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最近、病院での輸入医薬品の「処方困難」が世間の注目を集めている。今回は、多国籍製薬会社が製造するアジスロマイシン乾燥懸濁液に焦点を当てます。 6歳の子供の親は、杭州の病院で自分の子供に薬を処方しようとしたが、病院では国産の注射剤アジスロマイシンしか処方できなかったと投稿した。親は「輸入されたアジスロマイシンはどこへ行ったのですか？」と尋ねました。

実際、世論が同様の問題に注目するのはこれが初めてではない。より正確に言うと、国民はジェネリック医薬品ではなく先発医薬品に懸念を抱いている。 2021年初めには、血糖値をコントロールするために10年間使用されてきたオリジナルのメトホルミン薬が公立病院から姿を消し、100錠3元の国産メトホルミンに取って代わられたことを一部の糖尿病患者が発見した。メトホルミンの先発薬は1999年に中国で発売されて以来、一時は国内市場シェアの7割近くを占めていた。しかし、2020 年にこの状況は変わりました。

今年、メトホルミンは国家が組織した医薬品集中調達の第3陣に組み込まれ、最終的に落札した国産ジェネリック医薬品メトホルミン塩酸塩錠の最安値はわずか0.015元だった。 、先発医薬品の10倍以上の価格に相当し、集中購入が阻止された。 2023年11月の国家集中調達でも同様の状況があり、1袋あたり5.58元の先発薬が選ばれず、最安値の先発薬が0.98元となった。 9位と比べて1袋あたり約4.7倍。

2018年に開始された国家集中調達は9回に分けて実施され、一般疾患、慢性疾患用薬、救急薬など374種類の医薬品を対象とし、生物由来製品や医療消耗品にも徐々に拡大している。 「従量制」の共同購入方式により、集中購入により薬価を平均50％以上引き下げ、患者の負担を大幅に軽減し、医療保険資金を大幅に節約することができました。しかしその裏返しとして、価格面で後発医薬品に太刀打ちできず、集中調達の選定リストに含まれない先発医薬品が公立病院から徐々に撤退するケースが増えている。

このジレンマに直面して、医療保険部門は患者のニーズにどのように応えるべきでしょうか?ジェネリック医薬品と先発医薬品の効果の違いを合理的に見るにはどうすればよいでしょうか？最近、上記の問題に焦点を当てて、華中科技大学同済医科大学医薬品政策管理研究センター所長であり、国家医療保険局の総合審査専門家でもあるチェン・ハオ氏がチャイナニュースの単独インタビューに応じた。毎週。

9月2日、広州にある中山大学がん病院では患者とその家族が薬を受け取るために列をなした。ピクチャー/ビジュアルチャイナ

「先発医薬品の病院撤退は避けられない」

「チャイナ・ニュース・ウィークリー」：一部の患者は、病院がオリジナルの薬を処方するのは「難しい」と報告している。この現象をどう見るか。将来的には、ジェネリック医薬品が大規模に先発医薬品に取って代わることは確実でしょうか？

チェン・ハオ:同国は2018年に「4+7」の大量調達パイロットの実施を開始して以来、第1バッチと第2バッチがルール検討として9回実施され、第3バッチまでにシステムが徐々に改善されてきた。バッチでは、基本的には形になっています。次のいくつかのバッチは主にローカルの最適化です。私の観察によれば、2020年の第3回国家集中調達の頃から、先発医薬品が「市場から撤退」する兆しが見え始めた。当時、かなりの数の多国籍製薬会社が、価格の面でジェネリック医薬品会社と競争できないことを認識していました。国家集中購買の論理は「低価格主義」であり、数回の集中購買を経て、少数のオリジナル製薬会社のみが選ばれ、多くの企業が最終的に国家集中購買への参加を断念した。入札を断念した企業は、院外市場を選択し、社会薬局にオリジナル医薬品の一定の居住空間を求めるしかないが、これは主に経口薬が対象となる。アジスロマイシン乾燥懸濁液などの注射剤は、処方薬であるため薬局での入手が難しく、公立病院では大量に購入できないため、段階的に市場から撤退するしかありません。

