医院では、診断・治療品の請求や交換を繰り返すなどの違法行為があり、医療保険基金18万4,086元が関与していた。 「医療保障資金使用監督管理条例」の関連規定に従い、地方医療保険部門は以下の措置を講じた。 1. 当事者に即時是正を命じる。 2. 医療保障基金の184,086元を返還する。医療保険資金の違法使用。 3. 罰金 184,086 元。 4. 病院担当者との面談。

さらに、梅州市膠陵県医療保険局は、特別検査の手がかりに基づいて、礁嶺民康病院が適応症のない一部の患者に対して「錐体外路副作用計量」と「耳介豆圧迫」プロジェクトを実施し、「耳介圧搾」プロジェクトを実施したことを発見した。 「経腸栄養懸濁液（tpf）、オメプラゾールナトリウム」の違法使用およびその他の違反により、医療保険基金287,917.3元が関与した。

9月21日、wechatの公的アカウント「賀田医療保険」は、ビッグデータ分析の結果、一部の医療機関の入院率が他の地域に比べて著しく高く、極めて異常であることが判明したと報告した。

この中にはホータン県玉田希望病院の無資格職員もおり、医療書類偽造と保険金詐欺の疑いがある。病院の無資格職員が、x線写真、超音波検査、心電図、動的心電図のレポートを発行するために画像医師の署名を偽造した疑いがある。病院の検査部門は検査資格を持たないが、検査業務と発行に従事している。検査報告書; テンプレートを使用して医療文書を作成した疑いがある。さまざまな患者の病歴、診断、治療計画、内容は非常に類似しており、医療記録はテンプレートを使用して作成された疑いがある。 3つ目は、関連する治療や架空の診断のための適応外の入院です。第四に、医療保険の枠を超えた過剰な請求、過剰な検査、支払いなどの不正行為が存在します。五つ目は、病院経営が混乱していることです。購入、販売、在庫管理、荷物検査が混乱し、医療安全基金に損失が発生します。現在、同病院は医療保険サービスを停止しており、医療保険部門は法令に基づいて対応し、不正資金を回収する予定だ。

前述の通知では、ホータン県ホータン市神農徳医中医院の2024年の入院データを分析した結果、医療費データが異常に増加していることが判明したことにも言及している。直ちに病院を立ち入り検査したところ、同病院には、診療報酬の癒着疑惑、適応外検査、過剰診療、診療報酬の腐敗、理学療法事業の理学療法登録台帳の未整備などの問題点があったことが判明した（特定資料）。検証中）、医療保険に問題があり、同基金は多額の損失を引き起こす恐れがあり、保険詐欺の疑いがある。当院の医療保険決済サービスは終了いたしました。

wechatの公式アカウント「新疆医療安全」は9月25日、医療安全資金の違法使用の典型的な事例12件を報告したと報告した。

このうちトルファン市人民病院は、医療保険の支払い範囲外の医療保険基金の精算を含む過剰な請求、過剰な診断・治療、度重なる請求、共謀罪などの問題を抱え、期限内に是正するよう命じられた。期限を過ぎ、違法な医療保険料827,895.71元と行政罰金1,159,053.99元を回収し、関係者と面談する。また、高昌区の余則英通台診療所など10以上の診療所や企業が、医療保険基金の清算金に医療保険の支払い範囲外のものも含めた過大な料金を請求したり、過剰な診断を行ったりするなどの問題を抱えている。そして治療。