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la supervisión de big data de los seguros médicos ha hecho imposible ocultar el problema común del uso ilegal de los fondos del seguro médico, como la inconsistencia entre los medicamentos de diagnóstico y el sexo del paciente.

el día 31, el weibo oficial de la administración nacional del seguro médico publicó "¿quién brinda diagnóstico y tratamiento ginecológico a los pacientes masculinos?" "el artículo expuso 30 instituciones médicas que ocuparon el primer lugar en proporcionar diagnóstico y tratamiento ginecológico para hombres y 30 médicos que ocuparon el primer lugar en prescribir diagnóstico y tratamiento ginecológico para hombres.

la administración nacional de seguro médico dijo que los departamentos de seguro médico locales siguieron el despliegue unificado y verificaron una por una las pistas del problema de big data emitidas por la oficina nacional de seguro médico, y encontraron violaciones relevantes en muchas instituciones médicas y hospitales. ampliar el alcance de la investigación. garantizar que los problemas de solución relacionados con anomalías de género en la región se aclaren y se toquen fondo.

la "histeroscopia", la "detección de cáncer de cuello uterino" y la "dilatación cervical" son elementos de diagnóstico y tratamiento ginecológicos, pero algunos pacientes varones también incurren en dichos gastos de seguro médico. a juzgar por la lista de exposición, las instituciones médicas públicas representan la mayoría, incluidos muchos hospitales centrales, hospitales populares, hospitales de salud maternoinfantil y centros de salud municipales. entre ellos, el hospital popular de leiyang en hengyang, provincia de hunan, cometió 1.674 violaciones de la ley. tipos anteriores en un año examinar.

según el sitio web oficial del hospital popular de leiyang, el hospital es un hospital general de tres niveles que integra tratamiento médico, primeros auxilios, atención médica, investigación científica y enseñanza. es el centro médico regional de la ciudad de hengyang y ha ganado títulos sucesivamente. de "hospital nacional de demostración confiable" y "hospital nacional de demostración confiable" títulos como "unidad civilizada de la provincia de hunan" y "unidad de práctica médica avanzada de la provincia de hunan".

la inconsistencia entre los elementos de diagnóstico, diagnóstico y tratamiento, y la medicación y el género es una violación común del seguro médico. se manifiesta específicamente en pacientes masculinos que realizan exámenes de tipo femenino, mujeres que utilizan elementos masculinos, pacientes que realizan exámenes de tipo masculino y mujeres. género (masculino) a los pacientes se les recetan medicamentos masculinos (ginecológicos), etc.

el artículo antes mencionado mencionaba que algunos casos de diagnóstico y tratamiento ginecológicos para pacientes masculinos formaban parte de un programa de intercambio de instituciones médicas para defraudar al seguro médico. convertir artículos autopagados que no son reembolsables por el seguro médico en artículos reembolsables ginecológicos. estas conductas han provocado que un gran número de pacientes masculinos incurran en gastos de diagnóstico y tratamiento ginecológicos. la razón por la que el hospital hace esto es para defraudar al seguro médico.

también hay casos en los que el personal médico permite que las pacientes utilicen su condición de asegurado masculino para buscar tratamiento médico. después de realizar exámenes ginecológicos a las mujeres, les permiten utilizar los certificados de seguro médico de sus familiares masculinos para liquidar los gastos.

los departamentos de seguros médicos locales también han expuesto repetidamente este tipo de fraude de seguros. en agosto del año pasado, la oficina provincial de seguro médico de jiangxi anunció múltiples casos de violaciones incompatibles con el género en el uso de elementos de diagnóstico y tratamiento. en mayo de este año, el departamento de seguro médico de la liga xing'an de mongolia interior informó que medicamentos ginecológicos como las "tabletas ginecológicas qianjin" y las "cápsulas blandas de fuyankang" aparecieron en el reembolso ambulatorio para los asegurados masculinos.

en agosto de este año, muchas instituciones médicas, como el hospital popular de la ciudad de zichang de la provincia de shaanxi, incluyeron en la liquidación de gastos de seguro médico hechos ilegales sobre hombres que usaban medicamentos para mujeres que no estaban dentro del alcance del pago del fondo de seguridad médica. fondo de seguridad. la oficina de seguridad médica de la ciudad de zichang siguió la ley. las sanciones administrativas incluyen realizar entrevistas, ordenar la devolución de fondos ilegales del seguro médico e imponer multas.

el uso de big data en la supervisión de seguros médicos ha acelerado la exposición de este tipo de violaciones. una vez que las tarifas de liquidación de los pacientes se cargan en el departamento regulador de seguros médicos, las infracciones hospitalarias se pueden descubrir fácilmente mediante un análisis de big data.

gao qiuming, profesor asociado de la escuela de negocios de la universidad de ciencias políticas y derecho de china, dijo a china business news que potenciar la supervisión de los seguros médicos a través de big data y otras tecnologías ayudará a resolver problemas como la supervisión amplia, la gran carga de trabajo y la insuficiencia de personal de supervisión.

recientemente, la oficina nacional de seguro médico expuso casos de fraude de seguros descubiertos durante inspecciones no anunciadas. las pistas sospechosas se descubrieron al utilizar modelos de big data para examinar los datos de uso de los fondos de seguro médico de las ciudades bajo inspección.

a partir de 2022, la administración nacional de seguro médico se basará en la plataforma nacional unificada de información sobre seguros médicos para establecer un área de monitoreo de datos antifraude e investigar y desarrollar grandes datos como "hospitalizaciones falsas", "reventa de medicamentos de seguros médicos", " cobro electrónico de vales de seguro médico" y modelo de "monitoreo y análisis de medicamentos clave", y en 2023, se seleccionarán varias ciudades de todo el país para llevar a cabo el trabajo del "piloto nacional de supervisión de aplicaciones de big data antifraude".

guo jinhui