一方、多国籍製薬企業もこの傾向を見て、中国市場に対する国際本社の判断と期待が変わり、ベーリンガーインゲルハイム社の塩酸アンブロキソールのように、戦略的な選択を主導する企業も出てきました。急性および慢性の呼吸器疾患の治療に使用される）は、2024 年の第 1 四半期から中国市場では入手できなくなります。 2019年にはすでに、アメリカの製薬会社イーライリリーが自社の抗生物質製品ラインを売却し、重要な抗生物質製品を中国の製薬会社に販売している。したがって、先発医薬品会社がジェネリック医薬品企業による価格課題に対処できない限り、将来的に中国ではジェネリック医薬品が先発医薬品を大規模に置き換える一般的な傾向となることは間違いありません。

「チャイナニュースウィークリー」：国家集中調達に従う「量に見合った価格」の原則では、いわゆる「量」は一般に公立病院の医薬品需要の60％〜70％、つまり残りの量です。医薬品の30％、理論的には、公立病院はまだ選択されていない製品を独自に購入することができますが、実際には、元の製薬会社が選択を失っている限り、基本的に院外市場に行くことしかできないのはなぜですか、公立病院に入院するのは難しいですか？

チェン・ハオ:医療保険の支払い方法改革の大きな流れの中で、公立病院が医療保険収入の主体となる。同じ一般名を持つ薬、つまり同じ成分の薬の場合、医療保険は基準となる落札価格のみを支払います。通常、先発医薬品の価格は基準となる価格よりもはるかに高いため、超過分は誰が負担するのでしょうか。患者が望まなければ誰も負担しません。このような背景から、病院は当然、集中調達の中から医療保険で購入できる厳選された医薬品を選択する傾向があります。また、公的病院が段階的に疾病群別支払方法改革（drg）を実施し始めると、損失を防ぎ、「パッケージ」支払基準を超えないようにするため、病院もより積極的に利用するようになるだろう。比較的安価なジェネリック医薬品。

また、病院経営の観点から見ても、ジェネリック医薬品と先発医薬品の両方を管理することは容易ではありません。どちらのオプションも利用できるため、医師はどちらの患者が安い方を使用し、どの患者が高価な方を使用する必要があるでしょうか。これには医薬品使用の公平性と倫理に関する一連の問題が含まれており、紛争につながりやすい。病院にとって、「フリーサイズ」が最も現実的なアプローチであることがわかります。結果から判断すると、多くの病院では、選択された薬剤の普及率が 95% 以上に達する可能性があり、オリジナルの薬剤は基本的に生き残る余地がありません。 30% マージンと呼ばれますが、実際にはこれを行うのは困難です。

したがって、現状から判断すると先発薬の撤退は避けられないでしょう。私は、将来的に我が国の商業医療保険制度に先発医薬品に対する独自の保険カテゴリーを設け、患者がある程度の先発医薬品の代金を支払うことができない限り、病院にある先発医薬品は早晩消滅すると考えています。しかし、中国では、基本医療保険の補償範囲が広すぎ、一般的に人々は商業保険に加入することに消極的であるため、解決策として商業保険を導入するのは困難です。

「チャイナ・ニュース・ウィークリー」：今年4月、河北省医療医薬品・機器集中調達センターは、価格が「上海レッドライン価格」よりも高かったため、未選択の多数の医薬品を地元の医薬品調達プラットフォームから削除するよう通知を出した。 。」実際、過去 2 年間、全国の多くの省が「上海レッドライン価格」、つまり国内の最低落札価格との直接的な連動を義務付けてきました。この現象とその考えられる影響についてどう思いますか?

チェン・ハオ:国家による集中購入の実施は、薬の価格と行動を管理するための措置として理解できます。数年間の統治を経て、全国的にほとんどの医薬品の価格は規制されていますが、一部の医薬品は依然として価格がつり上げられています。その結果、上海を代表とする一部の地域では、ジェネリック医薬品間の価格差が大きくなりすぎないよう、価格警告メカニズムを導入している。

上海におけるこの仕組みの導入にも、独自の背景があります。上海市は2018年から「緑線参照、黄線リマインダー、赤線インターセプト」というオンライン薬価交渉方式を採用し始めた。赤線価格は通常、15の省市の平均購入価格に基づいて設定される。上海での製剤の最高購入価格などのさまざまな要因を考慮して、医薬品の価格がレッドライン価格を超えると、システムは自動的にその医薬品の「市場への出品」をブロックします。インターネット"。しかし、上海がこの措置を講じたより根本的な目的は、多くのオリジナル医薬品が集中管理で選択されなかったにも関わらず、製薬会社が秩序的かつ一括的に自発的に価格を下げることを奨励することである。調達、医療保険 一定割合の払い戻しは可能です。

他の場所の状況は上海と同じではない可能性があることに注意してください。実際、取引条件、返済条件、管理運営コストなどは地域によって異なり、特に流通リンクでは、新疆や青海省などの遠隔地では同じ医薬品の流通コストが高くなる可能性がある。広東には大きな違いがあります。したがって、同じ価格へのリンクを必要とする多くの州の「フリーサイズ」アプローチには疑問の余地がある。

2015年6月1日以降、中国はほとんどの医薬品に対する政府価格設定を取り消し、政府による薬価への直接介入を減らすために市場主導の薬価形成メカニズムを確立した。同年に発表された改革文書「薬価改革の推進に関する意見書」の最も重要な条項は、薬価は市場の需要と供給によって決定されることを強調し、医療保険部門は、薬価の支払い基準を策定することで市場を誘導し、適正な薬価を形成することを強調した。医療保険の薬。市場によって決定される価格は、当然のことながら地域によって異なります。地方の医療保険部門は、政府が価格を管理する場合、価格そのものを規制することよりも、価格操作や価格独占などの違法な価格行為を規制することの方が重要であることを認識すべきである。一部の地域では現在の価格連動メカニズムが価格そのものに干渉しているため、注意が必要です。

実際のところ、私は連携の仕組み自体には反対ではない。連携することで情報の非対称性や社会取引のコストを効果的に削減できるからだが、問題は連携の目的は何なのかということだ。リンクの目的は、リンク価格を現地の価格として単純かつ大雑把に引用するのではなく、より多くの価格情報を取得し、現地の状況に基づいて合理的に利用することです。第一の点を実現するためには、地方自治体の価格ガバナンス能力に高い要求が課せられます。

洗練された経営能力が不足しているなどの理由から、価格連動を直接導入している地方が多いと思いますが、本来の趣旨は良いのですが、政策遂行上どの程度の価格差を維持するのが妥当なのか、その本当の理由は何なのか。価格差の背後にあるこれらの問題は一体何なのか、地域の医療保険部門はさらに慎重な検討を必要としています。

実際、現在の「赤、黄、緑」の早期警戒メカニズムとさまざまな種類の価格連動は、ジェネリック医薬品の価格を含む最終的な薬価の決定は市場に委ねられるべきであるにすぎない可能性があります。市場に介入する代わりに、当社は健全な市場環境を創出し、さまざまな規制措置を通じて市場を指導し、規制します。

「一貫性評価は60点の追試験に過ぎない」

「チャイナ・ニュース・ウィークリー」：将来、ジェネリック医薬品が先発医薬品に大規模に置き換わる場合、多くの人が最も懸念するのは、ジェネリック医薬品の効能が先発医薬品の効能と完全に同等であり得るのかということだ。

チェン・ハオ:現在、ジェネリック医薬品が先発医薬品を完全に置き換えることができるかどうかについてはさまざまな意見があり、多くの医師や患者は多くの疑問を抱いています。これらの疑問に応えて、国家医療保険局の委託を受けて、多くの臨床機関が集中調達によって選択されたジェネリック医薬品について複数の実際の研究を実施しました。その結果、ジェネリック医薬品間に臨床効果と安全性に統計的な差がないことが示されました。つまり、効果は同等です。この研究には、アジスロマイシン、セフジニル、メトホルミンなどの多くの古典的な薬物が含まれています。この結果には一定の参考値がありますが、ジェネリック医薬品の真の有効性を証明するにはさらなる証拠が必要です。

ジェネリック医薬品は国が定める「品質と有効性の一貫性評価」に合格しているという人も多いでしょうが、その一貫性評価は60点満点の再審査にすぎないことを知っておく必要があります。これまで我が国では、後発医薬品が上市される前に先発医薬品との整合性評価を義務付けておらず、その結果、多くの医薬品において先発医薬品と比較して有効性に若干の差異が生じる結果となりました。 「教訓を取り戻す」ため、既存の後発医薬品の見直しを一括して実施する。しかし、実際には「過大評価」は市場アクセスの最低合格ライン、つまり国が定める最低品質基準に相当するものに過ぎません。国家基準に加えて業界基準もあり、それを上回るのが優良企業の内部統制の品質基準です。先発医薬品会社は通常、90 ポイント、場合によっては 100 ポイントの最高の内部管理基準を導入していますが、「審査済み」ジェネリック医薬品会社は 60 ポイントに達していることしか証明できません。

「チャイナニュースウィークリー」：ジェネリック医薬品は一貫性評価に合格しているのに、なぜ先発医薬品と比べてまだ大きな差があるのか​​、詳しく説明してもらえますか？

チェン・ハオ:米国食品医薬品局（fda）は、ジェネリック医薬品が先発医薬品を置き換えることができるかどうかは、次の5つの「一貫性」の条件を満たす必要があると規定しています。 1 つ目は、国際適正製造基準 (gmp) に従って生産を組織することです。2 つ目は、元の医薬品と同じ有効医薬品成分を含む医薬品の同等性です。3 つ目は、同じ試験条件下での医薬品の成分が同じであることです。人体における吸収の程度は速度と一致します。4 番目は、適切な指示を提供することです。これらは、ジェネリック医薬品に関する国際的に認められた「一貫性原則」でもあります。

しかし、現在我が国で実施されている整合性評価は、臨床的同等性ではなく、生物学的同等性の第 3 段階までしか到達していません。実際、たとえ薬の成分が同じであっても、賦形剤や製造プロセスの違いは、体内での薬の溶解性、バイオアベイラビリティ、安定性、さらには最終的な有効性に影響を与えます。解熱剤のアセトアミノフェン錠を例に挙げると、国内のジェネリック医薬品は先発品と同じ成分ですが、使用されている賦形剤が全く異なります。先発品の製薬会社は、主に溶解性と吸収性に優れた微結晶セルロースを主賦形剤として使用しています。 。 より良い。薬の成分が体内でどのように作用するかに関するこうした小さな違いは臨床現場にも及び、特に一部の低用量薬の場合、その違いは非常に大きくなる可能性があります。

さらに、我が国のジェネリック医薬品生産の全体的な技術レベルは、一部の多国籍製薬会社の技術レベルよりもまだはるかに遅れています。最も典型的な例はセファロスポリン皮膚検査です。以前は、我が国の精製プロセスでは医薬品の不純物含有量を厳密に管理できなかったため、安全性リスクの可能性を防ぐために、病院は通常、セファロスポリン薬を使用する前に患者に皮膚検査を受けることを要求していましたが、これは輸入オリジナル医薬品には必要ありませんでした。実際、元の薬の特許が切れた後、同社は薬の分子成分のみを開示する義務があり、賦形剤と製造プロセスは開示する義務がありません。後者の 2 つは依然としてこれらの多国籍製薬会社の中核的な技術秘密です。

もう 1 つの懸念すべき問題は、一部のジェネリック医薬品会社は、整合性評価に合格するために、申請時に先発品で使用されている添加剤とそのプロセス全体にできる限り近づけようとし、添加剤やプロセスの変更を申請する可能性があることです。 。さらに、落札価格が十分に低く、利益率が非常に限られている場合、原材料コストの上昇などの外界の変化があれば、一部の投機的ジェネリック医薬品会社はリスクをとって生産を変更する可能性があります。ジェネリック医薬品の品質低下に影響を与える可能性のある損失を防ぐためのプロセス。

この現象の重要な理由は、我が国における医薬品の生産と流通が地域的な監督の対象となっており、必然的に地域の保護が必要となることです。プロセスを変更する管理権限は地元の医薬品規制部門にあり、多くの場合、製薬会社は地方の主要な納税者であるため、企業が添加剤やプロセスの変更を提案すると、地方自治体が「それを許可する」場合があります。 「独自研究への憧れ」を持ちながらも、国産ジェネリック医薬品には慎重な医師や患者が多いのはこのためだ。

医薬品の生産は一般の生産とは異なり、ミスゼロを追求します。したがって、製薬会社の実際のコストは、医薬品自体の物理的なコストではなく、科学的で標準化された持続可能な全プロセスの医薬品品質管理システムを構築するコストです。ジェネリック医薬品の価格が安い理由は、特許が切れているだけでなく、先発医薬品会社に比べて高額なコスト管理体制や品質管理体制を維持する必要がないことも挙げられます。現在、国家集中調達でも医薬品監督でも、医薬品の物理的な品質にはより多くの注意が払われており、システムの品質や管理の品質には注意が払われていません。この概念は早急に調整される必要があります。

「医薬品の供給管理をより徹底する必要がある」

「チャイナ・ニュース・ウィークリー」：国家集中調達の第10陣が間もなく始まる。国家医療保険局は、各種医薬品の集中調達により「品質を落とさずに価格を引き下げる」必要があると何度も強調しているが、実際には「量と価格」の政策成果は依然として価格そのものに重点が置かれているようだ。これについてはどのような提案がありますか?私の国の医薬品集中購入システムはどのレベルまでさらに最適化できますか?

チェン・ハオ:9回にわたる全国集中購入を経て、多くの政策目標は基本的に達成され、特に過去の異常に高い薬価は明らかに是正されたが、集中購入システムは一部の特定の関連においては非常に前向きな役割を果たした。 、まだ最適化の余地があります。

我が国における集中調達の本質は、二段階の入札評価であり、第一段階では最低基準の一貫性評価が実施され、最終候補者リストに掲載された後、第二段階が実施されます。つまり、政策の中心となるロジックは「最低価格で勝つ」ということです。これはまた、我が国の集中医薬品調達の入札、継承、更新のプロセスが底辺への競争であることを意味します。製薬業界では、製薬会社間で薬価を引き下げ続け、最終的には「最低コスト+少利」に限りなく近い価格で生産を維持することを指します。わずかな混乱があれば、医薬品の生産が低下し、品質が不十分になったり、不足に陥ったりする可能性があります。これはバリューチェーンの圧縮によって引き起こされる囚人のジレンマであり、市場は品質が不十分な「欠陥市場」に進化するリスクがあります。

したがって、鍵となるのは、入札を勝ち取った企業にどのように動機を与え、誰もがもはや医薬品の品質 60 点だけを追求するのではなく、80 点、さらには 90 点を目指して進むようにすることです。

私は、国家集中調達において、整合性評価を通過した企業が第２段階の入札評価に入る際に、特に次のような企業の入札においては、単に価格を比較するのではなく、総合的な入札評価手法を活用すべきであると提案します。初めて落札する場合には、医薬品の価格、品質、管理体制、企業自体の信用評価など、さまざまな要素を総合的に考慮する必要があります。より科学的かつ合理的な総合評価指標をどのように形成するかについては、各省庁が多方面の専門家と連携して策定することが求められており、これにより、下位争いは一定程度変化することが期待される。

医薬品規制制度も同時に改革しなければならない。現在の医薬品監督は主に事後監督であり、限定された現地検査のみとなっており、将来的には、選択された医薬品の動的品質監視を強化し、日常的な監督を強化することが急務となっている。特に強調すべき点は、一貫性評価は一度限りの評価ではなく、医薬品規制部門が集中調達と連携して継続的に落札者の評価を行うと同時に、使用評価も吸収する必要があるということである。研究者や臨床機関から。実際、ジェネリック医薬品がどれほど有効であるか、そしてそれが本当に先発医薬品に置き換わるかどうかは、現場の医師が最もよく知っており、多くの場合、現実世界からのより多くのフィードバックとデータを持っています。

また、一部の患者がオリジナルの医薬品を購入できないという状況にも注意を払う必要があります。基本的に患者が本当に気にしているのは、その医薬品が輸入されているかどうかではなく、その医薬品が良い臨床効果を持っているかどうかです。この問題を解決するために、国は、一方では、後発医薬品会社が医薬品の品質と管理能力を向上させるよう奨励し続けるために、対応する奨励政策を導入する必要があるが、他方では、先発医薬品会社の変革と管理能力の向上を強制する必要がある。中国市場を積極的に受け入れるよう奨励する。これらの多国籍製薬企業は、いわゆる学術プロモーションのために医薬情報担当者を大量に雇用するなど、管理コストのかかる過去のマーケティングモデルを放棄する必要があるが、このモデルは高利益の下ではまだ維持できるが、維持するのは困難である。国家集中調達の実施後も継続する。

最後に、既存の政策は柔軟でなければならない。患者が自費で先発医薬品を購入する意思があるのであれば、少なくとも一部の指定病院を先発医薬品の供給保証単位として指定する、あるいは臨時の病院を設立するなど、多様な選択肢を提供するルートを提供すべきである。この医薬品流通システムでは、本当に必要な患者は、特定の申請プロセスを経た後、集中調達以外で選択されていない医薬品を入手したり、「撤回」した医薬品を入手したりすることができます。つまり、医薬品供給の管理は、「万能の」アプローチではなく、「1 つの製品、1 つのポリシー」で洗練される必要があります。一般的に言えば、国家集中調達の最初の数バッチの主な目的は「水を絞り出す」ことであり、価格がほぼ絞り出された後は、現在の焦点は品質と供給の確保に移るはずである。

記者：霍思林啓新